Disfunkcijsko krvarenje iz maternice je nepravilno ili neuredno krvarenje, koje se razlikuje od nepravilnog organskog krvarenja koje je uzrokovano lokalnim ili općim bolestima. To je krvarenje koje nastaje zbog poremećene sekrecije hormona jajnika i to najčešće zbog anovulacije (80%), ili rjeđe kod ovulacije, najčešće zbog disfunkcije žutog tijela (20%). Zbog anovulacije krvarenja su bezbolna, traju dulje od tjedan dana i obilna pri čemu se gubi više od 80 ml krvi (hipermenoreja), a javljaju se epizodno ili u neredovitim vremenskim razmacima. Tijekom obrade nepravilno se krvarenje iz maternice često naziva pod radnom dijagnozom disfunkcijskim, no konačna se dijagnoza potvrđuje nakon isključivanja svih lokalnih organskih ili općih razloga.
Disfunkcijsko krvarenje... može se javiti bilo u koje doba od menarhe do menopauze, no najčešće je u adolescenciji i premenopauzi. Ukoliko se pravodobno i odgovarajuće ne liječi, disfunkcijsko krvarenje predstavlja ozbiljan problem, koji dugoročno dovodi do sideropenične anemije, a u akutnim situacijama može doći do opasnog krvarenja i hipovolemije s hemoraškim šokom koji može ženu vitalno ugroziti. Stoga je vrlo značajno spoznati stvarnu prirodu bolesti i na vrijeme postaviti dijagnozu te poduzeti odgovarajuće preventivne mjere i pravodobno započeti liječenjem bolesti.
DALJNJA LITERATURA:
Etiologija
Anovulacija... predstavlja glavni i neposredni razlog najvećeg dijela disfunkcijskih krvarenja, a popraćena je produženim djelovanjem estrogena, koji dovode do hiperplazije endometrija. Poremećaji se javljaju najčešće u premenopauzi i adolescenciji, a zatim u reprodukcijskoj dobi.
U premenopauzi žena od 40. godine do menopauze nalazimo
prirodno slabljenje funkcije jajnika, zbog odumiranja preostalih folikula i granuloznog sloja. Involucijske promjene u jajnicima praćene su endokrinološki sniženim vrijednostima inhibina, zbog čega se pojačano luči folikularni stimulirajući hormon (FSH), koji potiče rezidualne stanice zrnatog sloja jajnika. Mehanizmom selekcije odabire se dominatni folikul koji stvara estradiol (E2) u koncentracijama koje su često nedostatne (<250–350 pg/mL) za poticanje luteinizirajućeg hormona (LH) i pozitivnu povratnu spregu. Stoga folikul pod utjecajem FSH perzistira stvarajući estrogene, što se odražava u poremećajima ciklusa: anovulacijom, nedostatnom funkcijom žutog tijela, skraćenjem luteinske faze i oligomenorejom. Učestalost ovulacijskih ciklusa 5 do 6 godina prije menopauze iznosi 50% do 60%, a šest mjeseci prije menopauze samo je 5% ciklusa s ovulacijom. Osim toga, pod kontinuiranim lučenjem estrogena, zbog izostanka ovulacije i bez oponirajućeg djelovanja progesterona (P4), nastaje hipertrofija i hiperplazija endometrija s posljedičnim nepravilnim krvarenjima koja čine 50% svih disfunkcijskih krvarenja. Nepravilna krvarenja obično završavaju posljednjom menstruacijom uz povišene gonadotropine i nizak E2 što konačno dovodi do atrofije endometrija.
