Portal Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju logo

Fetalna Ehokardiografija

ispiši stranicu

Fetalna ehokardiografija omogućuje procjenu struktura i funkciju fetalnog kardiovaskularnog sustava, time i prognozu ploda, ishod trudnoće, kao i ocjenu moguće postnatalne intervencije, te stoga zauzima zasigurno svoje mjesto u suvremenoj perinatologiji. Dvodimezionalnom ultrazvučnom slikom bilo transvaginalnim ili transabdominalnim putem ocjenjujemo kvalitativne anatomske odnose, primjenom obojenog i pulzirajućeg doplera pristupamo ocjeni funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sustava, dok se uvođenjem 3D, 4D i STIC tehnologije omogućuje se još jasnija evaluacija fetalnog srca u svim presjecima.

Strukturne anomalije srca i velikih krvnih žila relativno su često zastupljene u populaciji, 8 do 9 na 1000 živorođene djece. Gotovo 50% zahvaćenih fetusa ima pridužene ekstrakardijalne ili kromosomske anomalije.

Etiologija srčanih grešaka
Etiologija srčanih grešaka još uvijek nije razjašnjena, smatra se da su prirođene srčane greške rezultat djelovanja multifaktorijalnih čimbenika izmedu 8 i 60 dana embrionalnog razvitka. Strukturalno formiranje srca tijekom embrionalnog razvoja je kompleksno i završava tijekom 8. tjedna embrionalnog razvoja kada se formira primitivan aortalni luk. Poremećaji razvoja srčane petlje, septacije, srčanih zalistaka i krvnih žila ovise o složenim morfogentskim i molekularnim mehanizmima.




DALJNJA LITERATURA:



 
li h et alPrenatal diagnosis of congenital fetal heart abnormalities...
saznaj više


nitin g et alFetal echocardiography saznaj više

 
gonsalves lf et al
Four-Dimensional Ultrasonography of the Fetal Heart...saznaj više

 
reddy um et al
Prenatal Imaging: Ultrasonography and Magnetic Resonance Imagingsaznaj više



Prvi otkucaji fetusnog srca mogu se zabilježiti pomoću vaginalne sonde između tijekom 5 tjedna gestacije. Primjenom transvaginalnih sonda visokih frekvencija moguće je prikazati prikazati presjek kroz četiri srčane komore već u 11. tjednu, a u svih fetusa tijekom 13. tjedna gestacije. Za razliku od transvaginalne tehnike procjena anatomije fetusnog srca primjenom transabdominalne sonde vrlo je otežana prije 15. tjedna.

Primjena transabdominalne sonde između 18. i 25. tjedna trudnoće smatra se idealnim razdobljem za detaljan prikaz srčane anatomije i prepoznavanje strukturnih anomalija. Srčane strukture prije 18. tjedna su premalene, dok poslije 25. tjedna vizualizacija srčanih komora i izlazišta velikih krvnih žila je otežana uslijed kalcifikacije fetusnih rebara i kralježnice.

Temeljnji cilj fetalne ehokardiografije je rano prenatalno otkrivanje prirođenih srčanih bolesti. Analiza fetalnog srca zahtijeva sistematski pristup u analizi morfolo¬gije i veza između pretklijetki, klijetki i velikih krvnih žila. Sekvecijski pristup analize u ehokardiografiji odredio je osnove pretraživanja.


Smjernice ehokardiografije:

  • određivanje položaja srca unutar tijela
  • prepoznavanje srčanih komora
  • prikazivanje i analizu atrioventrikularnih veza
  • prikazivanje i analizu ventrikuloarterijalnih veza


Indikacije za fetalnu ehokardiografiju
Indikacije za fetalnu ehokardiografiju dijelimo na majčine, te stanja od strane fetusa. Spoznajama o regrutaciji srčanih grešaka iz skupine niskorizičnih trudnoća uočena je važnost probira upravo svim fetusima zbog učestalosti srčanih grešaka.


