Međunarodna udruga koja objedinjuje skupine za istraživanje dijabetesa u trudnoći (
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADP-SG) donijela je preporuke za nove kriterije i klasifikaciju gestacijskog dijabetesa 2008. godine u Pasadeni (
Kalifornija, SAD).
Definicija i epidemiologija gestacijskog dijabetesa
Prema definiciji gestacijski dijabetes je dijabetes koji se prvi put javlja ili dijagnosticira u trudnoći. Definicija uključuje i ranije neprepoznatu poremećenu toleranciju glukoze. Gestacijski dijabetes najčešće nastaje u drugom tromjesečju trudnoće, zbog inzulinske rezistencije. U trudnoći raste potreba za inzulinom, posebice u trećem tromjesečju, što rezultira četverostrukim porastom sekrecije inzulina. Uz već postojeću slabost beta stanica manifestirat će se različiti stupnjevi intolerancije glukoze. Zbog toga se šećerna bolest tipa 1 i tipa 2 pojavljuje prvi puta u trudnoći češće nego bi se očekivalo. Gestacijski dijabetes pojavljuje se u 3-8% trudnoća, incidencija izrazito varira po etničkim skupinama, raste paralelno s porastom pretilosti u populaciji. Najznačajniji rizični čimbenici razvoja gestacijskog dijabetesa su dob i pretilost trudnice. Rizik za gestacijski dijabetes je naročito visok u žena čije majke imaju šećernu bolest tipa 2.
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa
Do nedavna nisu postojali jedinstveni kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa. Istraživanja su pokazala da kriteriji za dijagnozu dijabetesa nisu isti za vrijeme trudnoće i izvan trudnoće. Dijagnostički testovi moraju imati visoku osjetljivost i specifičnost. Posljednjih su 40 godina objavljena brojna istraživanja u kojima se raspravlja o različitim kriterijima za dijagnozu. O'Sallivanovi OGTT kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa su temelj brojnih istraživanja.
"The National Diabetes Data Group" (NDDG) u SAD je modificirala O'Sullivanove kriterije na temelju određivanja glukoze enzimatskom metodom i zbog toga su povisili O'Sullivanove kriterije za 15 posto. Američki kriteriji su temeljeni na 3-satnom OGTT određivanju nakon opterećenja sa 100 g glukoze. U pokušaju da se standardiziraju kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je predložila korištenje 2-satnog OGTT-a s opterećenjem 75-g glukoze za OGTT, s vrijednostima glukoze od 7,8 mmol/L nakon 120 minuta, slično kao za dijagnozu oštećene tolerancije glukoze izvan trudnoće. Prednost WHO kriterija dvosatnog OGTT testa sa 75 g je taj što se koristi isto kao i u netrudnica.
Probir za GDM
Probir za GDM trebao bi identificirati rizične skupine prema kliničkim rizičnim čimbenicima ili biokemijskim testom. Testom probira odabiru se trudnice za OGTT. Test probira mora biti dobro definiran, jednostavan i jeftin. Biokemijski test probira koji se koristi u SAD ima visoku osjetljivost (80%) i specifičnost. Pozitivan je rezultat, ako je razina glukoze iznad 7,7 mmol/L, nakon 1-satnog oralnog opterećenja s 50 g glukoze. Oko 8% trudnica ima pozitivan test probira, a od njih oko četvrtina ima GDM, prema kriterijima NDDG.
HAPO studija (Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome)
Radi određivanja preciznije granice intervencije u gestacijskom dijabetesu pokrenuto je međunarodno HAPO (
Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome) istraživanje. Cilj HAPO studije je bio razjasniti lošiji ishod trudnoća u žena s različitim stupnjevima intolerancije glukoze, a da se ne radi o pregestacijskom dijabetesu. Jedan od ciljeva HAPO studije bio je preporučiti nove kriterije za dijagnozu GDM.
Ispitanice i način istraživanja u HAPO studiji
U istraživanje je bilo uključeno 53.295 trudnica, praćeno ih je 28.562. Trudnica s vrijednostima natašte >5,6 mmol/L i 2 sata nakon opterećenja sa 75 g >11,1 mmol/L je bilo 746 (2,9%) i one su isključene iz daljnjeg istraživanja. Ukupno je analizirano 23.316 trudnica i novorođenčadi. Tolerancija glukoze se određivala OGTT-om u 24.-32. tjednu trudnoće sa 75 g glukoze, a uzorci su uzimani natašte, u 60. i 120. minuti poslije opterećenja. Rezultati nisu otkriveni provoditeljima skrbi ni trudnicama ako je glikemija natašte bila manja ili jednaka 5,8 mmol/L; vrijednost u 2. satu manja od 11,1 mmol/L ili bilo koja vrijednost niža od 2,5. Slučajna glikemija je uzeta bilo kada ako je bilo simptoma, a svakako u 34.-37. tjednu: granica intervencije je biloa 8,9 mmol/L. Pokazan je nezavisan utjecaj majčine minimalno povećane glikemije na sve promatrane primarne ishode (prvi carski rez, veliko dijete, niska glikemija novorođenčeta koja zahtijeva intervenciju i visoka inzulinemija novorođenčeta.
Preporuke za dijagnozu gestacijskog dijabetesa
HAPO studija dala je preporuke za dijagnozu gestacijskog i manifestnog dijabetesa u trudnoći po principu graničnih vrijednosti glukoze u venskoj plazmi: a) natašte, b) nakon 75 g glukoze (OGTT) i to mjerenja koncentracije glukoze nakon sat vremena i nakon 2 sata od opterećenja.
