Uvod
Adenomi hipofize zbog svojih osebujnih bioloških i kliničkih manifestacija pobuđivali su interes brojnih istraživača i kliničara, no epidemiološke studije njihove učestalosti nisu česte.
Raširena je percepcija da su tumori hipofize relativno rijetki i da čine oko 10 % svih intrakranijskih tumora. Navedeni podatak naći ćemo u brojnim časopisima i udžbenicima, premda je već dugo netočan i neaktualan.
Posljednjih 80 godina povremeno se javljaju zapažanja o učestalosti adenoma hipofize temeljena na obdukcijskim nalazima umrlih osoba bez prethodno manifestne kliničke slike bolesti hipofize.
Prva zapažanja o velikoj učestalosti tumora hipofize sežu u 1936. godinu, kada su Costello i sur. objavili nalaz od 22,5 % adenoma hipofize na autopsijama 1000 osoba umrlih od različitih uzroka, nepovezanih s bolestima hipofize. Mosca i sur. 1980. godine izvještavaju o 24 % tumora hipofize nađenih na neselekcioniranom obdukcijskom materijalu. Burrov i sur. 1981. godine izvještavaju da su na neselekcioniranom obdukcijskom materijalu našli adenome hipofize u čak 26,7 % obduciranih.
Opisuje se stalni trend povećanja broja novootkrivenih tumora hipofize zahvaljujući sve većem broju educiranih endokrinologa, dostupnosti radioimunoloških (RIA) metoda i osobito neuroradiološke dijagnostike. Novi podaci upućuju na 3 do 5 puta veću prevalenciju adenoma hipofize nego što se to ranije mislilo. Gotovo identične rezultate i zaključke o vrlo visokoj prevalenciju adenoma hipofize navodi i Ezzat i sur. 2004. godine.
Upotreba visokorezolucijskih neuroslikovnih metoda osobito magnetske rezonance (MR) pronašla je u oko 20 % normalnih hipofiza adenome od 3 mm i više u promjeru. Hall i sur. slično opisuju visoku incidenciju vidljivih adenoma hipofize na MR snimkama na skupinama bolesnika bez prethodno manifestne bolesti hipofize.
Slučajno nađeni tumori hipofize kod potpuno asimptomatskih bolesnika, bez biokemijskih ili neuroloških promjena, nazvani su incidentalomi. Njihova učestalost u nekoj regiji direktno je proporcionalna s dostupnošću modernih neuroslikovnih tehnika. Incidencija je rasla s porastom dobi na vrijednosti veće od 30 % u osoba između 50 i 60 godina, bez kliničkih znakova pituitarne bolesti.
Tumori su većinom u početku bili asimptomatski i klinički nefunkcionalni, ali su često kasnije prepoznati kao gonadotropinomi, ili se radilo o prolaktinomima koji još nisu uzrokovali bolesniku prepoznatljive kliničke simptome.
Unapređenje i sve veća dostupnost neuroradioloških visokorezolutnih slikovnih metoda, pouzdana biokemijska detekcija hormonalnih poremećaja i poboljšanje mikrokirurških minimalno invazivnih tehnika povećali su broj operacijskih zahvata, pa u nekim serijama, ovisno o interesu operatera ili institucije, adenomi hipofize predstavljaju oko 25 % kirurški tretiranih intrakranijskih tumora.
DALJNJA LITERATURA:
Učestalost pojedinih vrsta adenoma hipofize
Prolaktinomi su najčešći hormonalno aktivni tumori i javljaju se u 40 % – 45 % svih adenoma hipofize.
Somatotropinomi i adenomi koji stvaraju adenokortikotropni hormon (engl. adenocorticotropic hormone; ACTH) zastupljeni su u 10 i 15 % svih slučajeva adenoma hipofize, dok su adenomi koji stvaraju tireotropin (engl. thyroid stimulating hormone; TSH) znatno rjeđi. Hipersekrecijski sindrom nije prisutan u jedne trećine bolesnika s tumorom hipofize, ali se oni prezentiraju sa simptomima povećanja intrakranijske mase, kao što su glavobolja, mučnina, povraćanje, hijazma sindrom ili sindrom kavernoznog sinusa ili pak hipopituitarizma zbog lezije hipofize ili hipotalamusa.