U adolescenciji postoji
fiziološka nezrelost hipotalamo-hipofizne osovine u doba prvih tzv. ginekoloških godina. Endokrinološke pretrage u krvi pokazuju normalne ili povišene vrijednosti inhibina, FSH i E2, dok su vrijednosti LH niske. Zbog nezrelosti hipotalamusa i adenohipofize, koja se očituje izostankom pozitivne povratne sprege za LH, pod utjecajem FSH odabire se dominantni folikul koji nekoliko tjedana perzistira stvarajući sve više estrogena. Zbog produženog djelovanja estrogena i izostanka ovulacije ciklus je u 75% slučajeva produžen i ima oblik oligomenoreje, što se odražava u hiperplaziji endometrija, a polimenoreja se nalazi u samo 5% do 7% adolescentica. Kako zbog izostanka pozitivne povratne sprege perzistentni folikul ne ovulira, E2 i inhibin mehanizmom negativne povratne sprege nakon nekoliko tjedana inhibiraju FSH, zbog čega uslijedi pad E2 popraćen produljenim i obilnim krvarenjem.
U reprodukcijskoj dobi rjeđe nalazimo anovulaciju jer je neuroendokrinološka kontrola menstruacijskog ciklusa ujednačenija.
Anovulacija u toj dobi može biti naslijeđena kao sličan poremećaj iz adolescencije, zatim nakon pobačaja ili poroda te kod sindroma policističnih jajnika (PCOS). Zbog anovulacije nastaje produženo djelovanje estrogena zbog čega opet nastaje hiperplazija endometrija s nepravilnim krvarenjima koja čine 30% svih disfunkcijskih krvarenja.
Kod ovulacijskih ciklusa rjeđe se javljaju disfunkcijska krvarenja i to uglavnom
zbog poremećene funkcije žutog tijela ili predovulacijskog pada E2, a najčešća su u generativnoj dobi.
Nedostatna funkcija žutog tijela... karakterizirana je sniženim vrijednostima P4 i E2, zatim povišenim omjerom E2/P4 ili refrakternošću endometrija. Kod insuficijencije žutog tijela zbog sniženog P4 skraćuje se luteinska faza, dok je kod povišenog P4 produljena luteinska faza ciklusa, a u oba slučaja je poremećeno sazrijevanje i sekrecijska preobrazba endometrija.
Osim poremećene funkcije žutog tijela kod ovulacijskih ciklusa, zbog relativno manjeg
pada E2 neposredno pred ovulaciju...nastaju ograničene degenerativne promjene u proliferiranom endometriju.
Patofiziologija
Kod izostanka ovulacije i nakon formiranja perzistentnog folikula uz produljeno djelovanje povišenih razina E2 endometrij sve više proliferira. Izostankom formiranja žutog tijela nema progesteronskog zaustavljanja rasta hiperplaziranog endometrija, inhibicijom aromataze i estrogenih receptora, kao ni stimulacijom sulfotransferaze i 17-hidroksisteroid-dehidrogeneze, čime se održava relativna hiperestrogenemija. U hiperplastičnom endometriju nalazimo brojne umnožene žlijezde i obilnu vaskularizaciju, sa žilama koje nisu spiralizirane kao u sekrecijskoj fazi menstruacijskog ciklusa, već su ravne i protežu se cijelom visinom endometrija. Osim toga, bez progesteronskog djelovanja izostaje diferencijacija stromalnih stanica u predeciduu (zona compacta) i stvaranje proteolitičkih enzima matriks metaloproteinaza. Kako nije formirana predecidua kao u sekrecijskom endometriju, hiperproliferirana sluznica nije povezana i kompaktna, nego je nestabilna i osjetljiva. Zbog toga kod pada estrogena sluznica maternice ne reagira univerzalno i sinkronizirano, nego se u pojedinim dijelovima endometrija vremenski neusklađeno događaju degenerativne promjene. Osim toga, zbog nedostatka proteolitičkih enzima koji se stvaraju u predecidui, usporeno je i otežano odljuštenje nekrotiziranih dijelova hiperplaziranog endometrija. Zbog nedostatka P4 smanjuje se integritet membrane lizosoma, čime se dodatno narušava stabilnost i univerzalnost sluznice.
