ACOG preporuke u vođenje hipertenzije u trudnoći

Novosti u opstetriciji
Unazad 20 godina, incidencija preeklampsije u Sjedinjenim Američkim Državama porasla je za 25 %, i taj poremećaj je vodeći uzrok pobola i smrti među majkama i novorođenčadi istodobno. Iako je postignut značajan napredak u rasvjetljavanju patofiziologije preeklampsije, njezino veće razumijevanje nije se još prenijelo u poboljšanu kliničku praksu.

Kako bi pristupili toj nepovezanosti između podataka i prakse, Američka udruga opstetričara i ginekologa (ACOG) izdala je u studenom 2013. dokument od 99 stranica kao pomoć uspostavljanju najboljih praksi u dijagnozi i vođenju hipertenzivnih poremećaja u trudnoći. Započinjemo ovaj članak sa pregledom njegovih najvažnijih preporuka.



ACOG Teži razjašnjenju najboljih praksi u vođenju hipertenzije u trudnoći


Najvažnija vijest u protekloj godini vjerojatno je izvješće iz studenog 2013. u vezi hipertenzije u trudnoći od ACOG - a, koje je razvijeno sa tri cilja na umu:

• sabrati trenutno znanje
• osigurati najbolje smjernice prakse
• utvrditi područja u kojima je potrebno daljnje istraživanje.

Klasifikacija, dijagnoza, predviđanje, prevencija i vođenje gestacijske hipertenzije, preeklampsije i kronične hipertenzije dotaknuti su u ovom izvješću. Iako nas prostorna ograničenja sprečavaju u sažimanju cijelog dokumenta, željeli bismo naglasiti najveće promjene i najrelevantnije dopune kliničkoj praksi.

Značajne preporuke

Klasifikacija

Preeklampsija više nije karakterizirana kao 'blaga' ili 'teška' nego kao 'preeklampsija bez teških značajki' i 'preeklampsija sa teškim značajkama'. Kao opravdanje za te promjene, ACOG Task Force u vezi hipertenzije u trudnoći istaknuo je da je preeklampsija po prirodi progresivna pa je stoga karakterizacija 'blage' bolesti prikladna samo u trenutku postavljanja dijagnoze. Prema tome, 'prikladno vođenje zahtijeva učestalu reevaluaciju teških značajki'.
Dijagnoza proteinurije. Mogućnosti su 24 - satno sakupljanje urina koje pokazuje proteinuriju veću od 300 mg ili pojedinačni uzorak proteina urina: klirens kreatinina od 0.3 mg/dL ili više. Vrijednosti urin trakice trebale bi se koristiti samo ako su ove kvantitativne mjere nedostupne.

Znaci teške bolesti

Zastoj u rastu ploda i proteinurija veća od 5 g/24 h više se ne smatraju značajkama koje određuju tešku bolest.

Teške značajke sada uključuju nešto od sljedećeg:
Sistolički krvi tlak (RR) od 160 mm Hg ili više, ili dijastolički RR od 110 mmHg ili više u dva navrata u razmaku od minimalno 4 sata za vrijeme mirovanja pacijentice (osim ako je antihipertenzivna terapija započeta prije)

• trombocitopenija (trombociti < 100 x 109/L)
• poremećena funkcija jetre, određena abnormalnim povišenjem krvne koncentracije jetrenih enzima (dvostruko od normalne koncentracije) i/ili perzistentnom boli u gornjem desnom kvadrantu ili epigastriju koja ne reagira na liječenje i nije uzrokovana drugim dijagnozama
• progresivna bubrežna insuficijencija (koncentracija serumskog kreatinina > 1.1 mg/dL ili udvostručenje koncentracije serumskog kreatinina u odsutnosti bubrežne bolesti)
• plućni edem
• iznenadni početak vizualnih ili poremećaja centralnog živčanog sustava.

Vezani članak: Does an unfavorable cervix preclude induction of labor at term in women who have gestational hypertension or mild preeclampsia? George Macones, MD (Examining the Evidence, December 2012)

Probir za preeklampsiju

Upotreba dopplerskih studija i serumskih biomarkera nije preporučljiva, s obzirom da ne postoje dokazi da rano otkrivanje vodi u poboljšane ishode.
Prevencija preeklampsije. Niska doza aspirina (60–80 mg/dn., počevši u kasnom prvom tromjesečju) trebala bi se nuditi kao primarna prevencija kod:

• žena s anamnezom ranog početka preeklampsije i porodom prije 34. tjedna gestacije
• žena s anamnezom preeklampsije u višeplodnim trudnoćama
• ostalih visokorizičnih pacijentica (kronična hipertenzija, dijabetes).

