Uvod
Neplodnost je u najnovije doba zdravstveni problem koji zahvaća otprilike 15% parova reprodukcijske dobi. Neplodnim smatramo onaj par koji ne ostvari željenu trudnoću uz redovite, nezaštićene spolne odnose u razdoblju od najmanje godinu dana. S obzirom da se smatra da će 80% parova ostvariti trudnoću tijekom prve godine zajedničkog života, dok će tijekom druge godine još 5% realizirati trudnoću, par koji nakon dvije godine zajedničkog i redovitog spolnog života nema potomstvo treba smatrati neplodnim i svakako započeti obradu i liječenje.
Sve češća pojava bračne neplodnosti znakovito je povezana sa socijalnim fenomenom odgađanja rađanja i svakodnevnim stresom vezanim uz život u velikim sredinama. Trećina žena koja trudnoću odgađa do polovine 30-ih godina i polovina žena nakon 40. godine života imat će problem neplodnosti. Obradu neplodnosti treba početi čim je zadovoljen gore naveden uvjet za postavljanje dijagnoze, tj. nakon godinu dana redovitih spolnih odnosa bez zaštite. Najčešće se žena na pregled javlja u ginekološku ambulantu, no važno je na početku shvatiti da se pokušava pomoći neplodnom paru, te je stoga potrebno preporučiti i obradu bračnog partnera.
Detaljna anamneza može već u početku otkriti moguće uzroke problema te usmjeriti dalje dijagnostičke postupke. Anamneza neurednog ciklusa govori u prilog disfunkcije ovulacije, anamneza prethodno preboljenih upalnih bolesti male zdjelice i/ili izvanmaternične trudnoće govori u prilog tubarnog uzroka neplodnosti, dok anamneza spontanog pobačaja mora izazvati sumnju na moguću uterinu patologiju. U bolesnica s anamnezom bez osobitosti potrebno je obratiti pozornost na spermiogram i moguće imunološke faktore.
Obrada neplodnosti počinje anamnezom i ginekološkim pregledom bolesnice, a potom se planira dalja obrada. Neizostavni su: Papa-test, bakteriološki brisovi cerviksa, hormonska obrada bolesnice (3. - 5. dan ciklusa FSH, LH, E2, PRL, TSH te 21. dan progesteron), transvaginalni ultrazvuk i spermiogram partnera. Transvaginalni ultrazvuk ima vodeću ulogu u dijagnostičkom algoritmu obrade neplodnosti i otkriva moguću uterinu i adneksalnu patologiju, te je ponekad dovoljan za otkrivanje mogućeg uzroka neplodnosti.
Liječenje neplodnosti provodi se dijagnostičkim i terapijskim postupcima kojima je cilj uspješno ostvarivanje trudnoće. Princip liječenja je pokušati što prirodnijim, manje kompliciranim i manje invazivnim putem doći do željene trudnoće.
DALJNJA LITERATURA:
Dijagnostika i obrada neplodnosti
U ispitivanju uzroka neplodnosti neophodna je pažljiva anamneza i fizikalni pregled oba partnera. Muškog partnera treba ispitati o mogućim prethodnim trudnoćama ostvarenim s mogućim prethodnim drugim partnericama i također uzeti obiteljsku i osobnu anamnezu (nasljedne bolesti, endokrine bolesti, zarazne bolesti, zaušnjaci). Treba ga također uputiti na spermiogram koji će dati sliku o oplodnom potencijalu sperme. Ako se u ejakulatu nađu leukociti, treba učiniti i bakteriološku obradu ejakulata i urina radi sve češćih kroničnih prostatitisa. Danas se muškarac često šalje i na pregled specijalistu urologu u okviru početne obrade neplodnosti.