Nadalje, zbog nedostatka predecidue ne stvaraju se plazminogen aktivator-inhibitor (PAI-I) i tkivni faktor (TF), koji su važni inhibitori fibrinolize i proteolitičke aktivnosti, zbog čega je lokalna hemostaza i trombogeneza nedostatna u odnosu na menstruacijsko krvarenje. Osim toga, zbog manjka P4 ne stvaraju se iz arahidonske kiseline prostaglandini F2-alfa (PG-F2-alfa), već predominiraju prostaglandini koji opuštaju glatko mišićje arterija i maternice, smanjuju bol i dezagregiraju trombocite (PG-E2, tromboksani), a zbog inverzije razine PG-F2 alfa/PG-E2 krvarenje je dugotrajno i obilno. Dakle, patohistološka građa hiperplaziranog endometrija i endogeni regulacijski mehanizmi krvarenja koji su više otklonjeni od mehanizama koji upravljaju menstruacijskim krvarenjem, stvaraju anatomsku i patofiziološku podlogu i pretpostavke za pojavu produženog, obilnog, neredovitog i bezbolnog anovulacijskog krvarenja.
Kod ovulacijskog ciklusa s poremećenom funkcijom žutog tijela, zbog nižeg P4 najčešći je patohistološki supstrat nedostatna sekrecijska transformacija endometrija. Pripadajući regulacijski mehanizmi krvarenja slični su mehanizmima kod anovulacije, no s manjim odstupanjem u odnosu na menstruacijske mehanizme zbog djelomične prisutnosti P4. Nedostatna sekrecijska preobrazba endometrija i blaže otklonjeni mehanizmi za regulaciju krvarenja odgovorni su za pojavu oskudnih i recidivirajućih krvarenja.
Abnormalno krvarenje
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Anamnestički je važno kod nepravilnog krvarenja iz maternice
isključiti pojavu psihičkih, emocionalnih i fizičkih stresova, anksiozna stanja, pseudociezu, poremećaje prehrane, nagle promjene tjelesne težine, anoreksiju i naporne fizičke vježbe...Uz to, potrebno je saznati o ranijim bolestima jetre i štitnjače, krvarenjima i dijabetesu. Treba saznati o mogućoj uporabi hormonskih preparata, antikoagulansa, psihofarmaka, alkohola, uterinih kontracepcijskih uložaka te o nehotičnim ili nasilnim spolnim povredama. Obilnost krvarenja vrednuje se prema subjektivnoj procjeni količine ugrušaka u sekretu te uporabi više od 8 higijenskih uložaka.
Pri diferencijalnoj dijagnozi važno je prosuditi je li krvarenje anovulacijsko ili je prethodila ovulacija. Kod ovulacije krvarenja su najčešća redovita i praćena su predovulacijskom boli i premenstrualnim tegobama (mastodinija, dismenoreja i nakupljanje tekućine). Nepravilna krvarenja koja su organski uvjetovana mogu biti redovita ili neredovita i obično su produljena i obilna. U slučajevima anovulacije izostaju klinički znaci ovulacije uz pojavu neredovitog ciklusa i nepravilnog krvarenja, premda istodobno može postojati organski supstrat npr. submukozni miom.
Pregledom u spekulima i palpacijom treba isključiti upalu, povredu, strano tijelo, tumore jajnika, maternice, trudnoću i prohodnost cerviksa. U daljnjoj obradi korisne su citološke, mikrobiološke i patohistološke analize (biopsija endometrija, frakcionirana kiretaža) kod sumnji na patološke promjene endometrija u fertilnoj dobi i naročito u premenopauzi.
