Uvod
Prva znanstvena publikacija na temu "kontraceptivni implantat" objavljena je 1969. godine, a klinička uporaba kontraceptivnih implanata počinje 1983. godine kada je u Finskoj registriran preparat pod nazivom Norplant®.
Ovaj prvi kontraceptivni implantat sastojao se iz šest silastičkih kapsula duljine 34 mm i debljine 2,4 mm, od kojih je svaka sadržavala 36 mg kristalnog levonorgestrela, a nakon supkutane insercije u područje unutrašnje strane nadlaktice nedominantne ruke osiguravao je kontraceptivnu zaštitu u trajanju od pet godina. Daljnji farmakološki napredak doveo je do nastanka novih implantacijskih sustava koji se međusobno razlikuju po vrsti gestagenske i polimerske komponente, broju kapsula i štapića, kao i duljini kontraceptivne zaštite.
Kontraceptivni implantati su danas prisutni na tržištu u više od 60 zemalja, a broj korisnica se procjenjuje na oko 11 milijuna žena širom svijeta. Iako u našoj zemlji nije registriran ni jedan od kontraceptivnih implantata, dostupnost informacija o kontraceptivnim implantatima ne samo na internetu, već i u "ženskom" tisku, kao i dostupnost preparata registriranih u inozemstvu preko internacionalnih ljekarni dovela je do primjene ovog kontraceptivnog sredstva i u našoj praksi.
Cilj našeg ispitivanja bio je, osim određivanja učinkovitosti kontraceptivnog implantata i raščlambe učestalosti i vrste nuspojava kod naših pacijentica, odgovoriti i na sljedeća pitanja:
- kakav je utjecaj kontraceptivnog implantata na obrazac, duljinu i intenzitet menstruacijskih krvarenja?
- postoji li povoljan utjecaj na dismenoreju?
- kako naše pacijentice prihvaćaju ideju o kontraceptivnom implantatu?
DALJNJA LITERATURA:
Opis i vrste kontraceptivnih implantata
Kontraceptivni implantati se sastoje iz dvije komponente: polimerske i gestagenske, pri čemu su polimeri nositelji aktivne tvari predstavljene jednim od gestagena. U izradi implantata se koriste dvije vrste polimera: silikonski elastomer i etilen-vinil-acetat (EVA), visoke zdravstvene sigurnosti. Levonorgestrel, nestoron, nomegestrol i etonogestrel predstavljaju gestagene zastupljene u implantatima, a njihov zdravstveno-sigurnosni profil odgovara profilu gestagena zastupljenih u oralnim kontraceptivima.
Kontraceptivni implantati se nalaze na tržištu u obliku kapsula i štapića, pri čemu kapsule sadrže slobodne steroidne kristale, dok su u štapićima gestageni raspršeni u obliku finog matriksa steroidnih kristala i polimera.
Osim u spomenutom kontraceptivnom implantatu s 6 kapsula, levonorgestrel (LNG) je sastavni dio još dva implantata: Jadelle® i Norplant-2® sustava, registriranih u USA i Finskoj, koji se sastoje iz dva silastička štapića, a osiguravaju kontraceptivnu zaštitu tijekom pet odnosno tri godine nakon insercije. U Republici Kini su registrirana dva implantata Sino-implants Domestic No. 1 i 2®, dizajnirani slično implantatima Jadelle® i Norplant-2®.
Kontraceptivni učinak ovih implantata temelji se na gestagenskom učinku LNG-a sličnom djelovanju "mini-pilula": djelovanju na cervikalnu sluz, njeno zgušnjavanje i nepropusnost za spermije, promjenama endometrija koje onemogućavaju implantaciju i inhibiranju pokretljivosti jajovoda koji nisu u stanju prihvatiti oslobođeno jajašce nakon ovulacije. Osim toga dolazi do disrupcije folikularnog rasta i procesa ovulacije s nizom promjena koje variraju od anovulacije do insuficijencije lutealne funkcije.
Nestorone® i Elcometrin® su implantacijski sustavi s jednom kapsulom, odnosno jednim štapićem koji sadrže gestagen nestoron, ranije poznat kao ST1435. Kontraceptivni učinak se temelji na supresiji ovulacije, a njegova primjena je pogodna i za vrijeme laktacije. Pri tome je trajnost prvog implantata dostupnog u USA dvije godine, dok je Elcometrin® registriran u Brazilu s rokom trajanja od 6 mjeseci. Uniplant® i Surplant® su implantati s jednom kapsulom koja sadrži gestagen nomegestrol, a rok trajnosti je 12 mjeseci.