Glukoza u venskoj plazmi natašte
|
5,1 mmol/L
|
OGTT: glukoza nakon 1 sata
|
10,0 mmol/L
|
OGTT: glukoza nakon 2 sata
|
8,5 mmol/L
|
Granične vrijednosti glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu gestacijskog dijabetesa ili ranije neprepoznatog pregestacijskog dijabetesa u trudnoći / Jedna ili više vrijednsoti nakon OGTT sa 75 g glukoze koje su jednake ili iznad, kriterij su za dijagnozu gestacijskog dijabetesa.
Glukoza u venskoj plazmi natašte
|
> 7,0 mmol/L
|
| HbA1c |
> 6,5%
|
slučajni nalaz glukoze
|
11,1 mmol/L
|
Dijagnoza manifestnog dijabetesa u trudnoći / Manifestni dijabetes u trudnoćii se dijagnosticira ukoliko je glukoza natašte > 7,0 mmol/L.
Ove granične vrijednosti su prosječne koncentracije glukoze kod kojih je izračunata vjerojatnost da će porodna težina, C-peptid u pupkovini i postotak udjela masti u tjelesnoj težini fetusa biti veći od 90. percentila. Za dijagnozu gestacijskog dijabetesa potrebno je da barem jedna od navedenih koncentracija glukoze u plazmi majke bude jadnaka ili veća od graničnih vrijednosti. Određivanjem samo glukoze natešte otkrit će se 8,3% trudnica s gestacijskim dijabetesom. Ukoliko dodamo mjerenje glukoze nakon 1 sata kod OGTT-a, tada će kumulativni učinak mjerenja natašte i tog 1-satnog mjerenja biti 14% trudnica s gestacijskim dijabetesom; dok će uključenje mjerenja i nakon 2 sata OGTT će povećati postotak otkrivenih trudnica s gestacijskim dijabetesom na 16%.
Daljnje preporuke
Mjerenje glukoze
U svrhu postavljanja točne dijagnoze i klasifikacije hiperglikemije u trudnoći klinički laboratoriji moraju mjeriti glukozu u venskoj plazmi ili serumu koristeći enzimatsku metodu s visokom točnošću i preciznošću. To uključuje pravilno uzimanje uzorka krvi i njegovu pripremu kako bi se smanjila mogućnost glikolize i omogućila točna laboratorijska analiza. Koncentracije glukoze u kapilarnoj krvi i venskoj plazmi razlikuju se i zbog toga se ne mogu izmjenjivati i zamjenjivati, a čimbenici konverzije netočno procjenjuju ekvivalentne vrijednosti.
Postupnik u praksi
Dvosatni OGTT test sa 75 g glukoze provodi se tako da trudnica popije glukozu ujutro natašte nakon što prethodnu noć nije uzimala ni hranu ni tekućinu. Valja učiniti u svih trudnica u kojih nije prethodno postavljena dijagnoza ni manifestanog niti gestacijskog dijabetesa.
Manifestni dijabetes u trudnoći je kada je glukoza u plazmi natašte > 7 mmol/L. Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja kada je jedna ili više vrijednosti jednaka ili veća od graničnih vrijednosti prikazanih u tablici. Normalni metabolizam glukoze je u slučaju kada su sve vrijednosti u OGTT-u niže od graničnih vrijednosti.
Ove preporuke imaju višestruku primjenu. Postupnik naveden u prethodnoj tablici napokon će se primjenjivati u svim kliničkim situacijama u trudnoći i izvan trudnoće, kada se govori o primjeni OGTT-a sa 75 g glukoze. U nekim regijama i zemljama, za razliku od Hrvatske, ova preporuka predstavlja zaista radikalnu promjenu u odnosu na dosadašnje stavove i način primjene i interpretacije OGTT-a. Valja testirati sve trudnice koje ne boluju od dijabetesa ili im on nije bio otkriven do vremena testiranja te one kojima nije bila postavljena dijagnoza gestacijskog dijabetesa.
Prvo valja odrediti glukozu natašte, a potom između 24.-28. tjedna provesti OGTT sa 75 g glukoze. Temeljito i iz korijena mijenja se strategija otkrivanja i dijagnoza U većini zemalja i područja u kojima će se promatrati ishod trudnoće prema postavljenim novim dijagnostičkim kriterijima i ponašati se u skladu s novom strategijom, rezultat će biti značajnoj povećan broj novootkrivenih hiperglikemijskih poremećaja u trudnoći. Ovakav rezultat je za očekivati i u skladu je s povećanom prevalencijom pretilosti i poremećaja metabolizma ugljikohidrata u općoj populaciji mladih odraslih osoba, kao i s izvješćima u kojim se prikazuje rastuća prevalencija gestacijskog dijabetesa u trudnica.
:: Prof. dr. Josip Đelmiš:: Klinika za ženske bolesti i porode:: Petrova 13 :: Zagreb
| izvorni članak: |
Gynaecol Perinatol
|
| |
Literatura:
1.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676-82.
2.Kühl C. Ethiology and pathogenesis of gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21: B19
3.King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl 2): B9-B13
4.O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13:278-85
5.National Diabetes Data Group. Diabetes 1979; 28:1039.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.