U prosudbi hormonskog djelovanja na endometrij koristan je
transvaginalni ultrazvuk za mjerenje debljine i morfologije sluznice maternice. Debljina endometrija značajni je i proporcionalni pokazatelj estrogene aktivnosti, uz morfološki prikaz tri uzdužne hiperehogene linije koje predstavljaju kavum i bazalne slojeve, između kojih se nalazi hipoehogeni spongiozni sloj. Nasuprot tome, nakon ovulacije zbog progesteronskog djelovanja i nastanka vaskularne spiralizacije te žljezdane sekrecije, dolazi do pojačanja ehogenih odjeka unutar spongioznog sloja endometrija. Tehnološki napredak uporabom transvaginalnog obojenog i pulzirajućeg doplera pokazao se boljim od bilo koje druge tehnike u prikazivanju miometrija, endometrija i krvnih žila. Tako je mjerenjem krvnog protoka uterinih arterija endometrija u proliferaciji nađen indeks otpora (RI) 0,88 do 13. dana ciklusa, a nakon ovulacije pod utjecajem P4 opaženo je povećanje RI, omjera sistole i dijastole te indeksa pulzatilnosti (PI), dok je kod anovulacijskih ciklusa uočen stalan porast RI u uterinoj arteriji. Kvantitativna analiza subendometrijskog protoka omogućena je pomoću 3D »power« doplera koristeći indekse vaskularizacije (VI), intenzitet protoka (FI) te indeks vaskularizacije i protoka (VFI). Transvaginalna histerosalpingo-kontrastna sonografija (HyCoSy) je dijagnostička pretraga kojom se uspješno otkrivaju intrauterine promjene pomoću anehogene fiziološke tekućine (saline infusion sonography, SIS) ili pozitivnog kontrastnog sredstva (Echovist). U daljnoj obradi korisne su klasična histerosalpingografija (HSG), histeroskopija te po potrebi magnetna rezonancija (MR) i kompjuterizirana tomografija (CT).
Klinički opći status uključuje procjenu hemodinamske stabilnosti, krvnog tlaka i pulsa, tjelesne visine i težine, uhranjenosti, indeksa tjelesne mase (BMI), spolnih karakteristika, hirzutizma, štitnjače i galaktoreje, ekhimoza, petehija i hematoma. U bolesnica s disfunkcijskim krvarenjem koje su duže i obilnije krvarile bez odgovarajućeg liječenja, u krvnoj slici se nalazi pad eritrocita, hemoglobina i hematokrita, a u koagulogramu se mogu naći sekundarni poremećaji parametara zgrušavanja. Ovisno o ranijim pretragama u laboratorijskoj obradi analizira se SE, KKS, CRP, jetrene i bubrežne funkcije (ureja, kreatinin), koagulogram (adolescentice), zatim hormonske pretrage adenohipofize (FSH, LH, PRL, TSH), štitnjače (T3, T4), jajnika (E2, P4, testosteron), nadbubrežne žlijezde (DHEAS, kortizol) i trudnoće (beta-HCG). Naravno, sve navedene pretrage nisu uvijek potrebne. Uzevši u obzir anamnezu, dob, osobine nepravilnog krvarenja, lokalnu ili sistemsku bolest, potrebno je laboratorijske pretrage koristiti minimalno da bi se došlo do ispravne dijagnoze.
Diferencijalno dijagnostički... potrebno je isključiti sve ostale moguće uzroke krvarenja u koje spadaju lokalni organski razlozi reprodukcijskog sustava u zdjelici, sistemske bolesti i uzimanje pojedinih lijekova.
Od lokalnih poremećaja u zdjelici, koji mogu imitirati disfunkcijsko krvarenje najčešće su komplikacije trudnoće (pobačaj, ektopična trudnoća i trofoblastične bolesti), upale te benigni i maligni tumori, endometrioza te granuloza i tekacelularni tumori jajnika. Kondilomi, cervikalni polip i ektropij mogu dovesti do pojave kontaktnih, postkoitalnih krvarenja.
Rak spolnih organa predstavlja najvažniji uzrok neurednih krvarenja i nalazimo ga u 10% žena koje krvare u perimenopauzi, do u 25% kod krvarenja u postmenopauzi. Od stranih tijela najčešći je uzrok dugotrajnih i obilnih intermenstruacijskih krvarenja uterini uložak. Od lokalnih genitalnih razloga treba još isključiti policistične jajnike, koji su zbog endokrinoloških poremećaja karakterizirani produljenim ciklusima s nepravilnim krvarenjima, i urođene anomalije maternice kod kojih zbog mehaničkih razloga nalazimo otežano i produženo krvarenje.