Pretklinička i klinička ispitivanja su pokazala da nomegestrol blokira ovulaciju na hipotalamičko-pituitarnoj razini, smanjuje produkciju cervikalne sluzi i djeluje na endometrij, pri čemu ne ispoljava metaboličke i androgene parcijalne učinke. Pogodan je za vrijeme dojenja i ne pokazuje neželjeni učinak na rast i razvitak djeteta. Preparat su razvili brazilski i francuski farmaceuti, međutim nije naišao na komercijalnu proizvodnju i nema ga na tržištu.
Koncem 1998. godine nakon opsežnih pretkliničkih i kliničkih ispitivanja koja su uključivala 2.362 korisnice i 73.429 ciklusa (5.629 godina kontracepcije), registriran je Implanon®. Implanon ® se sastoji samo iz jednog, semi-rigidnog, biološki nerazgradivog štapića duljine 40 mm i debljine 2 mm. Ovaj najsuvremeniji kontraceptivni implantat sadrži 68 mg gestagena etonogestrela raspršenog u EVA matriksu; maksimalna inicijalna doza etonogestrela od 60–70 mcg/dan, postignuta 4. dan nakon insercije implantata, pada na 25–30 mcg/dan koncem treće godine primjene.
Etonogestrel je aktivni metabolit dezogestrela – gestagena "treće generacije", prisutnog i u suvremenim niskodoziranim kontraceptivnim pilulama. Iako Implanon® spada u kontraceptivna sredstva čije se djelovanje temelji samo na gestagenskom učinku, primarni mehanizam njegovog kontraceptivnog učinka je inhibicija ovulacije, što je potvrđeno kliničkim ispitivanjima koja pokazuju odsustvo ovulacije tijekom prve dvije godine primjene i javljanje ovulacije u tek manje od 5% korisnica tijekom treće godine uporabe. Kontraceptivna učinkovitost je dodatno podržana utjecajem na cervikalnu sluz.
Tijekom uporabe Implanona® se nastavlja normalna endogena produkcija estrogena, a kontraceptivna zaštita nastupa unutar 8 sati od insercije i traje tri godine. Nakon ekstrakcije implantata, razina etonogestrela postaje za tjedan dana u serumu nemjerljiva. Kontraceptivni implantati su namijenjeni parovima koji žele očuvati fertilitet i nakon završetka planiranja obitelji, mladim ženama koje žele odgoditi rađanje i posebice ženama kojima je kontraindicirana uporaba estrogena.
Implanon Insertion
Materijal i metode
U razdoblju između 1. siječnja 2001. i 31. prosinca 2005. godine u našoj Poliklinici je postavljeno 30 kontraceptivnih implantata u ukupno 22 pacijentice koje su željele ovu vrstu kontraceptivne zaštite. Kod svih pacijentica je postavljen kontraceptivni implantat s etonogestrelom, registriran u većini zemalja Europske unije.
Kontraceptivni implantat je inseriran supkutano nakon lokalne anestezije (2% lidokain) uz pomoć priloženog aplikatora, a s unutrašnje strane nadlaktice nedominantne, obično lijeve ruke. Izvorno pakiranje sadrži sterilni umetač u kojem je već umetnut kontraceptivni štapić, slično preparatima GnRH analoga.
Insercija kontraceptivnog implantata je u svakom pojedinačnom slučaju obavljena za vrijeme menstruacije i to 1–5 dana od početka menstruacijskog krvarenja. Nakon insercije implantata na mjesto aplikacije je postavljen čvrsti povez kroz naredna 24 sata, koji je pacijentica nakon ovog roka sama skinula.
Preduvjet za ovu vrstu kontraceptivne zaštite je bila potreba za kontracepcijom kod zdravih, seksualno aktivnih žena reprodukcijske dobi. Prije odluke o vrsti kontracepcije kod svih pacijentica je uzeta detaljna opća i ginekološka anamneza, učinjeni su ginekološki pregled, PAPA test i ultrazvučni pregled. Pacijentice, kao i mjesto aplikacije su nakon insercije implantata praćene u okviru redovitih ginekoloških kontrola. Po završetku razdoblja praćenja, izvršeno je ispitivanje pacijentica u pismenoj formi (upitnik), te su podatci statistički obrađeni.
