Uvod
HPV-genitalne infekcije sve su više predmet istraživanja s obzirom na njihovu relativno visoku učestalost unutar skupine spolno prenosivih infekcija (STIs, engl. sexually transmitted infections), sklonost recidivima, dugotrajno liječenje i mogućnost povezanosti s pojavom zloćudnih bolesti. Osim toga, važno je napomenuti da se HPV-genitalne infekcije najčešće pojavljuju u mladoj, generativno sposobnoj populaciji, te je stoga njihovo uspješno praćenje i liječenje obveza svakog društva koje teži napretku.
DALJNJA LITERATURA:
Značenje HPV genitalnih infekcija
U etiološkom smislu treba napomenuti da je do danas utvrđeno oko 150 tipova HPV-a. Na temelju povezanosti prisustva pojedinog genotipa HPV-a na vratu maternice i pojave raka vrata maternice, standardno se određuje onkogeni rizik tipova HPV-a. Tako postoje: HPV-DNA-tipovi niskog rizika: (6, 11, 30, 42, 43, 44 itd. ) i HPV-DNA-tipovi visokog rizika: (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 56 itd.) Neki autori navode i HPV-DNA tipove "srednjeg rizika": (31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61).
Treba, svakako, pripomenuti da navedena podjela nije, naravno, konačna, s obzirom da se sustavno otkrivaju i klasificiraju novi tipovi HPV-a, međutim, potrebno je, ipak, određeno vrijeme da se potvrdi onkogeno značenje svakog pojedinog tipa HPV-a.
U epidemiološkom smislu HPV-genitalne infekcije su ubikvitarne i njihov je broj, čini se, u stalnom porastu. Prema rezultatima nekih opsežnih studija u Sjedinjenim Američkim Državama broj se posjeta liječničkim ordinacijama zbog HPV-genitalnih infekcija ušesterostručio u posljednja 3 desetljeća. Stoga je incidencija HPV-genitalnih infekcija (13/100.000 u 1960. godini u odnosu na 106/100.000 u 1990. i 200/100.000 u 2000. godini) sada tri puta veća u usporedbi s genitalnim herpesom, koji, uz HPV-genitalne infekcije, predstavlja jedan od najvećih problema u venerološkoj praksi.
U Hrvatskoj također HPV-genitalne infekcije pripadaju među najčešće STD-bolesti. Prema rezultatima nekih epidemioloških studija kod 60% seksualno aktivnih žena pronađen je HPV u obrisku vrata maternice. Znaci HPV-bolesti pronađeni su kod 40-60% muških partnera žena s virusološki dokazanom HPV-genitalnom infekcijom.
Incidencija HPV-genitalnih infekcija najviša je u dobi od 20. do 24. godine i bitno opada nakon 40. godine, međutim, sve se više pojavljuju (ili prepoznavaju?) slučajevi HPV-genitalne infekcije u dječje doba, kao i u menopauzi, odnosno andropauzi. Epidemiološki podaci o HPV-genitalnim infekcijama najviše su ispitivani u vezi s pojavom raka vrata maternice. Smatra se da se u svijetu godišnje dijagnosticira 500,000 novih slučajeva raka vrata maternice i da je taj karcinom drugi po redu učestalosti zloćudnih tumora u ženskoj populaciji.
Uzevši u obzir činjenicu da je inkubacija HPV-genitalnih infekcija relativno duga, i traje od 2 do 9 mjeseci (i dulje), zaražene osobe mogu predstavljati neprepoznati subklinički izvor zaraze i vjerojatno su razlogom relativno teškog načina otkrivanja izvora i praćenja putova širenja HPV-genitalne infekcije.
Što se tiče onkogenog aspekta HPV-a, zur Hausen je prvi dokazao uzročno posljedičnu vezu između HPV infekcije tipa 16 i 18 i karcinoma vrata maternice zbog čega mu je i dodijeljena Nobelova nagrada za fiziologiju i medicinu 2008. godine. Među ključne patogenetske korake u razvitku tumorske bolesti ubraja se nekontrolirana proliferacija stanica. Temeljni molekularni mehanizmi koji pokreću i održavaju nekontroliranu diobu tumorske stanice su aktivacija onkogena i inaktivacija tumor-supresorskih gena.