Indikacije za fetusnu ehokardiografiju

  • Maternalne
    • Pozitivna obiteljska anamneza
    • Dijabetes majke
    • Lijekovi u ranoj trudnoći
    • Infekcije u ranoj trudnoći
    • Alkoholizam majke
    • Lupus eritematodes
    • Fenil ketonurija
  • Fetalne
    • Odstupanja u količini plodove vode
    • Neimulnološki hidrops
    • Aritmije
    • Ekstrakardijalne nakaznosti
    • Kromosomske aberacije
    • IUGR


Ehokardiografija započinje određivanjem lijeve i desne strane tijela, odnosno visceralnog situsa, pri čemu razlikujemo:
A) situs solitus (levocardia), normalni anatomski položaj srca u odnosu na ostale organe
B) situs inversus (dextrocardia), zrcalna slika situsa solitusa
C) situs ambigus - situs isomericus (mesocardia)

Važnost prepoznavanje odstupanja od normalnog anatomskog položaja nema toliki značaj u donosu na morfološka odstupanja (normalno se živi s dekstrokardijom), ali je značajno zbog podataka da je izvjestan broj kardijalnih i ekstrakardijalnih anomalija učestaliji uz situs inversus.

Srce zauzima 30 - 50% ukupne površine prsišta, ono je simetrično i smješteno u lijevoj polovici, te blago rotirano oko svoje osi s vrhom usmjerenim u lijevo (levocardia, situs solitus). Desna klijetka i pretklijetka nalaze se sprijeda bliže prednjoj stijenci prsišta u usporedbi s lijevom klijetkom i pretklijetkom koji su usmjereni prema kralježnici, aorti i želucu (slika 3).

Ukoliko uočimo abnormalne položaje srca izrazito u lijevo (levocardia), desno (dextrocardia) ili pak u središnji prostor prsišta (mesocardia) moraju se isključiti stanja koja uvjetuju eksternalnu kompresiju; dijafragmalna hernija, tumori pluća i medijastinuma.





Fetal Echocardiography


Prikaz četiriju srčanih komora
Oko 70 - 80% prirođenih srčanih anomalija može se isključiti prikazom četiriju srčanih komora. Prikaz četiriju srčanih komora moramo bi bitii sastavni dio svakog rutinskog ultrazvučnog pregleda fetusa; postiže se transverzalnim presjekom kroz fetusno prstište.

Ultrazvučni prikaz fetusnog srca na razini četiriju srčanih komora pruža brojne anatomske podatke, kao i niz informacija o njegovoj dinamici.

1. fetusno srce zauzima 30 - 50% ili 1/3 fetalnog prsišta
2. fetusno srce je simetričan organ
3. lijeva i desna pretklijetaka su gotovo iste veličine
4. lijeva i desna klijetka su više ili manje gotovo iste veličine
5. lijeva pretklijetka smještena je bliže fetusnoj kralješnici, a desna klijetka fetusnom sternumu
6. mitralna i trikuspidalna valvula otvaraju se i zatvaraju tijekom svakog srčanog ciklusa
7. smještaj mitralne i trikuspidalne valvule nije u istoj razini, trikuspidalna je valvula smještena više apikalno u odnosu na mitralnu valvulu
8. debljina ventrikularnih zidova i interventrikularnog septuma je gotovo ista
9. interventrtikularni septum je intaktan čitavom duljinom
10. septomarginalne trabekule desnoga ventrikula formiraju njegov triangularni oblik, što ga razlikuje od lijevoga ventrikula
11. interatrijski septum razdvaja lijevi od desnog atrija, koji komuniciraju kroz foramen ovale; valvula foramena ovale leprša pri svakom srčanom "pokretu" u smjeru lijevog atrija
12. pulmonalne vene ulaze u lijevi atrij.