Relativne frekvencije različitih tipova adenoma variraju ovisno o različitim pristupima istraživanja,
te ovise o geografskim čimbenicima i različitim terapijskim pristupima uključenih liječnika. Na primjer, u nekim su Centrima prolaktinomi rijetki u kirurškom materijalu jer endokrinolozi preporučuju medikamentoznu terapiju. Na našoj Klinici za neurokirurgiju u Kliničkoj bolnici “Sestre milosrdnice” u razdoblju od 1982. do 2007. godine operirali smo više od 1300 bolesnika s adenomima hipofize, od toga 161 prolaktinom (12,4 %), što je višestruko manje od njihove učestalosti među ostalim adenomima hipofize. Godine 2008. operirali smo 95 adenoma hipofize, od čega 16 (16,8 %) prolaktinoma. Uzrok ovakvih postotaka prolaktinoma u našoj kirurškoj seriji je u većoj zastupljenosti primjene medikamentozne terapije od strane endokrinologa i ginekologa.
Opisane su i značajne razlike u učestalosti pojedinih vrsta adenoma hipofize ovisno o stupnju opće razvijenosti pojedinih država i regija te o kulturološkim razlikama u njima. Na autopsijama leševa osoba koje su izvršile suicid nađena je statistički značajno veća učestalost adenoma hipofize. Neke od hormonalnih neravnoteža uzrokovanih adenomima hipofize izravno ili neizravno povezane su s psihičkim poremećajima, uključujući i duboka depresivna stanja.
Učestalost adenoma hipofize prema spolu i dobi
Iako na obdukcijama nije nađena razlika u učestalosti adenoma hipofize kod muškaraca i žena, u kliničkoj praksi zapažena je veća učestalost tumora u ženskog spola. Kod žena se obično javljaju u mlađoj životnoj dobi i one imaju veću incidencu prolaktinoma i ACTH adenoma, dok muškarci imaju trend pojave tumora u srednjoj i starijoj životnoj dobi, s dominacijom klinički nefunkcionalnih tumora.
U posljednje vrijeme dijagnoza prolaktinoma zauzima sve veću pozornost u skupini bolesnika starije životne dobi. Turner i sur. ističu vrlo rijetku pojavu klinički manifestnih mikroprolaktinoma u starijih osoba. U prilog njihovom nalazu idu i autopsijski nalazi Kovacha i sur. koji su na obdukcijama osoba iznad 80 godina našli prolaktinome u samo 12 % slučajeva. Vrlo slične rezultate opisuju i McComb i sur. Prema našim saznanjima postoje samo tri objavljena klinička ispitivanja koja obrađuju specifičnosti prolaktinoma u starijoj životnoj dobi. Svi bolesnici, osim jednog s makroprolaktinomom, imali su znakove hormonalne neravnoteže koja se manifestirala kao smanjenje libida, amenoreja te osteosteoporoza, što inače nije neobično za ljude u starijoj životnoj dobi. Bolest je prepoznata tek kad su se pojavili neurološki ispadi.
Adenomi hipofize su rijetki u djetinjstvu. Samo oko 3.5 – 8.5 % adenoma hipofize dijagnosticira se prije 20. godine života. Oni se javljaju u samo 2.7 % svih supratentorijalnih tumora u djece. Pojava prolaktinoma u djetinjstvu češća je u djevojčica, slično kao kod odraslih. Smatra se da su manje invazivni, manji i rjeđe agresivni nego tumori u odraslih.
Hormonski aktivni tumori su češći, a klinički nefunkcionalni tumori koji se prezentiraju s kompresivnim učinkom su rijetkost. U velikoj retrospektivnoj kirurškoj seriji od 136 mladih bolesnika s adenomom hipofize prolaktinom je bio najčešće zastupljen, osobito u tinejdžerskoj dobi.
Ostali epidemiološki podaci o adenomima hipofize
Adenomi hipofize javljaju se dvostruko češće kod američkih crnaca nego kod bijelaca, pripadnika žute rase ili američkih Indijanaca. Unatoč nekoliko hipotetskih objašnjenja, pravi odgovor na ovu pojavu još nije nađen.