Onkogeni su geni oni čija je aktivnost povezana sa zloćudnom preobrazbom stanice, dok su tumor-supresorski oni geni čija aktivnost koči zloćudnu preobrazbu. Integracija virusa u genom domaćina smatra se bitnim mehanizmom u karcinogenezi.
Međutim, u posljednje se vrijeme sve veća pozornost pridaje, uz već relativno dobro istraženu povezanost HPV-a i cervikalne intraepitelijske neoplazije, intraepitelijskim neoplazijama vanjskog genitala u oba spola povezanim s HPV-om. Stoga se sve više govori o npr. penilnoj (PIN), analnoj (AIN), vaginalnoj (VAIN), vulvarnoj (VIN) i skrotalnoj (SIN) intraepitelijskoj neoplaziji. Studije koje istražuju povezanost HPV-a i karcinoma muškog genitalnog sustava (najčešće glans, prepucij ili skrotum) ukazuju na povezanost HPV-a 16 i 18 sa spinocelularnim karcinomom penisa u 44% slučajeva.
U nekim je slučajevima bio izoliran HPV 16 u sjemenoj tekućini i obrisku uretre kod bolesnika sa spinocelularnim karcinomom glansa. Značenje HPV-a kod karcinoma prostate nije do kraja razjašnjeno, iako postoje studije koje ukazuju na prisustvo HPV-a 16 i 18 u hipertrofiji i karcinomu prostate.
Što se kliničkog aspekta HPV-genitalnih infekcija tiče, najčešće se govori o sljedećim entitetima: condylomata acuminata (šiljasti kondilomi), condylomata plana (ravni kondilomi), gigantski kondilom Buschke-Lowenstein i papulosis Bowenoides i Mb. Bowen u genitalnoj regiji.
Ni u kom slučaju ne treba zanemariti niti spinocelularni karcinom penisa, karakterističan za stariju životnu dob, no u posljednje se vrijeme opisuju sve češći slučajevi pojave ove bolesti i kod mlađih muškaraca. Od svih su navedenih entiteta najčešći šiljasti kondilomi – condylomata acuminata. To su papulozne ili nodozne tvorbe, papilomatoznog, odnosno verukoidnog izgleda, najčešće lokalizirane na vanjskom genitalu – tipično na distalnom dijelu korpusa penisa ili na prepuciju kod muškaraca (slika 1), odnosno na vulvi kod žena ili pak na analnoj regiji kod oba spola.
U posljednje se vrijeme sve više navodi značenje intrauretralnih (meatalnih) kondiloma zbog mogućnosti prijenosa HPV-a u unutrašnje dijelove mokraćnog sustava (slika 2), zbog moguće povezanosti intrauretralnih kondiloma s pojavom karcinoma mokraćnog mjehura i prostate, kao i zbog rezistentnosti na uobičajenu terapiju. No, značenje šiljastih kondiloma ne treba "banalizirati" s obzirom da se u 10-20% slučajeva šiljastih kondiloma može detektirati HPV visokog rizika.
U novijoj se literaturi posebno opisuju ravni kondilomi – condylomata plana – koji su prije bili opisivani kao varijanta kliničke slike šiljastih kondiloma. Condylomata plana su papilomatozne tvorbe ravnog oblika, najčešće uzrokovane HPV-om 16, 18, 31 ili 33. Većina je autora ravne kondilome izdvojila u poseban entitet, ne samo zbog njihovog drugačijeg oblika od šiljastih kondiloma, već i zbog njihove teže kliničke uočljivosti i zbog njihovog znatno većeg onkogenog potencijala u usporedbi s "klasičnim" šiljastim kondilomima. Najveći broj HPVgenitalnih infekcija vrata maternice, kao i određeni broj "asimptomatskih" promjena kod muškaraca pripadaju baš ovom kliničkom obrascu. Gigantski kondilom Buschke-Lowenstein (BL) masivna je tumorska lezija anogenitalne regije.