Prilikom uzimanja anamneze u žene važno je saznati o mogućim bolestima u obitelji i bolestima koje je žena preboljela (nasljedne bolesti, TBC, dijabetes itd.). Važno je kvalitetno uzimanje tzv. ginekološke anamneze: vrijeme prve menstruacije, datum posljednje menstruacije, redovitost menstruacijskog ciklusa, njegovo trajanje, jačina krvarenja i bolnost menstruacije te predmenstrualni simptomi. Bolna i redovita menstruacija ukazuje na ovulacijski ciklus.
Neredovita menstruacija postavlja sumnju na ovulacijsku disfunkciju. Menstruacije koje su u posljednje vrijeme sve bolnije ukazuju na moguću endometriozu. Potrebno je također imati uvid u broj poroda, način dovršenja poroda, komplikacije poroda ili poslijeporođajnog razdoblja. Treba detaljno ispitati i broj pobačaja, u kojem tjednu trudnoće su se dogodili, jesu li bili spontani ili namjerni i je li bilo ikakvih komplikacija.
Prethodni pobačaji postavljaju sumnju na uterini faktor neplodnosti, a ako je poslije poroda ili pobačaja žena imala povišenu temperaturu, u obzir dolazi i oštećenje jajovoda kao uzrok neplodnosti. Potrebno je ispitati je li bolesnica koristila kontracepciju te broj prethodnih partnera radi mogućih spolno prenosivih bolesti. Par treba detaljno ispitati o njihovom spolnom životu, broju i frekvenciji spolnih odnosa. Ako par ima odnose svaka dva do tri dana između menstruacijskih ciklusa, može se zaključiti da par ima redovite seksualne odnose.
Fizikalni pregled bolesnice usmjerava se na vidljive anatomske ili endokrine poremećaje. Treba obratiti pozornost na visinu, težinu, raspored dlaka po tijelu, prisutnost akna na licu ili galaktoreje. Potrebno je učiniti pažljiv ginekološki pregled s prethodnim uzimanjem Papa-testa i bakterioloških brisova cerviksa kojima će se utvrditi (ne)prisutnost mogućih uzročnika neplodnosti. Ako je u brisovima pozitivan nalaz na klamidiju možemo sumnjati na tubarni faktor neplodnosti. Prilikom pregleda u spekulima treba obratiti pozornost na izgled i količinu cervikalne sluzi čije karakteristike moraju odgovarati danu menstruacijskog ciklusa. Palpabilne mase u zdjelištu upućuju na promjene maternice ili jajnika i neophodno ih je dalje obraditi (ultrazvuk).
Laboratorijska obrada
U bolesnice je potrebno učiniti osnovne laboratorijske nalaze koji uključuju kompletnu krvnu sliku, šećer u krvi, koagulogram, jetrene probe, urin sa sedimentom, testove na spolno prenosive bolesti (hepatitis B i C, HIV). Neophodna je provjera spolnih hormona i hormona štitnjače.
Danas se hormoni uobičajeno određuju iz krvi i to mjerenjima u dvije faze ciklusa. Prvo vađenje krvi obavlja se u ranoj folikularnoj fazi ciklusa (2. – 5. dan), kada se određuju FSH (hormon koji stimulira folikule), LH (hormon luteinizacije), estradiol, prolaktin i TSH (tireotropni hormon). Povišene vrijednosti FSH ukazuju na slabu funkcionalnu rezervu jajnika, tj. smanjen broj jajnih stanica. Poremećen odnos između FSH i LH ukazuje na izostanak ovulacije. Povišena vrijednost prolaktina (PRL) može ukazati na tumor hipofize, a abnormalna vrijednost TSH govori u prilog bolesti štitnjače.
Drugo vađenje krvi obavlja se u sredini lutealne faze (najčešće 21. dan ciklusa) i tada se mjeri razina progesterona koji služi kao dokaz ovulacije. Nizak progesteron ukazuje na to da žena nema ovulaciju, odnosno da postoji poremećaj druge faze ciklusa.