Većina adenoma hipofize javlja se sporadično. Oko 5 % bolesnika s adenomima hipofize ima genetičku predispoziciju i uglavnom se javljaju u sklopu MEN1 (engl. multiple endocrine neoplasia), Carney kompleksa i sindroma u okviru FIPA-e (engl. familial isolated pituitary adenomas). Prolaktinomi su najčešći nasljedni adenomi hipofize i uzrok su 63 % svih slučajeva.
U neselekcioniranim obdukcijama 0.9 % adenoma hipofize su multipli. Kao što se očekivalo, većinom su postmortalno nađeni multipli adenomi bili mali i klinički nijemi, tzv. incidentalomi. U jednom drugom izviješću o više od 3000 pregledanih adenoma hipofize, u 11 slučajeva radilo se o duplom adenomu, a u 2 slučaja bili su adenomi s hormonskom aktivnošću. U kirurškim serijama multipli adenom je rijedak.
Prolaktinomi
Hiperprolaktinemija je najučestalije dijagnosticirani endokrini poremećaj u rutinskoj endokrinološkoj praksi. Prolaktinomi su najčešći tumori hipofize s procijenjenom prevalencijom u odrasloj populaciji od oko 100 na milijun stanovnika.
Ciccarelli i sur. odredili su prevalenciju prolaktinoma od 775 na milijun stanovnika Belgije. Frekvencija se razlikuje ovisno o spolu, prolaktinomi su 10 puta češći u žena. Najveća frekvencija prolaktinoma u žena javlja se u dobi od 20 do 50 godina. Nakon 50. godine frekvencija prolaktinoma je identična kod oba spola.
Moguće objašnjenje za povećanu prevalenciju prolaktinoma u žena u reproduktivnoj dobi je vrlo specifičan klinički entitet (najčešće neplodnost) zbog kojeg žene započinju obradu, dok muškarci vjerojatno svoje tegobe i kliničke znakove (impotencija i smanjeni libido) ignoriraju do pojave kompresivnih sindroma i neuroloških ispada.
Studije usporedbe kliničkih i patoloških korelacija rasta tumora među spolovima nedostaju, te mnogo agresivniji tijek rasta adenoma kod muškaraca još nije posve razjašnjen. Delgrange i sur.pokazali su veći potencijal rasta prolaktinoma u muškaraca s većom zastupljenošću agresivnih formi rasta, invazivnošću i malignom alteracijom nego u žena. Vrlo slična zapažanja, uključujući i dokaze o povećanoj razini markera stanične proliferacije u muškaraca s prolaktinomima, opisali su Calle-Rodriguez i sur. Mikroprolaktinomi rastu sporo, tako da tijekom 4 – 6 godina praćenja samo u 7 % slučajeva prelaze u makroprolaktinome.
Upitno je može li se veća učestalost makroprolaktinoma u muškaraca pojasniti time što se oni otkrivaju kasnije nego u žena.
Apopleksija adenoma hipofize je specifični klinički entitet koji može poprimiti dramatičan tijek te dovesti do teških neuroloških deficita, uključujući i smrtni ishod. Češće se dešava kod muškaraca s osobito velikim tumorima, nakon infekcija gornjih dišnih putova praćenih kašljem, u dijabetičara, hipertoničara i bolesnika na antikoagulantnoj terapiji.
Maligna transformacija
Prema kriterijima klasifikacije adenoma hipofize koje je postavila Svjetska zdravstvena organizacije2004. godine, atipični adenomi hipofize su definirani s proliferacijskim indeksom MIB-1 većim od 3 %, ekscesivnom imunoreaktivnošću p53, i povećanom mitotičkom aktivnošću. Nađeni su u 15 % operiranih makroadenoma s izraženom lokalnom invazivnošću i agresivnošću. Mnoga dugotrajna praćenja pokazala su njihovu izrazitu sklonost recidiviranju ili čak metastaziranju.