Rezultati
Prosječna životna dob naših pacijentica je bila 36,0±6,7 godina (18–46 godina), pri čemu se u 90,1% radilo o udanim ženama. Broj djece je u prosjeku iznosio 1,8±1,3 (0–5 djece). Tijekom praćenja ostvareno je 673 mjeseci kontraceptivne zaštite, što čini 61 godinu kontracepcije ("women year" – 12 mjeseci po 28 dana). Za vrijeme ovog razdoblja u jedne korisnice je nastupila trudnoća, što čini Pearlov indeks od 0,1. Trudnoća je nastupila u pacijentice koja je u okviru neurološkog liječenja započela uzimati lijekove Topamax® i Femiton®, tri mjeseca prije isteka roka valjanosti kontraceptivnog implantata.
Nakon ekstrakcije implantata u 8. tjednu trudnoće, te intenzivnog savjetovanja u Zavodu za farmakologiju KBC Rebro Zagreb, pacijentica je odlučila zadržati trudnoću. Tijek trudnoće je bio uredan, porod bez komplikacija, a novorođenče nije pokazivalo nikakve
upadljivosti.
Naše ispitanice su ranije koristile oralnu kontracepciju u 54,5%, IUD u 13,6%, kondom u 13,6% i prirodne metode zaštite od neželjene trudnoće u 31,8%. Informacije o ovoj vrsti kontracepcije su dobile od liječnika u 50%, za implantat su saznale iz medija u 40,9%, od prijateljice u 13,6% i od majke koja je već bila korisnica implantata u 4,5%. U odnosu na raniji način zaštite od neželjene trudnoće, kontraceptivni implantat je bio smatran značajno boljim u 45,5% i boljim u 31,8%. Pet pacijentica (22,7%) je smatralo da je ovo lošija vrsta kontracepcije od prethodne.
Kod 50% pacijentica je tijekom uporabe kontraceptivnog implantata došlo do skraćenja duljine menstruacije, koja je ranije u prosjeku trajala 5,0±1,7 dana, dok je trajanje menstruacijskog krvarenja uz implantat iznosilo 4,3±3,6 dana. Ova razlika nije bila statistički znakovita (Wilcoxonov test sume rangova predznaka). Kod 54,5% pacijentica je menstruacija bila manje obilna, a potpuno je prestala kod 22,7% korisnica i to tijekom prve godine uporabe implantata (1–12 mjeseci od insercije), u prosjeku nakon 4,2 mjeseca. Prije postavljanja implantata kod 27,2% pacijentica postojali su znaci dismenoreje, koji su se kod svih pacijentica smanjili, a kod 83,3% pacijentica značajno smanjili.
Najčešća neželjena pojava je bilo nepravilno vaginalno krvarenje. Tijekom prva tri mjeseca od insercije implantata nepravilna krvarenja su se javila kod 31,8% pacijentica, a 45,4% pacijentica imalo je nepravilna krvarenja tijekom prvih 6 mjeseci. Nepravilna krvarenja su bila i najčešći razlog prijevremene ekstrakcije implantata.
Kontraceptivni implantat je u 8 slučajeva (36,4%) odstranjen prije isteka roka valjanosti od tri godine. Kod jedne pacijentice je razlog bio religiozne naravi, kod dvije pacijentice prestanak potrebe za kontracepcijom, kod jedne pacijentice prekomjerni prirast težine; kod 4 pacijentice (50%) razlog prijevremenog prekida ove vrste kontraceptivne zaštite bila je nemogućnost regulacije ciklusa zbog nepravilnih vaginalnih krvarenja.
Ostale neželjene pojave na koje su se žalile naše pacijentice su bile akne (87,2%), prirast težine (27,2%) i glavobolja (4,5%). Kod osam pacijentica (36,4%) je nakon isteka roka valjanosti implantata postavljen novi kontraceptivni štapić. Kvaliteta života se oboljšala kod 81,8% korisnica implantata, ostala je ista kod 13,6% i pogoršala se kod 4,5% pacijentica. Prema mišljenju korisnica implantata najveće prednosti ove metode su jednostavnost uporabe (81,8%) i dugotrajnost djelovanja (59,1%). Kontraceptivni implantat je ocijenjen prosječnom ocjenom od 4,2 (raspon ocjena od 1–5).