Analizom ultrazvučne slike dobivene prikazom četiriju srčanih komora isključuju se slijedeće prirođene anomalije:

1. defekt atrijskog septuma
2. defekt interventrikuskog septuma
3. atrioventrikularni septali defekt (common A - V canal)
4. asimetrija srčanih komora
a) sindrom hipoplastičnog lijevog srca
b) hipoplastični desni ventrikul
c) univentrukularno srce
5. Ebstein anomalija
6. kardiomiopatija
7. situs inversus - dekstrokardija
9. ektopično srce
10. tumori srca





DALJNJA LITERATURA:




simpson jmImpact of fetal echocardiography
saznaj više


ionescu cThe benefits of 3D-4D fetal echocardiography saznaj više


espinoza j et al
Changes in Fetal Cardiac Geometry with Gestation... saznaj više


rosenberg kb et al
Referral for Fetal Echocardiography ...saznaj više


Izlazišta velikih krvnih žila
Vizualizacijom četiri srčane komore upoznajemo strukturu srca i njegovu funkciju, ne dobivamo nikakva saznanja o izlazištu velikh krvnih žila, aortal¬nom i duktalnom luku, aorti, veni kavi inferior, a posredno ni o kompleksnim konotrunkalnim anomalijama kao što su tetralogija Fallot, trunkus arteriosus, dvostrukoizlaznom desnom ventriklu ili transpoziciji velikih krvnih zila. Također isključivim oslanjanjem na prikaz četiri srčane komore gubimo informaciju o izlazišnom djelu interventrikularnog septuma, njegovim eventualnim defektima kao i dekstropoziciji aorte koji se javljaju u tetralogiji Fallot, dvostrukoizlaznom desnom ventrikulu i zajedničkom trunkusu. Anatomija arterijalnih valvula također nije dostupna za analizu na prikazu četiriju srčanih komora i time gubimo mogućnost detekcije anomalija aortalne i pulmonalne valvule (npr. aortalne i pulmonalne stenoze). Abnormalnosti aortalnog luka, koarktacija aorte te prekid njegova kontinuiteta također se ne uočavaju na prikazu četiriju srčanih komora.


Za potpunu evaluaciju fetusnog srca, osim prikaza četriju srčanih komora neophodno se koristimo i ostalim presjecima kroz srce.

prikaz četiriju komora iz subkostalnog kuta: možemo vizualizirati oba atrija, foramen ovale, oba ventrikula, obje atrioventrikularne valvule i interventrikularni septum

Laganim okretanjem sonde oko njene osi u smjeru lijevog fetusnog ramena dobivamo dugu os lijevoga ventrikula - uzdužni presjek kroz lijevi ventrikul. Svrha ovoga presjeka je vizualizacija ulaznog i izlaznog dijela lijevog ventrikula, interventrikularnog septuma, početnog dijela fetusne ascedentne aorte, te prikaz aortalnog i mitralnog ušća. Ovim presjekom prikazuju se nježne ehogene strukutre mitralnih i aortalnih kuspisa. Duga os lijevoga ventrikula omogućuje nam postavljanje dijagnoze visoko smještenih defekata, membranoznog, izlazišnog djela ventrikularnog septuma, dekstropozicije aorte, aortalne stenoze ili atrezije i anomalija valvula aortalnog i/ili mitralnog ušća.

uzdužnim presjekom kroz fetusno prsište prikazuje se aortalni luk i vena kava inferior; laganim rotiranjem sonde prema ascedentnoj aorti prateći kontinuitet njenih zidova ukazuje nam se aortalni luk iz kojeg u kranijalnom smjeru polaze velike krvne žile glave i vrata. Njihovim prikazom potvrđujemo da se radi o aortalnom, a ne o duktalnom luku koji spaja arteriju pulmonalis i aortu, a smješten je neznatno ispod aortalnog luka. Pratimo li i dalje kontinuitet aortalnih stijenki, prikazujemo njen cijeli tok kroz fetusni toraks i abdomen. Pomoću ovog uzdužnog presjeka kroz fetalno prsište isključujemo; transpoziciju velikih krvnih žila, stenozu i atreziju aorte, koarktaciju aorte, prekid kontinuiteta fetusne aorte i vene kave inferior, te njene atrezije.