Karcinom hipofize izuzetno je rijedak i dosad je opisano ukupno nešto više od 100 slučajeva. Postavljanje dijagnoze karcinoma hipofize temelji se na pojavi likvorskih ili hematogenih metastaza. Maligni adenomi nemaju posebnu kliničku sliku koja bi ih diferencirala od adenoma. Histološkim pregledom također nije lako diferencirati adenom od karcinoma.
Maligni adenomi obično likvorski metastaziraju u subarahnoidalni prostor centralnog živčanog sustava, dok su hematogene metastaze izuzetno rijetke. Prognoza je obično loša i samo 50 % oboljelih preživi više od jedne godine.
DALJNJA LITERATURA:
Zaključak
Adenomi hipofize redovito su praćeni složenim kliničkim posljedicama, te je njihova dijagnostika,
liječenje i dugotrajno praćenje složeno i zahtijeva multidisciplinarni pristup u specijaliziranim tzv. “centrima izvrsnosti”.
U Centru za neuroendokrinologiju i bolesti hipofize kliničke bolnice “Sestre milosrdnice” tijekom 10 godina liječeno je 504 bolesnika s tumorom hipofize, od čega 182 prolaktinoma (36 %). U istom periodu na Klinici za neurokirurgiju, koja je i Referentni centar ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za kirurško liječenje tumora hipofize u operiranoj seriji, prolaktinomi su bili zastupljeni u samo 16 % slučajeva. Većina bolesnika s prolaktinomima bili su na dugotrajnoj medikamentoznoj terapiji. Nakon izvršene usporedbe uspješnosti operacije u skupini bolesnika s prolaktinomima koji su operirani nakon dugotrajne medikamentozne terapije i primarno operiranih u kojih je postignut dvostruko bolji rezultat, sve češće primarno operiramo bolesnike s prolaktinomima.
I u našim uvjetima incidencija adenoma hipofize bilježi stalni rast. U Klinici za neurokirurgiju Kliničke bolnice “Sestre milosrdnice” tijekom posljednjih 15 godina broj operacija tumora hipofize praktički se udvostručio, te i dalje pokazuje stalni rast (slika 1).
Analizom regionalne incidencije po županijama, odnosno učestalosti u kontinentalnom i primorskom
dijelu Hrvatske, nije nađena statistički značajna razlika.
Unatoč opće percepcije da se radi o rijetkim tumorima, razvoj i dostupnost modernih dijagnostičkih
metoda omogućio je sve veći broj novootkrivenih adenoma hipofize. Prema različitim epidemiološkim
studijama prevalencija adenoma hipofize tri je puta veća nego što se mislilo. Endokrinološki i neurološki
poremećaji uzrokovani adenomima hipofize zahtijevaju složen i multidisciplinaran tretman te dugotrajno praćenje. Cijena njihovog liječenja je visoka. Racionalno praćenje asimptomatskih “incidentala” koji s vremenom mogu postati klinički manifestni također zahtijevaju pažnju. Poznavanje epidemioloških podataka omogućuje smanjenje nepotrebnog morbiditeta, smanjenje troškova liječenja i kvalitetnije planiranje resursa u zdravstvenom sustavu.
:: doc. dr. sc. Živko Gnjidić, dr. med :: Klinika za neurokirurgiju KBC “Sestre milosrdnice” :: Vinogradska cesta 29, 10 000 Zagreb :: e-mail:
zgnjidic@kbcsm.hr ::
izvorni članak
|
medicina fluminensis
|
| |
Literatura:
1. Kovacz K, Horvath E. Tumors of the pituitary gland. In: Hartmann WH,
Sobin LH (eds). Atlas of Tumor pathology, Second series, Fascicle 21.
Armed Forces Institute of Patology Washington D.C., 1986.
2. Daly
A, Tichomirowa M, Beckers A. The epidemiology and genetics of pituitary
adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:543-54.
3. Costello RJ. Subclinical adenoma of the pituitary gland. Am J Pathol 1936;12:205-15.
4. Faglia G, Giovameli MA, McLeod RM. Pituitary Microadenomas. Academic Press, New York, 1980.
5.
Burrov NG, Wortzman G, Rewcastle NB, Holgate RC, Kovacs K.
Microadenomas of the pituitary and abnormal sellar tomograms in an
unselected autopsy series. NEngl J Med 1981;304:156-8.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.