Tijekom pandemije influence A 2009. u Norveškoj trudnice su bile posebno podložne oboljenju i riziku za nepovoljan ishod po svoj život ili život djeteta.
Stanje se dodatno kompliciralo pitanjima sigurnosti cjepiva protiv gripe za trudnice, odnosno njihovu nerođenu djecu, osobito zbog opisanih sporadičnih slučajeva fetalne smrti nakon cijepljenja protiv gripe. Nakon pandemije 2009. provedena je pomoću nacionalnih registara retrospektivna studija za procjenu učinkovitosti cjepiva kod trudnica, kao i utjecaj cjepiva ili same influence na fetalno preživljenje.
Prikupljani su podaci o ženama reproduktivne dobi koje su bile trudne u vrijeme najvećeg pandemijskog vala influence, zabilježenog od 1. listopada do 31. prosinca 2009. Za analizu su prikupljeni podaci o 113 331 žena.
Fetalna smrt definirana je kao bilo koji zabilježen pobačaj ili mrtvorođenje nakon navršenih 12 tjedana trudnoće.
Prema podacima laboratorijski potvrđenih slučajeva influence ili posjeta liječniku zbog gripe, glavni pandemijski val trajao je od 1.10.2009. do 31.12.2009. Za žene koje su već tada bile trudne, razdoblje izloženosti smatralo se od 1.10. do dana porođaja, a žene koje su zatrudnjele između 1.10. i 31.12. smatrale su se izloženima od prvog dana trudnoće do porođaja.
Izloženost gripi definirana je kao kontakt s liječnikom primarne zrdavstvene zaštite koji je doveo do dijagnoze influence. Trudnice su se smatrale neizloženima vakcini od prvog dana trudnoće do cijepljenja, a izloženima vakcini od dana cijepljenja do porođaja. Norveški institut za javno zdravstvo preporučao je jednu dozu Pandemrix cjepiva, a za njih 266 koje su primile dvije doze izloženost se računala od trenutka primanja prve doze cjepiva.
Fetusi majki koje nisu cijepljene, koje su cijepljene prije trudnoće, na dan porođaja ili nakon toga, smatrali su se neizloženima vakcini. Pod rizikom su se smatrale trudnoće od navršenog 84. dana (12 navršenih tjedana), i one su praćene do poroda. Završna točka bio je trenutak fetalne smrti ili su se podaci zaključivali zdravim porodom.
Studija je imala tri cilja: istražiti rizik fetalne smrti nakon izlaganja pandemiji, nakon kliničke dijagnoze influence, te rizik nakon cijepljenja u trudnoći.
Rezultati su okazali sljedeće: u Norveškoj bilo je u 2009. i 2010. godini 117 347 poroda, među ženama koje su zatrudnile u dotičnom razdoblju, uključujući 570 fetalnih smrti -4,9/1000 poroda. Bila je relevantna 113 331 trudnoća od kojih su 492 završile fetalnom smrću -4,3/1000 poroda. Među 99 539 žena koje su rodile izvan pandemijskog vala bilo je 410 fetalnih smrti -4,1/1000 poroda. Cijepljenje protiv pandemijske gripe započeto je 19.10. i gotovo potpuno procjepljenje obavljeno je do 31.12.2009.
25 976 djece rođeno je nakon što su im majke cijepljene tijekom trudnoće, i to gotovo sve tijkom drugog ili trećeg trimestra. Među cijepljenim trudnicama bilo je 78 fetalnih smrti.
Među 87 335 žena koje su bile trudne tijekom pandemije, ali nisu cijepljene, bilo je 414 fetalnih smrti. Od 46 491 žene u drugom ili trećem trimestru tijekom pandemijskog vala, 54% ih je bilo cijepljeno.
Procijepljenost je bila veća među onima s kroničnim bolestima, a manja među pušačicama i malđim ženama. Klinička dijagnoza influence tijekom pandemijskog vala postavljena je u 2278 trudnica, a među njima je bilo 16 fetalnih smrti. 516 žena imalo je pozitivan laboratorijski test na A(H1N1), a među njima je bilo 5 fetalnih smrti (premalo da bi se procijenio izik).
Cijepljene tijekom trudnoće reduciralo je rizik od kliničke dijagnoze influence. U analizi referentne grupe žena koje su bile trudne izvan pandemijskog vala pokazalo se da su trudnice izložene pandemiji pod povećanim rizikom fetalne smrti.
Rizik fetalne smrti dvostruko je povećan među ženama s kliničkom dijagnozom influence.
Cijepljene trudnice imale su nešto niži rizik fetalne smrti u usporedbi s necijepljenim ženama, ali razlika nije bila signifikantna. Budući da je gotovo svako cijepljenje obavljeno u vrijeme glavnog pandemijskog vala, za procjenu omjera rizika uspoređene su cijepljene i necijepljene trudnice koje su bile trudne tijekom oandemijskog vala. Necijepljene trudnice imale su veći rizik fetalne smrti tijekom pandemije.
40 trudnoća bilo je hospitalizirano zbog influence tijkom pandemijsko vala, od toga je samo jedna rezultirala fetalnom smrću.
Također su procijenjeni i nefatalni ishodi trudnoća, poput preuranjenog porođaja, niske rodne težine, nižeg Apgar skora u terminu, i nije ustanovljena povezanost ovih ishoda s cijepljenjem. Čini se da je cjepivo donijelo određenu zaštitu od prekomjernog fetalnog mortaliteta tijekom pandemije.
Snaga ove studije bila je u tome što su korišteni registri podataka na nacionalnoj razini, s obveznim datumima svih relevantnih događaja, kombinirano s relativno visokim postotkom procijepljenosti (dostupno i jeftino cjepivo).
Registri podataka o porođajima procijenjeni su pouzdanima, i nije vjerojatno da bi cijepni status utjecao na njih. Ipak, ako je svijest o potencijalnim rizicima nakon cijepljenja izazvala temeljitije izvještavanje ranim gubicima trudnoće u cijepljenih žena, negu u necijepljenih, moguće je da su nepoželjni učinci cjepiva prenaglašeni, dok su korisni, zaštitni učinci time podcijenjeni. Od 2,43 milijuna podijeljenih doza cjepiva, njih 10% nije registrirano, pa tako, ako su neke trudnice, u studiji smatrane kao necijepljenima, ustavari bile cijepljene, bez registracije, korisni učinci cjepiva mogli bi biti i veći nego što je procijenjeno.
Glavni pandemijski val i razdoblje vakcinacije uglavnom su se preklapali, a žene su mogle biti izložene influenci i prije cijepljenja ili prije nego što je cjepivo počelo djelovati, a to je moglo umanjiti zaštitne učinke cjepiva. Sveukupno, rezultati pokazuju da postoji štetan utjecaj pandemijskog influenca virusa na fetalno preživljavanje.
Upravo zbog prepoznate opasnosti koju majčin influenca virus nosi za fetus, ova studija doprinosi sverastućem dokazu da vakcinacija trudnica tijakom pandemije influence ne šteti, a može i koristiti fetusu. Nije nađeno osnove za ustezanje od cijepljenja trudnica u drugom i trećem trimestru, uzimajući u obzir da ove žene mogu individualno biti posebno osjetljive na učinke infleunce virusa.
New England Journal of Medicine. DOI:10.1056/NEJMoa1207210.
:: Ana Tečić, dr.med. ::