Ginekološki pregled je u svih pacijentica prije insercije, kao i nakon završenog razdoblja praćenja bio uredan. Kod dvije pacijentice (9,1%) je Papa test koncem ispitivanja pokazivao abnormalnosti. U jednom slučaju se radilo o promjenama tipa CIN1 (HPV negativan), u drugom slučaju se radilo o CIN3 (daljnja obrada u tijeku). Kod pet pacijentica (22,7%) je tijekom ultrazvučnog pregleda nađena folikularna cista na ovariju, pri čemu je prosječna veličina ciste iznosila 33,8x30,6 mm, najveća je bila 40x36 mm. Ciste su uvijek nađene uz nepravilna vaginalna krvarenja. Vrijednosti krvnog tlaka su prije i po završetku perioda praćenja bile u granicama urednog.
Ni u jednom slučaju na mjestu insercije kontraceptivnog implantata nisu registrirane neželjene reakcije. Umetanje implantata je u svim slučajevima proteklo bez komplikacija, u dva slučaja je ekstrakcija implantata bila otežana zbog nešto dublje postavljenog implantata. U oba slučaja je kontraceptivni implantat točno lokaliziran ultrazvučnim putem (10 MHz linearna sonda) i potom uspješno izvađen.
Rasprava
U potrazi za idealnim kontraceptivnim sredstvom koje pruža maksimalnu zaštitu od neželjene trudnoće i izaziva minimalne nuspojave, visoka učinkovitost i zdravstveno-sigurnosni profil svrstavaju kontraceptivni implantat u vrh ljestvice.
Klinička ispitivanja kontraceptivne učinkovitosti Implanona® pri čemu nije registrirana ni jedna trudnoća, pokazala su iznimno visoki stupanj kontraceptivne zaštite s Pearl indexom jednakim nula. Kasnija praktička iskustva upućuju na moguće zakazivanje metode, posebice pri uporabi lijekova kao što su antiepileptici, tuberkulostatici, antibiotici (griseofulvin), lijekovi koji se koriste u liječenju HIV-a i biljni antidepresivi kao što su preparati gospine trave, odnosno pri nepravilnoj inserciji implantata ili inserciji u nepravilno vrijeme.
U našoj skupini od 30 umetnutih implantata u 22 pacijentice i 673 kontraceptivna ciklusa registrirana je jedna trudnoća. Trudnoća je nastupila tri mjeseca prije isteka roka valjanosti implantata u pacijentice koja je započela uzimati lijekove iz "kritične" skupine, što ukazuje na nužnost dvosmjernosti u komunikaciji liječnik – pacijent. Unatoč ovoj trudnoći, Pearl index od 0,1 potvrđuje mišljenje da je kontraceptivni implantat vjerojatno najučinkovitije sredstvo među svim reverzibilnim kontraceptivnim metodama.
Najčešći uzrok prijevremene ekstrakcije implantata s udjelom do 45% svih razloga u kliničkim pokusima su upravo nepravilna vaginalna krvarenja, s čime su sukladni i naši podatci. Većina autora naglašava prisutnost inter- i intra- individualnih razlika, kao i trend poboljšanja obrasca krvarenja nakon prve godine uporabe implantata.
Unatoč čestoj pojavi vaginalnih krvarenja većina studija ne nalazi kod korisnica implantata promjene u razini hemoglobina. Mehanizam nastanka ovih krvarenja je kompleksan i još uvijek nedovoljno razjašnjen unatoč ogromnim naporima u istraživanju.
Samo gestagenska kontracepcija rezultira promjenama obrasca menstruacijskog ciklusa. Moguće razloge nepravilnih krvarenja valja tražiti u utjecaju gestagena na povećanje gustoće i fragilnosti površinskih endometralnih krvnih žila, abnormalnostima u njihovoj strukturi i izostanku spiralnog razvoja arteriola, stanjenju lamine basalis i nedostatku endotelnih vazokonstriktora, kao i lokalnoj poremetnji koagulacije.
U liječenju nepravilnih krvarenja predlagani su različiti postupci, ali ni jedan ne predstavlja definitivno i dugotrajno rješenje. Strategija liječenja obuhvaća savjetovanje, uporabu 30–50 mikrograma etinil-estradiola, uporabu oralnih kombiniranih kontraceptiva i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova kao što je mefenaminska kiselina.
Prikazana je i uporaba mifepristona u dozi od 10 mg dnevno, ali ova indikacija nije službeno podržana. Od koristi može biti i prestanak pušenja, uporaba antioksidanta vitamina E i fitoestrogena iz crvene djeteline. Ipak, najčešće se primjenjuje estrogenska supstitucija koja učinkovito zaustavlja epizodu krvarenja i pomaže uspostavljanju normalnog obrasca ciklusa.