Od sistemskih razloga nepravilnih krvarenja najčešće su koagulopatije koje nalazimo u 20% obilnih, dugotraj-nih i cikličkih krvarenja koja u adolescentica počinju od menarhe. Takva su krvarenja vrlo često jedini znak poremećaja u zgrušavanju krvi. Najčešća je von Willebrandtova bolest u koje je smanjena agregacija trombocita i trombogeneza zbog nepravilnog faktora VIII, zatim poremećaji zgrušavanja koji uključuju trombocitopeniju, razne trombocitopatije, leukemiju, trombocitopeničnu purpuru i manjak faktora XI. U djevojaka u kojih je hemoglobin manji od 10 g/100 ml ili kada je zbog anemije potrebna transfuzija krvi, postoji 25% do 35% vjerojatnosti da boluju od neke vrste koagulopatije. Nadalje od sistemskih bolesti treba isključiti bolesti jetre, štitnjače, izraženiji gubitak tjelesne težine, debljinu, hiperprolaktinemiju, dijabetes, stres, eritematozni lupus, zatim teže bolesti srca, bubrega i nadbubrežne žlijezde. Zbog bolesti jetre poremećen je metabolizam estrogena, stvaranje globulina koji prenosi spolne hormone (SHBG) i faktora koagulacije, što sve može rezultirati nepravilnim krvarenjima. Kod hipertireoze u 21,5% slučajeva nalazimo nepravilnosti ciklusa koje karakterizira oskudno i dugotrajno krvarenje te amenoreja, a kod hipotireoze u 23,4% slučajeva postoji oligomenoreja i produženo krvarenje. Kod primarne hipotireoze nalazimo i hiperprolaktinemiju zbog čega nastaju poremećaji ovulacije i nedostatna funkcija žutog tijela.
Od lijekova koji mogu dovesti do nepravilnih krvarenja najčešći su steroidni hormoni, antikoagulansi, psihofarmaka, digitalis i salicilati. Specifičnost u ovoj skupini predstavljaju medicinirani uterini ulošci i stanja nakon opsežnije destrukcije jajovoda kod sterilizacije.
Klinička slika
Kod anovulacijskih disfunkcijskih krvarenja iz maternice... postoje dva glavna klinička oblika krvarenja. Nakon kraće perzistencije folikula pod utjecajem FSH s izostankom LH i pozitivne povratne sprege nalazimo pravilan ili lagano poremećen ciklus, pri čemu se stvara sve više estrogena koji omogućuju proliferaciju endometrija. Pomoću mehanizma negativne povratne sprege centralnim djelovanjem E2 i inhibina snizuje se FSH, nakon čega pada E2 i slijede degenerativne i nekrotične promjene u proliferacijskom endometriju, a zbog nedostatnih mehanizama za regulaciju krvarenja nastaje bezbolno, obilno i produženo krvarenje. Slična nepravilna krvarenja nalazimo nakon obostrane ovarijektomije, zračenja ili po prestanku davanja estrogena kastriranoj ženi. Takva krvarenja nastala zbog oduzimanja estrogena nazivaju se estrogenskim prijelomnim krvarenjima (engl. estrogen withdrawal bleeding).