Unexplained Infertility - The "Non-Diagnosis"
Neinvazivna dijagnostička sredstva
Transvaginalni ultrazvučni pregled neophodan je u dijagnostičkoj obradi neplodnih bolesnica. Transvaginalnim ultrazvukom moguće je otkriti patologiju koja može biti direktan uzrok neplodnosti ili koja može utjecati na ishod trudnoće ostvarene prirodnim ili medicinski pomognutim putem.
Ultrazvuk i uterus
Pregledom u prvoj fazi ciklusa jasno se razaznaje trolinijski izgled endometrija koji je tipičan za kvalitetnu proliferativnu fazu menstruacijskog ciklusa. Trolinijski izgled i debljina endometrija koreliraju s odgovarajućom folikulogenezom i estrogenom stimulacijom u prvoj fazi, čime se može indirektno zaključiti o kvaliteti stvaranja jajne stanice u tom ciklusu. Trolinijski endometrij može biti promijenjem hiperehogenim žarišnim odjekom različitih dimenzija koji je tipičan za endometrijski polip. U drugoj fazi ciklusa endometrij je zadebljan i često nije moguće razaznati obrise i granicu polipa.
Utjecaj endometrijskih polipa na trudnoću, odnosno na ishod pomognute oplodnje, nije sasvim jasan, no ako je bolesnica uključena u skup postupak koji je čekala više mjeseci, potrebno je omogućiti joj sigurniji ishod i histeroskopijom odstraniti polip. Pregledom u drugoj fazi ciklusa nalazi se zadebljani i sekrecijski promijenjen endometrij koji upućuje na kvalitetnu mogućnost implantacije oplođene jajne stanice. Ako endometrij ne slijedi tipičnu sliku po svojoj morfologiji i debljini, može se pretpostaviti moguća insuficijencija druge faze ciklusa, kako na razini jajnika, tako i na razini materišta.
Ako je bolesnica imala prethodne neuspješne ishode ostvarenih trudnoća, svaki ultrazvučni nalaz koji sugerira postojanje intrauterine anomalije, septusa ili subseptusa mora se dalje ispitati; prvo transvaginalnim trodimenzionalnim ultrazvučnim pregledom izvođača koji je savladao tehniku 3D-prikaza, a potom i histeroskopskim zahvatom. Histeroskopska incizija septuma odgađa pokušaj ostvarivanja trudnoće za najviše 2 mjeseca (prema nekim autorima nema potrebe ni za kakvom odgodom).
Submukozni miom moguće je otkriti transvaginalnim ultrazvukom. Prisutnost mioma submukozne lokalizacije u maternici značajno pogoršava prognozu ostvarene trudnoće. Histeroskopijom se submukozni čvorovi danas elegantno operiraju te ih je svakako potrebno odstraniti prije početka postupka pomognute oplodnje. Ako nismo sigurni u lokalizaciju samog čvora i njegovog utjecaja na pravilnost materišta, moguće je prije histeroskopije učiniti prikaz trodimenzionalnom tehnikom i/ili učiniti histerosonografiju (engl. SIS – saline infusion sonography) koji nam mogu pomoći u rješenju dvojbe.
Intrauterine adhezije danas su rijetka pojava, a posljedica su mogućih preboljenih upala ili instru-mentalnih intrauterinih zahvata. Ako je endometrij tanak, nepravilan i neprimjeren fazi ciklusa, mora se uzeti u obzir postojanje intrauterinih adhezija. Moguća je i vizualizacija manjih hiperehogenih inkluzija. Intrauterine adhezije ozbiljan su mogući izolirani uzrok neplodnosti i indikacija za dijagnostičku i terapijsku histeroskopiju.
Ultrazvuk i jajnik
Ultrazvučna slika jajnika ima određene specifičnosti koje ovise o fazi ciklusa. Neposredno nakon završetka menstruacije zdravi jajnici sadrže više folikula manjeg promjera od kojih će jedan preuzeti vodeću ulogu u promatranom ciklusu te će svakim danom rasti do njegove ovulacije. Dimenzije folikula pred ovulaciju variraju od 17 do 24 mm. Na mjestu ovulacije stvara se struktura zvana žuto tijelo koja stvara hormone potrebne za pripremu materišta za prihvat oplođene jajne stanice.