Prolongirana amenoreja nije česta kod korisnica implantata, iako neki podatci navode pojavu amenoreje i u 75% korisnica metode koncem prve godine. Naši podatci govore da s amenorejom treba računati u oko petine korisnica implantata, i to u većini slučajeva već tijekom prve godine uporabe.
Najčešće ostale neželjene pojave su glavobolja, promjene raspoloženja, vrtoglavica, akne i porast težine. Iako je glavobolja česta pritužba korisnica implantata, koja se javlja su 10–30% pacijentica, u našoj skupini smo je registrirali tek kod 4,5% korisnica implantata. Komparativne studije ukazuju na dva do tri puta veću učestalost glavobolja kod korisnica Norplanta ® u odnosu na nehormonske kontraceptive, iako je glavobolja u manje od 5% žena razlog prijevremenog prekida kontracepcije. Premda se promjene raspoloženja i epizode vrtoglavice registriraju kod 1–10% korisnica implantata, ove nuspojave nismo zamijetili u našem uzorku. Razlog tomu valja tražiti vjerojatno u manjem broju naših ispitanica.
Procjena je da se akne javljaju u 3–22% korisnica. Naši rezultati su znatno viši što možemo tumačiti različitom subjektivnom vrjednovanju akni, a ovaj problem ni u jednom slučaju nije bio razlog prijevremenoj ekstrakciji implantata.
Prirast težine je učestala pojava kod korisnica implantata (4–22%); s time su sukladni i naši rezultati. Prosječni porast težine iznosi 0,4–1,5 kg godišnje, a ova smetnja je rijetko razlog prijevremenog prekida kontracepcije. U usporednim ispitivanjima ovaj dobitak je tek 0,2 kg veći kod korisnica implantata u usporedbi s korisnicama IUD ili steriliziranim ženama, dok Sivin i sur. ne nalaze razlike u tjelesnoj težini pri usporedbi kontraceptivnog implantata i nehormonskih metoda zaštite od neželjene trudnoće.
Podatci iz literature navode kako se perzistirajući folikul i folikularna cista rijetko viđaju pri uporabi Implanona® , vjerojatno zbog snažne supresije ovarijske funkcije. Naši rezultati i nalaz folikularnih cista u manjem postotku, ali redovito uz nepravilna aginalna krvarenja, navode na barem dijelom moguću uzročnu povezanost s nastankom nepravilnih krvarenja.
Povoljan utjecaj gestagenske supstitucije i samo gestagenske kontracepcije na simptome dismenoreje potaknuo nas je na istraživanje utjecaja kontraceptivnog implantata na dismenoreju. Iako implantat nije primarno lijek za dismenoreju, smanjenje simptoma kod svih pacijentica kao i značajno smanjenje simptoma kod 83,3% ispitanica, pokazuju da ovu informaciju ne bismo trebali zanemariti u planiranju izbora kontraceptivne metode.
DALJNJA LITERATURA:
Od presudnog značaja za prihvaćanje kontraceptivnog implantata je detaljna informiranost pacijentice koja uključuje kontraceptivnu sigurnost, moguće neželjene reakcije, inserciju i ekstrakciju implantata.
Od najveće važnosti za praktičnog ginekologa je pravilno umetanje implantata koje će istodobno omogućiti njegovu nesmetanu ekstrakciju. U prikazu Mascarenhasa je prosječno vrijeme potrebno za inserciju Implanona ® iznosilo 1,1 minuta i za ekstrakciju 2,6 minuta, što je četiri puta brže u odnosu na Norplant ® . U većine naših korisnica je implantat korektno postavljen i odstranjen bez većih komplikacija. Kod dvije pacijentice je implantat postavljen nešto dublje te je točno lokaliziran ultrazvučnim pregledom visokofrekventnom linearnom sondom. Ultrazvuk je metoda prvog izbora u lociranju nepalpabilnog implantata.
Druga mogućnost je lokaliziranje implantata uporabom magnetske rezonance pri čemu je nužan oprez u diferenciranju implantata od krvnih žila i vezivnih septa. Insercija i ekstrakcija implantata zahtijevaju stručnu edukaciju i trening, a ispravno postavljeni implantat je preduvjet uspješnosti kontraceptivne zaštite.
Uvođenje kombiniranih estrogensko-gestagenskih oralnih kontraceptiva 60-ih godina prošlog stoljeća predstavljalo je golemi korak naprijed u poboljšanju reprodukcijskog zdravlja, jednakosti spolova i kvalitete života žena širom svijeta.