uzdužni presjek kroz desni ventrikul (duga os desnog ventrikula), laganim rotiranjem sonde koja je smještena na prednjoj stijenci fetusnog prsišta za 20-25 stupnjeva u smjeru lijeve klijetke prikazt će se desna klijetka, izlazište arterije pulmonalis i poprečno presječena lijeva klijetka. Dobivenim presjekom prikazujemo izlazišni dio desnog ventrikula, početni dio pulmonalnog trunkusa, pulmonalne kuspise i interventrikularni septum. Duga os kroz desni ventrikul omogućuje nam isključenje pulmonalne stenoze i/ili atrezije, ventrikularnog septalnog defekta, dekstropozicije aorte (tetralogija Fallot, zajednički trunkus, dvostrukoizlazni desni ventrikul).

Kontinuiranim prijelazom iz duge osi kroz desni ventrikul praćenjem pulmonalnoga trunkusa možemo prikazati duktalni luk odnosno duktus arteriosus; koji je smješten neposredno ispod aortalnog luka. Duktus arteriosus sa svojim distalnim dijelom spaja pulmonalni trunkus s aortom na prijelazu aortalnog luka u descendentnu aortu.

kratka os kroz ventrikularne šupljine omogućuje prikazivanje fetusnog srca od kardijalnog apeksa preko ventrikularnih komora do razine velikih krvnih žila (izlazište pulmonalnog trunkusa njegova bifurkacija u arterije pulmonalis i duktus arteriosus). Ovim presjekom još detaljnije upoznajemo građu i kontinuitet interventrikularnog septuma (VSD).

kratka os srca - kratka os kroz osnovicu srca na razini velikih krvnih žila. Na ovom ehokardiografskom presjeku centralno je smještena aorta prstenastog oblika u kojoj su vidljivi aortalni kuspisi koji izgledom podsjećaju na zaobljeni mersedesov znak, straga i prema fetusnoj kralješnici smješten je lijevi atrij, dok je desni atrij smješten prema dijafragmi fetusa. Sprijeda se nalazi desni ventrikul. Kratkom osi kroz velike krvne žile srca omogućuje nam isključenje obstruktivnih lezija izlazišnog trakta desnoga ventrikula, defekte atrijskog septuma tipa sekundum, transpozicije velikih krvnih žila, zajedničkog trunkusa; te uspoređivanje veličine i položaja krvnih žila. Dobiveni podaci upućuju nas na dvostrukoizlazni desni ventrikul ili tetralogiju / pentalogiju Fallot.

Izuzev strukturanih anomalija koje se mogu prepoznati prikazom četiriju komora i uvođenjem opisanih srčanih presjeka u mogućnosti smo otkriti slijedeće kongenitalne strukturne anomalije: tetralogija Fallot, transpozicija velikih krvnih žila, dvostrukoizlazni desni ventrikul, zajednički trunkus, pulmonarna stenoza, stenoza aorte, koarktacija aorte i prekid njezina kontinuiteta.

:: Prim. dr. Ulla Marton, dr.med. :: spec. ginekologije i opstetricije :: Zagreb ::



izvorni članak
 

  Literatura:

1. Hamar BD, Dziura J, Friedman A, Kleinman Ch S, Copel JA. Trends in Fetal Echocardiography and Implications for Clinical Practice 1985 to 2003. J Ultrasound Med 2006;25:197-202 • 0278-4297

2. Hyett JA, Moscoso G, and Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in first trimester chromosomally abnormal fetuses. Am J Med Genet 1997; 69; 207-16.

3. Man Li, Wei Wang, Xinghua Yang, Yuxiang Yan, Qingqing Wu: Evaluation of Referral Indications for Fetal Echocardiography in Beijing. J Ultrasound Med 2008; 27:1291-1296 • 0278-4297.

4. Berg KA, Clark EB, Astemborski JA, Bonghman JA: Detection of cardiovascular malformations by echocardiography: an indication for cytogenetic evaluation. Am J Obstet Gynecol 1988;159:477-481.

5. De Luca I, Ianniruberto A, Colonna L: Aspetti ecografici del cuore fetale. G Ital Cardiol 1978; 8:778.

:: važne pravne informacije ::

HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.

HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.

Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.