Neadekvatna prokrvljenost žutog tijela otkrivena doplerom u boji može ukazivati na moguću slabiju učinkovitost, odnosno insuficijenciju žutog tijela. Funkcionalne ovarijske ciste imaju negativan učinak na ostvarivanje trudnoće jer imaju utjecaj na pravilnost ovulacija, te treba pregled ponoviti nakon sljedeće menstruacije kako bi se utvrdilo je li cista nestala (“pukla”) ili je još uvijek prisutna, a što može ubrzati odluku o pla¬niranju invazivnije dijagnostičko-terapijske metode – laparoskopije. Primjena oralnih kontraceptiva par ciklusa prije stimulacije jajnika može omogućiti ravnomjernije antralne folikule i spriječiti razvoj funkcionalnih cista.
Policistični jajnici imaju tipičnu ultrazvučnu sliku periferno postavljenih brojnih folikula dok je stro-ma jajnika izrazito hiperehogena. Sindrom policističnih jajnika povezan je s anovulacijom, a time i s nemogućnošću ostvarivanja željene trudnoće.
Endometrioza je čest uzrok neplodnosti koji na ultrazvuku ima tipičnu sliku ehogenih cističnih tvorba različitih dimenzija unutar tkiva jajnika. Endometrioza ima negativan učinak na ostvarivanje trudnoće jer često dovodi i do oštećenja jajovoda, no izostanak trudnoće čest je i uz prohodne jajovode. U pravilu svaka endometrioza treba biti operirana i odstranjeni endometriomi, no danas je poznato da agresivna kirurška terapija može dovesti do tolikog gubitka funkcionalnog dijela jajnika da postaje nemoguće dobiti jajnu stanicu, bilo stimulacijom, bilo u prirodnom ciklusu, a nerijetko dolazi i do povišenja vrijednosti FSH, što govori u prilog slabljenju hormonske funkcije jajnika.
Nova saznanja mijenjaju koncepciju liječenja neplodnih žena koje imaju endometriozu. Ako bolesnica dosad nije operirana i nalazimo ehogenu cistu, preporučuje se prije postupka učiniti laparoskopiju i ekstirpaciju ciste (sa što manje koagulacije tkiva jajnika!). Ako je bolesnica već operirana, tada je uputno razmotriti odluku treba li ponovno operirati ili pokušati pokušaj izvantjelesne oplodnje. Na-laz endometrioma u bolesnice već planirane za postupak pomognute oplodnje ne mora nužno značiti odustajanje od postupka, već treba razmotriti veličinu i lokalizaciju endometrioma te broj antralnih folikula. Neplodnom paru svakako je potrebno objasniti moguće pozitivne i negativne učinke i operacije i punkcije folikula, te potom donijeti odluku o daljem tijeku liječenja.
Dobroćudne tumore jajnika koji se nađu prilikom pregleda neplodnih bolesnica potrebno je operirati (najčešće su u toj dobi dermoidne ciste koje imaju tipičnu ultrazvučnu sliku s hiperehogenim odjecima), a operaciju iskoristiti i kao dijagnostički zahvat u smislu otkrivanja mogućih drugih uzroka neplodnosti (prohodnost jajovoda).