Kontinuirana evolucija hormonske kontracepcije uključuje i velike promjene u znanosti, kulturi i društvu, a potreba za novim kontraceptivnim metodama je očevidna kako u razvijenim, tako i u zemljama u razvoju. Kraljevsko udruženje ginekologa i opstetričara Britanije procjenjuje da se uporaba kontraceptivnog implantata udvostručila nakon 2000. godine, s preko 10.000 implantata inseriranih tijekom 2003. godine.
Najkvalitetnije osobine kontraceptivnog implantata kao što su jednostavnost uporabe, visoka učinkovitost i dugotrajnost kontracepcije prepoznale su i naše pacijentice. Dugotrajna kontracepcija zahtijeva malu ili nikakovu brigu oko zaštite od strane korisnice, što je značajan čimbenik bolje kvalitete života, o čemu svjedoči ponovni odabir ove kontraceptivne metode u trećine naših ispitanica. Od najvećeg značaja za prihvaćanje ove vrste kontracepcije je dobra informiranost korisnica.
Nepredvidiva vaginalna krvarenja predstavljaju našu glavnu zamjerku kontraceptivnom implantatu. Uporaba "mini-pilula" s dezogestrelom (čiji je aktivni metabolit etonogestrel) tijekom 3–6 mjeseci prije insercije kontraceptivnog implantata teoretski bi trebala pružiti orijentaciju o individualnoj podnošljivosti samo gestagenske kontracepcije s etonogestrelom (imitacija implantata). Takav test probira bi vjerojatno smanjio broj nezadovoljnih pacijentica te učestalost prijevremenih ekstrakcija kontraceptivnog implantata.
Zaključak
Kontraceptivni implantat je pouzdano kontraceptivno sredstvo. Na našem uzorku od 30 korisnica u 673 mjeseci korištenja implantata nastupila je jedna trudnoća, Pearlov indeks je bio 0,1. Uzrok zakazivanju kontraceptivne zaštite može biti interakcija s nekim drugim lijekovima pa je nužan oprez pri uporabi antiepileptika, tuberkulostatika, antibiotika (griseofulvina), lijekova koji se rabe u liječenju HPV-a i biljnih antidepresiva.
Kontraceptivni implantat nije sredstvo za regulaciju obilnih i dugotrajnih menstruacijskih krvarenja, a ima blagotvorni učinak na dismenoreju.
Nuspojave koje zahtijevaju prijevremeno odstranjenje implantata se javljaju u oko trećine korisnica. Najčešća su nepravilna krvarenja unutar prvih 3–6 mjeseci. Druge neželjene nuspojave kao što su akne, prirast težine i glavobolja obično su blagog karaktera i ne zahtijevaju prekid kontracepcije.
Kontraceptivni implantat je odlično kontraceptivno sredstvo. Od presudnog značaja za njegovu primjenu je dobra informiranost korisnica, a za učinkovitost metode i eventualnu uspješnu ekstrakciju pravilna insercija implantata.
Kako je etonogestrel aktivni metabolit dezogestrela naša preporuka je prije odluke o primjeni kontraceptivnog implantata kroz 3–6 ciklusa ordinirati "mini pilule" s dezogestrelom te tek potom u slučaju dobre podnošljivosti samo gestagenske kontracepcije razmotriti prijelaz na implantat s etonogestrelom.
::dr.sc. Vesna Harni, dr.med :: spec. ginekologije i opstetricije :: Poliklinika Harni :: Zagreb
izvorni članak
|
Gynaecol Perinatol 2007;16(1):27–32
|
| |
Literatura:
1. Croxatto HB, Diaz S, Vera R, Etchart M, Atria P. Fertility control in
women with a progestogen released in micro quantities from subcutaneous
capsulas. Am J Obstet Gynecol 1969; 105:1135–8.
2. Meirik O, Fraser IS, d'Arcangues C. Implantable contraceptives for women. Hum Reprod Update 2003;9(1):49–59.
3. Rabe T, Runnebaum B. Kontrazeption. U: Runnebaum B, Rabe T.
Gynäkologische Endokrinologie, Band 1, Berlin, Heidelberg, New York:
Springer Verlag 1994:485–8.
4. Kuhl H, Jung-Hoffmann C. Kontrazeption. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 1996:78–80.
5. Croxatto HB. Progestin implants. Steroids 2000;65(10–11): 681–5.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.