Češće nalazimo dulju perzistenciju folikula kod izostanka negativne povratne sprege za FSH i pozitivne sprege za LH, folikul pod utjecajem FSH perzistira 7 do 8 tjedana i pretvara se u manju cistu, pri čemu se stvara sve više estrogena. Zbog povišene razine i naročito produženog djelovanja estrogena, endometrij postaje hipertrofičan i hiperplastičan, debljine do 12 mm, s obilnom stromom i žlijezdama. Premda perzistentni folikul pojačano stvara estrogene, za održavanje cjelovitosti hiperplastičnog endometrija potrebne su dodatne količine hormona, zbog čega uslijedi relativni manjak estrogena koji se očituje degenerativnim i nekrotičnim promjenama u hiperplastičnoj sluznici. Taj relativno manji deficit estrogena odražava se u obliku oskudnog i diskontinuiranog krvarenja nalik prljanju. Slična se nepravilna krvarenja javljaju kod kastriranih žena nakon kontinuiranog davanja estrogena u trajanju 7 do 8 tjedana. Veći manjak estrogena koji uslijedi nakon dužeg vremena u trajanju od 7 tjedana do 4 mjeseca, dovodi do većeg oštećenja endometrija, sa žarišnim degenerativnim i nekrotičnim promjenama u hiperplastičnoj sluznici. Zbog hiperplazije endometrija i nedostatka P4, uz lokalni poremećaj koagulacije i prostaglandina, te uz manjak predecidue, javlja se akutno, obilno, bezbolno i dugotrajno krvarenje koje može trajati od 4 do 6 tjedana. To predstavlja klasični oblik krvarenja i nalazimo ga u 50% slučajeva svih disfunkcijskih krvarenja (metropathia haemorhagica po Schröderu). Takva nepravilna krvarenja koja nastaju zbog relativnog manjka estrogena nazivaju se estrogenskim probojnim krvarenjima (engl. estrogen breakthrough bleeding).
Kod ovulacijskog ciklusa s nedostatnom funkcijom žutog tijela... zbog manjeg pada P4 nastaje slabija sekrecijska transformacija endometrija uz sporadične degenerativne promjene, što se klinički očituje kao menoragija uz povremeno oskudno krvarenje prije i nakon menstruacije. Nepravilna krvarenja nastala zbog oduzimanja P4 nazivaju se progesteronskim prijelomnim krvarenjima (engl.
progesterone withdrawal bleeding). Kod produžene funkcije žutog tijela uz povišen P4 zbog poremećene sekrecijske preobrazbe endometrija, nastaju degenerativne promjene koje se odražavaju recidivnim oskudnim krvarenjima. Slična se krvarenja mogu inducirati farmakološki kada je znatno povišen omjer gestagena u odnosu na estrogene. Takva se nepravilna krvarenja nazivaju progesteronskim probojnim krvarenjima (engl.
progesterone breakthrough bleeding). Osim poremećaja u lučenju P4, predovulacijski manji pad E2 dovodi do ograničenih nekrotičnih promjena u proliferacijskom endometriju, što se odražava kao kratkotrajno i oskudno krvarenje. Takvo krvarenje neposredno pred ovulaciju naziva se estrogenskim prijelomnim krvarenjem (engl.
estrogen withdrawal bleeding).
DALJNJA LITERATURA:
| |
warner p et al.Randomized placebo-controlled trial of CDB-2914 in new users of a levonorgestrel-releasing intrauterine system... saznaj više |
engleski,
PDF 366 kB |
Liječenje
Nakon što se klinički i laboratorijski utvrdi veći gubitak krvi liječenje se sprovodi nadoknadom volumena transfuzijom i zaustavljanjem krvarenja hormonskim preparatima. Kod liječenja disfunkcijskog krvarenja glavni su ciljevi zaustaviti krvarenje, spriječiti recidive i uspostaviti ovulaciju. Kako se u većini slučajeva disfunkcijsko krvarenje događa zbog anovulacije iz hiperplaziranog endometrija koji je nastao pod utjecajem estrogena, potrebno je sekrecijski transformirati endometrij i uspostaviti prirodne kontrolne mehanizme slične menstruacijskim. Stoga je najprije potrebno primijeniti P4 ili gestagene koji sprečavaju daljnju proliferaciju endometrija i potiču patohistološke promjene počevši od sekrecijske transformacije, formiranja predecidue, spiralizacije arterija do uspostavljanja svih fizioloških kontrolnih mehanizama za regulaciju krvarenja.