Zloćudni tumori jajnika rijetki su u dobi do 40. godine života, a to je dob do koje se bolesnice javljaju sa željom da ostvare trudnoću, no ne smije se zanemariti mogućnost njihove pojave, stoga svaku cističnu strukturu treba razjasniti, osobito onu koja svojom morfologijom i doplerskim parametrima može pobuditi sumnju na maligni proces. Danas još uvijek nema jasne predodžbe o tome djeluju li višekratne stimulacije prilikom pokušavanja ostvarivanja trudnoće na porast učestalosti razvoja malignoma jajnika. Istraživanja su uglavnom usmjerena na pojavnost tumora u žena koje su u prošlosti imale postupke stimuliranih izvantjelesnih oplodnji. Velikih studija koje bi ispitivale javljanje tumora jajnika u žena koje aktivno pokušavaju ostvariti trudnoću metodama asistirane reprodukcije zasad nema. U naših bolesnica smo u dva slučaja našli tumore granične malignosti (borderline), jedan proliferirajući cistadenom i jedan granuloza stanični tumor i ovi nalazi svakako zahtijevaju oprez prilikom uvođenja bolesnica u postupke pomognute oplodnje. Ovim bolesnicama nakon poštednih operacija moguće je ponuditi postupke u prirodnim ciklusima.
Ultrazvuk i jajovodi
Jedan od glavnih preduvjeta ostvarivanje trudnoće su uredni jajovodi. Pod “urednošću” se ne misli samo na njihovu prohodnost, već i na morfologiju, kalibriranost, motilitet te (ne)postojanje priraslica koje bi mogle remetiti odnos jajnika i jajovoda. Transvaginalni ultrazvuk može otkriti i patološke promjene na jajovodima, te usmjeriti bolesnicu u brže uvođenje u invazivniji pristup.
Saktosalpinks se vizualizira ultrazvukom kao vrećasta, kobasičasta, anehogena do hipoehogena struktura uz koju treba biti prikazan i ipselateralni jajnik. Dimenzije saktosalpinksa mogu varirati, a tipični su glatki unutarnji rubovi ili nalaz “pseudopapila” koje sugeriraju dijagnozu. Saktosalpinks znači nekvalitetu jajovoda, odnosno nemogućnost ostvarivanja trudnoće. Saktosalpinks je rezultat preboljene upale, te je logično zaključiti da ni drugi jajovod (ako ga i ne vidimo ultrazvukom) vjerojatno nije u idealnom stanju. Ultrazvučni nalaz praktički indicira dalju invazivnu dijagnostiku i terapiju (laparoskopija). Saktosalpinks je također i dobro znani neprijatelj uspjeha postupka izvantjelesne oplodnje i većina autora preporučuje njegovo odstranjenje prije pokušaja. S druge strane, salpingektomija može štetno djelovati na prokrvljenost jajnika, stoga imamo slučajeve manjeg broja aspiriranih oocita na strani učinjenih salpingektomija.
U situacijama kada nije moguće korektno učiniti laparoskopsku salpingektomiju, čuvajući krvne žile jajnika, ili ako uopće laparoskopijom ne možemo učiniti salpingektomiju zbog brojnih priraslica, tada je moguće učiniti samo koagulaciju istmičnog dijela jajovoda i time onemogućiti nepovoljan učinak sadržaja saktosalpinksa na materište i moguću trudnoću. Koagulacijom tuba čuva se prokrvljenost jajnika, učinak na ishode trudnoća poslije izvantjelesne oplodnje sukladan je salpingektomiji, a bolesnici su uskraćene tegobe oporavka poslije laparotomije. Bolesnice teško prihvaćaju sugestiju obostrane salpingektomije, osobito u početnoj fazi liječenja neplodnosti, stoga se često pokušava ostvariti trudnoću uz prisutne saktosalpinkse, no ako postupci IVF-a ne dovedu do željenog ishoda, tada operacijski postupak postaje neminovan.
Paraovarijske ciste lako je dijagnosticirati ultrazvukom; mogu biti različitih veličina, glatke su stijenke i anehogena sadržaja. Ako se nađe struktura poput paraovarijske ciste, bolesnicu treba uključiti u operacijski postupak (laparoskopije) prilikom koje će se uz odstranjenje ciste učiniti i dijagnostika jajovoda.