No, osim kliničke impresivnosti, treba, ipak, navesti i rezultate najnovijih studija koji ukazuju na kliničke i histološke znakove malignosti (u smislu verukoznog karcinoma) i detekciju HPV-tipova visokog rizika kod ovog entiteta. Kod Bovenoidne se papuloze tvorbe sastavljene od multiplih papula, najčešće lokaliziranih na vanjskom spolovilu, histološki nalaze znaci stanične atipije koji podsjećaju na Morbus Bowen ili spinocelularni karcinom in situ. Iz Bovenoidne papuloze izoliran je najčešće HPV 16. Na temelju svega navedenog vidljivo je da se danas govori o širokom spektru kliničkih promjena izazvanih HPV-om.
DALJNJA LITERATURA:
Prevencija primjenom HPV-vakcine
Svakako treba napomenuti da su u svijetu, pa tako i u Hrvatskoj registrirane dvije vakcine protiv HPV-a: četverovalentno cjepivo protiv četiri najčešća HPV-a DNA tipa (HPV-DNA 6, 11, 16 i 18) i dvovalentno protiv dva najčešća tipa visokog rizika (HPV-DNA 16 i 18).
HPV-vakcina definitivno predstavlja značajan pomak u pristupu HPV-genitalnim infekcijama, pri čemu, jasno, ne smiju biti zanemareni ostali aspekti prevencije poput edukacije, odgovornog spolnog ponašanja i primjene kondoma. Navedene su vakcine (kao i većina drugih vakcina), prije svega, profilaktičke, te se (nadajmo se!) vrlo brzo očekuje uvođenje HPV-vakcine u rutinski program. Četverovalentno je cjepivo usmjereno na prevenciju cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN), intraepitelne neoplazije drugih dijelova vanjskog genitalnog sustava žena i muškaraca, kao npr. vulve (VIN), vagine (VAIN), penisa (PIN) ili anusa (AIN) i na prevenciju anogenitalnih bradavica oba spola. Prevencijom pojave navedenih invazivnih lezija spriječila bi se progresija bolesti prema karcinomu vrata maternice. Dvovalentno je cjepivo usmjereno na prevenciju cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN) i prevenciju karcinoma vrata maternice.
Stoga je cilj cijepljenja zaštititi djecu i adolescente oba spola prije prvog mogućeg kontakta s HPV-om. U tu je svrhu važno procijepiti mladu populaciju u dobi od već 9, odnosno 12 godina. Najnoviji rezultati multicentričnih studija učinkovitosti četverovalentne HPV-vakcine na velikom broju muških ispitanika nedvosmisleno ukazuju na visoku učinkovitost protiv sva četiri ispitivana HPV-a DNA tipa obuhvaćena ovim cjepivom.
Zaključak
Svakako treba uzeti u obzir činjenicu da, u užem smislu riječi, etiološka terapija HPV-a (još uvijek) ne postoji i da je liječenje najčešće višekratno, ponekad neugodno za bolesnika i zahtjevno za liječnika (recidivi se mogu i, unatoč liječenju, pojaviti u 30-70% slučajeva). Na temelju svega navedenog jasno je da su HPV-genitalne infekcije vrlo veliki zdravstveni problem i muškarcima, kako zbog epidemioloških tako i zbog onkoloških i psiholoških reperkusija i tu činjenicu treba uzeti u obzir pri razvoju suvremene strategije za prevenciju spolno prenosivih bolesti.
:: prof. dr. sc. Mihael Skerlev, dr. med.:: Klinika za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu :: Šalata 4, 10000 Zagreb :: E-mail: mskerlev@kbc-zagreb.hr ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Elgui de Oliveira D. DNA viruses in human cancer: an integrated overview on fundamental mechanisms of viral carcinogenesis. Cancer Lett 2007;247:182-96.
2. Hippelainen M, Syrjanen S et al. Prevalence and risk factors of genital human papillomavirus (HPV) infections in healthy males: a study of Finnish conscripts. Sex Transm Dis 1993;20:321-8.
3. Ferenczy A. Epidemiology and clinical pathophysiology of condylomata acuminata (Review). Am J Obstet Gynecol 1995;172:1331-9.
4. Barrasso R, Gross G. Male HPV-asociated lesions: epidemiology and diagnostic criteria. In: Gross G, Jablonska S, Pfister H, Stegner HE, eds. Genital papillomavirus infections. Berlin: Springer-Verlag, 1990:23-35.
5. Wieland U, Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human papilloma virus infection. A clinical Atlas. Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997:1-16.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save