Ukoliko je disfunkcijsko krvarenje iz hiperplastičnog endometrija bilo obilno i dugotrajno, a endometrij je dje-lomično hipoplastičan, tada je potrebno najprije dati estrogene koji dovode do proliferacije i epitelizacije oštećenog endometrija, stabilizacije membrane lizosoma, poboljšanja lokalne hemostaze, a indukcijom progesteronskih receptora ujedno ga pripremaju podesnim za djelovanje gestagena. Vrlo je opasno zaustaviti krvarenje estrogenima bez nastavka liječenja gestagenima, jer pored prolaznog poboljšanja, nakon prestanka davanja estrogena ponovno nastaju obilna i dugotrajna krvarenja.
Estrogeni se daju u visokim dozama parenteralno ili peroralno... i u pravilu disfunkcijsko krvarenje treba prestati u prvih 24 sata, nakon čega se daju do 2 tjedna u sniženoj dozi. Od estrogena uspješno se koriste Estradiol-17-beta (Estrofem) per os 4–8 mg svakih 4–8 h, Estradiol valerat (Progynova) u istoj dozi ili konjugirani estrogeni (Premarin) 25 mg i.v. svaka 4 h. Kod davanja visokih doza estrogena potreban je oprez u osoba s povećanim rizikom vaskularnih komplikacija i nastanka tromboza, jer estrogeni mogu dovesti do tromboembolije pa stoga tada treba koristiti preparate s nižim dozama.
Nakon što je krvarenje prestalo nastavlja se obvezatno
gestagenima ili kombinacijom estrogena i gestagena kroz 2–4 tjedna, nakon čega se endometrij sekrecijski transformira ili hipotrofira. Osim preparata P4 koji se daju dnevno 25–50 mg im, od gestagena peroralno se uspješno koriste mikronizirani P4 (Utrogestan) 200–300 mg, didrogesteron (Dabroston) 20 mg i medroksiprogesteron acetat (MPA, Provera) 5–10 mg. Intramuskularno se može dati 250–500 mg Provera ili noretisteron (Primolut-Nor) 5–10 mg. Od kombiniranih hormonskih preparata koriste se Lutestrol 2 amp. 2–3 × dnevno, Estradiol 4–8 mg dnevno peroralno s Progesteron amp. a 25–50 mg im. 2–4 × dnevno te oralna kontracepcija s 35–50 mcg etinil-E2 (1–2 tbl. svakih 8–12 h). Nekoliko dana po prestanku davanja kombiniranih preparata ili gestagena, zbog oduzimanja hormona javlja se očekivano krvarenje nalik menstruacijskom (hormonska kiretaža).
U prevenciji recidiva disfunkcijskog krvarenja u osoba zainteresiranih za trudnoću koriste se lijekovi za indukciju ovulacije. U žena koje ne žele rađati primjenjuju se gestageni od 15. do 25. dana ciklusa, a u spolno aktivnih osoba u adolescenciji i u reprodukcijskoj dobi nezainteresiranih za trudnoću dolazi u obzir oralna kontracepcija. Sprečavanjem pojave hiperplazije i disfunkcijskog krvarenja, ujedno se prevenira pojava atipija u hiperplastičnom en¬dometriju i pojava karcinoma.
Primjena uterinog uloška s progesteronom ili levonorgestrelom koristi kod bolesnica koje imaju sistemske bolesti i obilna krvarenja, jer se smanjuje gubitak krvi do 50% uz amenoreju do 20% slučajeva.