Pseudociste u Douglasovom prostoru nužno ne ometaju ostvarivanje trudnoće, no impliciraju po-stojanje priraslica u zdjelištu i time upućuju na mogući tubarni uzrok neplodnosti. Često imaju bizaran izgled i asociraju na različite strukture, a iz anamneze se često doznaje o prethodnim težim operacijama u zdjelištu.
Transvaginalni obojeni i pulsirajući dopler
Nova saznanja o transvaginalnom obojenom i pulsirajućem dopleru utemeljila su ovu tehniku kao dodatno sredstvo u ispitivanju neplodnosti. U anovulacijskim ciklusima primijećen je stalan porast indeksa otpora kroz uterinu arteriju. Čak štoviše, u nekih neplodnih bolesnica naznačen je izostanak protoka u dijastoli.
Protok krvi kroz uterinu arteriju može se koristiti za predviđanje prijemljivosti maternice u postup-cima medicinski pomognute oplodnje, a prije prijenosa zametaka. U analizi uspjeha izvantjelesne oplodnje nisu zabilježene trudnoće iz ciklusa u kojima je dobiven sonogram s izostankom dijasto-ličkog protoka u obje uterine arterije na dan prijenosa zametaka. U usporedbi sa spontanim ciklusima, u stimuliranim ciklusima je srednja vrijednost indeksa pulsatilnosti niža, a minimalna brzina u dijastoli viša.
Uspjeh postupka izvantjelesne oplodnje moguće je predvidjeti i određivanjem uterine perfuzije mjerenjem protoka kroz uterinu arteriju na dan davanja hCG-a radi tempiranja aspiracije jajnih stanica. Zaidi je u svom istraživanju dokazao da postoji značajna korelacija uspješnosti IVF ciklusa u bolesnica u kojih je PI uterine arterije na dan davanja hCG-a bio manji od 2,99. U slučajevima kada je PI>2,99 predlaže se odgađanje samog postupka, odnosno odlaganje primjene hCG-a.
Transvaginalni trodimenzionalni ultrazvuk
Automatizirano prikazivanje male zdjelice uz pomoć 3D-sonde i pohranjivanje definiranog volu¬mena otvara nove aspekte dijagnostike u maloj zdjelici.
Glavna prednost ove metode je da se uz konvencionalne, sagitalne i frontalne presjeke mogu dobiti i transverzalni presjeci male zdjelice. Milimetarsko pretraživanje pohranjenog volumena koji se može okretati u sva tri pravca omogućuje ocjenjivanje patološkog nalaza u potpunoj veličini, kao i njegovu topografsku lokalizaciju. Uvođenje trodimenzionalnog ultrazvuka u kliničku praksu unaprijedilo je neinvazivnu obradu neplodnih bolesnica.
Uterus se u pohranjenoj slici može uvijek tako okrenuti da ga se može egzaktno pregledati u frontal-nom, sagitalnom i transverzalnom presjeku. Ovim je omogućeno jasno razgraničenje miometrija od endometrija. U frontalnom presjeku mogu se uočiti i tubarni kutovi, a površinskim prikazom može se plastično uočiti endometrij. Prikazivanje uterusa u frontalnom presjeku, pri sumnji na razvojnu anomaliju postavljenoj na osnovi transvaginalnog ultrazvučnog nalaza, omogućuje se ne samo dokazivanje, nego i diferenciranje te anomalije. Nove mogućnosti trodimenzionalno ultrazvučno prikazivanje nudi i u području dijagnostike uterinih tumora. Miomi se mogu precizno i točno lokalizirati, što može pridonijeti odluci o potrebnom načinu konzervativnog operacijskog pristupa.
Istodobno prikazivanje jajnika u sve tri ravnine nudi opsežan pregled cijelog organa. Ova prednost pokazala se važna kako pri procjeni dozrijevajućih folikula, tako i pri razjašnjenju cističnih ovarijskih tumora. Površinskim načinom mogu se ciljano prikazati odnosi zdjeličnog zida i njegova struktura.