Od daljnjeg hormonskog liječenja u zaustavljanju disfunkcijskog krvarenja koriste se
nesteroidni antireumatici kao inhibitori sinteze prostaglandina, jer inhibiraju ciklične endoperokside i tako sprečavaju konverziju arahidonske kiseline u prostaglandine. Njihovu terapijsku primjenu opravdava normalizacija poremećenog odnosa vazokonstriktora tromboksana i vazodilatatora prostaciklina, zbog čega se kod disfunkcijskog anovulacijskog ili ovulacijskog krvarenja smanjuje gubitak krvi za 40% do 50%. Od lijekova najčešće se koriste Ketoprofen (Knavon, Ketonal) 2–3 × 50 mg, Ibuprofen (Ibuprofen, Brufen) 3 × 400 mg te mefemička kiselina 3 × 800 mg dnevno.
Liječenjem superagonistima GnRH... kratkotrajno se smanjuju nepravilna krvarenja, što je prikladno u bolesnica s renalnim bolestima, koagulopatijama ili nakon transplantacije organa gdje steroidni hormoni nisu poželjni zbog imunosupresivnog djelovanja. Postoji mogućnost i dugotrajne uporabe superagonista u kombinaciji s konjugiranim estrogenima (0,625 mg) ili s E2 (2,5 mg) uz MPA (0,35 mg) (engl. add-back therapy).
Od kirurškog liječenja u akutnoj fazi obilnog disfunkcijskog krvarenja kada postoji vitalna ugroženost, koristi se
frakcionirana kiretaža, ablacija endometrija, ligiranje krvnih žila i histerektomija. Kirurški se zahvati u pravilu primjenjuju kod neuspješnog pokušaja hormonskog liječenja. Za kiretažu se odlučuje kod nepravilnih krvarenja u generativnoj dobi, a naročito i najčešće u premenopauzi, dok vrlo rijetko ili iznimno u adolescenciji. Kiretaža ima pored terapijskog i dijagnostički značaj, jer se nakon histološke analize endometrija potvrđuje ili postavlja dijagnoza disfunkcijskog krvarenja.
Ablacija endometrija se primjenjuje u slučajevima neuspješnog hormonskog liječenja, a izvodi histeroskopski pomoću lasera ili radio valova, s ciljem destrukcije endometrija nakon isključenja organske podloge nepravilnog krvarenja. Ovaj način liječenja dovodi do amenoreje ili vrlo oskudnih krvarenja u 70% do 80% slučajeva, dok se nažalost u preostalih 20% do 30% slučajeva zahvat treba ponoviti ili se kod 15% do 20% žena kasnije mora odstraniti maternica. Ablacija je endometrija relativno uspješan zahvat, ali postoji nemogućnost uvida u rezidualne djeliće endometrija koji mogu progredirati u karcinom, pa se još uvijek ne odbacuje vrijednost histerektomije kao alternativnog i definitivnog zahvata. Histerektomija je metoda izbora u liječenju disfunkcijskog krvarenja ako postoji neka dodatna patološka promjena ili u slučajevima neuspjeha svih ranijih terapijskih postupaka. Premda ablacijske tehnike imaju uvijek prednost zbog manjih troškova i komplikacija te želja bolesnica, ipak se u fertilnoj dobi čak oko 20% histerektomija učini zbog disfunkcijskog krvarenja.
:: Prof. dr. sc. Miro Kasum, dr.med. :: Klinika za ženske bolesti i porode, Petrova 13 :: Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Dysfunctional uterine bleeding. U:
Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and
infertility. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:575–95.
2. Mishel DR, Stenchever MA, Drögmüller W, Herbst A. Abnormal
uterine bleeding. U: Mishell DR, Stenchever MA, Drögmüler W, Herbst A.
Comprehensive gynecology. St. Louis: Mosby, 1997;1027–30.
3. Shwayder JM. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:219–36.
4.
Yen SSC. Chronic anovulation caused by peripheral endocrine disorders.
U: Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive endocrinology. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1986:441–91.
5. Fraser IS. The dysfunctional
uterus: dysmenorrhoea and dysfunctional uterine bleeding. U: Shearman
RP. Clinical reproductive endocrinology. Edinbourgh: Churchill
Livingstone, 1985: 579–99.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.