DALJNJA LITERATURA:
Neoperacijska ocjena prohodnosti jajovoda
Do danas su najčešće korištene neoperacijske metode za ocjenu prohodnosti jajovoda bile rendgenska histerosalpingografija i insuflacija jajovoda.
Histerosalpingografija (HSG) koristi rendgenom vidljiv kontrast za ocjenu anatomije maternice te prohodnosti jajovoda. Glavni nedostatak ovog postupka je činjenica da ionizirajuće zračenje ima mogućnost djelovanja na jajnu stanicu, što može rezultirati prirođenim nakaznostima ploda ako do koncepcije dođe u ispitivanom ciklusu. Nadalje, alergija na jodna kontrastna sredstva je kontraindikacija za primjenu rendgenske histerosalpingografije.
Richman i sur. (1984.) bili su prvi koji su objavili prikaz ocjene prohodnosti jajovoda transabdominalnim ultrazvukom. Deichert je razvio novu transvaginalnu ultrazvučnu metodu ocjene prohodnosti jajovoda. Vizualizirali su prohodnost jajovoda direktno za vrijeme intracervikalnog injiciranja ehogenog ultrazvučnog kontrasta (Echovist, Schering, Berlin, Njemačka).
Metodu su nazvali Hy-Co-Sy: transvaginalna histerosalpingo-kontrastna sonografija. Tufekci i sur. razvili su jednostavniju metodu koja ne zahtijeva ni hospitalizaciju ni opću anesteziju. Intrauterinim injiciranjem izotonične otopine direktno su procijenili prohodnost jajovoda i nazvali ovu metodu transvaginalnom sonosalpingografijom.
Transvaginalna sonosalpingografija koja koristi izotoničnu otopinu izvodi se bez anestezije i predstavlja idealnu mogućnost za ocjenu prohodnosti jajovoda u komparaciji s ostalim klasičnim metodama. Postupak je jednostavan, siguran, jeftin i neinvazivan, a alergijska reakcija na kontrastno sredstvo ne može se očekivati.
Ultrazvučni pregled prije samog postupka neophodan je za procjenu položaja maternice, detek-ciju mogućih anomalija, kao i za ocjenu obiju adneksalnih regija. Postupak se ne smije izvoditi u bolesnica s aktivnom upalom u zdjelici, a u bolesnica s anamnezom preboljene upalne zdjelične bolesti uputna je antibiotska profilaksa (doksiciklinom ili metronidazolom).
Ultrazvučnu histerosalpingografiju moguće je kontrolirati i korištenjem doplera u boji, a treba je provesti u ranoj folikularnoj fazi menstruacijskog ciklusa i to nakon potpunog prestanka menstruacije.
Invazivni dijagnostičko-terapijski postupci – operacije
Laparoskopija
Zlatni standard za ocjenu stanja jajovoda u protekla dva desetljeća je laparoskopija, koja zahtijeva opću anesteziju i nosi rizik ozbiljnih kirurških komplikacija kao što su to ozljede crijeva ili krvnih žila. Pomoću portio-adaptera moguće su manipulacije maternicom, a instilacijom indigokarmina ili druge obojene otopine provjerava se prohodnost jajovoda.
Za vrijeme laparoskopije moguće je prikazati cijelu anatomiju zdjelice i abdomena, dijagnosticirati anomalije genitalnih organa, bolesti jajnika, te procijeniti međuodnos jajnika i jajovoda. Laparoskopija je najtočnija dijagnostička metoda za ocjenu proširenosti endometrioze, može se koristiti za ocjenu prethodnog konzervativnog zahvata na adneksima, a korisna je i u istraživanju zdjelične boli i proširenosti malignog procesa. Istom metodom moguće je dobiti uzorke peritonealnog ispirka za citologiju i mikrobiologiju u bolesnica s anamnezom upalne zdjelične bolesti.
Razvojem tehnologije laparoskopija je danas postala rutinska metoda za operacije na maternici i jajovodima, te se osobito koristi za potrebe ne samo dijagnostike već i liječenja mogućih uzroka neplodnosti.
Najčešći laparoskopski postupci koji se danas koriste u svrhu liječenja neplodnosti su odstranjenje endometriotičnih cista ili drugih žarišta endometrioze po peritoneumu, odstranjenje drugih cista ili tumora jajnika, incizija jajnika kod bolesnica s policističnim jajnicima (drilling), mobilizacija jajnika i rješavanje priraslica jajnika i jajovoda, hidrotubacija jajovoda, rješavanje priraslica jajovoda, neostomija kod okludiranog ampularnog ušća jajovoda, salpingektomija (odstranjenje jajovoda ako je nepovratno oštećen).
Laparoskopija se koristi i za odstranjenje miomskih čvorova s maternice ako se zaključi da imaju nepovoljan utjecaj na reproduktivnu sposobnost bolesnice. Danas je laparoskopija preuzela vodeću ulogu u “antisterilitetnim” operacijama, no treba znati da svaka laparoskopija može završiti klasičnom operacijom (laparotomijom), i ako nalaz u bolesnice indicira laparotomiju, tada ne treba dvojiti već učiniti klasičnu operaciju imajući u obzir da je ukupna korist bolesnica zasigurno veća kvalitetno odrađenom operacijom, bez obzira na dulji i nešto teži poslijeoperacijski oporavak i ožiljak na trbuhu kod klasično operiranih bolesnica.
Histeroskopija
Histeroskopija je dio endoskopskih kirurških tehnika koje postaju okosnica invazivnih zahvata u modernoj ginekologiji. Tehnika se odlikuje minimalnom invazivnošću jer koristi prirodne fiziološke otvore u tijelu (vagina, cerviks).
Dijagnostička histeroskopija pogodna je za otkrivanje gotovo svih patoloških stanja cervikalnog kanala, materišta te unutarnjih ušća jajovoda, uz samo tri kontraindikacije za zahvat, a to su: upalni proces na maternici i adneksima, trudnoća te intenzivno krvarenje.
Indikacije i kontraindikacije za terapijsku histeroskopiju su identične onima kod dijagnostičkog zahvata. Terapijski zahvat je, zahvaljujući preciznosti radnih instrumenata, stalnoj vizualnoj kontroli i povećanju vidnog polja, minimalno mutilirajući za okolna tkiva i organe. Poslijeoperacijski oporavak je brz i bolesnica može biti otpuštena kući već par sati nakon zahvata. Ipak, ne smije se zaboraviti da je terapijska histeroskopija bez obzira na minimalnu invazivnost pravi operacijski zahvat sa svim rizicima anestezije i operacije, pa je nužna prijeoperacijska obrada i postojanje prave indikacije.
:: dr.sc. Renato Bauman, dr. med. :: Klinika za ginekologiju i porodništvo Opća bolnica “Sveti Duh” :: Sveti Duh 64, 10 000 Zagreb :: e-mail: renato.bauman@zg.t-com.hr ::
izvorni članak
|
medicina
|
| |
Literatura:
1. Navot D, Drews MR, Bergh PA, Guzman I, Karstaedt A, Scott RT Jr et
al. Age-related decline in female infertility is not due to diminished
capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril
1994;61:97-101.
2. Haxton MJ, Black WP. The aetiology of infertility in 1162 investigated couples. Clin Exp Obstet Gynecol 1987;14: 75-9.
3. Lass A, Williams G, Abusheikha N, Brindsden P. The effect of
endometrial polyps on outcomes o fin vitro fertilization (IVF) cycles. J
Assist Reprod Genet 1999;16: 410-5.
4. Kupešić S. Three-dimensional ultrasonographic uterine vascularization
and embryo implantation. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:18-20.
5. Ramzy AM, Sattar M, Amin Y, Mansour RT, Serour GI, Aboulghar MA.
Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod
1998;13:198-202.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.