Ostali tretmani (vitamin C ili E, restrikcija soli ili mirovanje) ne preporučuju se za prevenciju preeklampsije, iako se može preporučiti dodatak kalcija za žene sa niskim unosom kalcija u prehrani.
Upotreba magnezijevog sulfata. Univerzalna profilaksa magnezijevim sulfatom nije preporučljiva za preeklampsiju osim ako postoje teške značajke ili se stanje pacijentice promijeni u teško tijekom poroda.

Vrijeme poroda

Preporuke za porod za pacijentice sa hipertenzivnim poremećajima su:

• gestacijska hipertenzija ili preeklampsija bez teških značajki: 37 tjedana gestacije
• preeklampsija sa teškim značajkama: do 34 tjedna
• kronična hipertenzija: ne prije 38 tjedana
• kronična hipertenzija sa superponiranom preeklampsijom: 34 ili 37 tjedana, ovisno o prisutnosti teških značajki.

Sve od navedenih preporuka uvjetuje klinički status pacijentice ili njezinog fetusa. Npr., ako fetus razvije teški zastoj rasta (< 5 %) ili oligohidramnij, porod može biti preporučen bez obzira na gestacijsku dob, temeljeći se na procjeni stanja fetusa ili majčine stabilnosti.

Vezani članak: A stepwise approach to managing eclampsia and other hypertensive emergencies Baha M. Sibai (October 2013)

Poslijeporođajna hipertenzija

Potreba prepoznavanja hipertenzije u poslijeporođajnom razdoblju je naglašena, kao i primjereno liječenje, upotrebljavajući sljedeće smjernice:

• Imajte na umu da RR pada početno nakon poroda i raste 3 do 6 dana poslijeporođajno, zahtijevajući nadzor od strane kliničara. Iz tog razloga praćenje RR - a je preporučljivo 72 h nakon poroda (unutarbolnički ili vanbolnički) i ponovno nakon 7 do 10 dana u žena kojima je dijagnosticiran hipertenzivni poremećaj u trudnoći.
• Savjetujte pacijentice koje su iskusile hipertenzivni poremećaj i/ili preeklampsiju za vrijeme trudnoće o poslijeporođajnoj preeklampsiji, osiguravajući stroge mjere opreza i jasne upute vezano uz znakove i simptome
• Ako RR ostane povišen nakon prvog poslijeporođajnog dana, razmišljajte o ukidaju nesteroidnih antireumatika (NSARa), jer mogu biti povezani sa hipertenzijom
• Liječite RR koji ostaje iznad 150/100 mm Hg sa antihipertenzivnom terapijom
• Ako se posumnja na poslijeporođajnu preeklampsiju, uključite magnezijev sulfat kroz 24 sata.

Potreban je kulturalni pomak

U našoj ustanovi, najznačajnije potencijalne promjene kliničke prakse mogle bi biti eliminacija univerzalne primjene profilakse magnezijevim sulfatom i odstranjenje teškog zastoja rasta iz definicije 'teške' preeklampsije.

Također, jer je upotreba NSAR - a raširena u kontroli poslijeporođajne boli, kulturalna promjena je potrebna ako želimo slijediti poslijeporođajne preporuke.


ŠTO OVAJ DOKAZ ZNAČI ZA PRAKSU


Iako preporučamo da pažljivo pročitate ACOG - ov izvještaj, zapamtite da su njegove preporuke samo to - preporuke. Također imajte na umu da je samo 6 od približno 60 'preporuka' koje donosi ovaj izvještaj praćeno i visoko kvalitetnim dokazima i snažnim preporukama. Još uvijek ima mjesta za kliničku prosudbu i individualizaciju vođenja specifične populacije pacijentica.

	Jaimey M. Pauli, dr. med., je docent, Odsjek Feto - maternalne medicine, Odjel opstetricije i ginekologije, Penn State University College of Medicine, i odjelni perinatolog u Milton S. Hershey Medical Centru u Hershey - u, Pennsylvania.
	John T. Repke, dr. med., je sveučilišni profesor i pročelnik katedre Opstetricije i ginekologije u Penn State University College of Medicine. Također je glavni opstetričar - ginekolog u Milton S. Hershey Medical Centru u Hershey - u, Pennsylvania. Dr. Repke radi u OBG Management uredništvu.

:: Prijevod :: Neike Keller, dr.med.:: specijalizantica ginekologije i opstetricije :: OB Varaždin ::
:: Obrada  :: dr. Vesna Harni :: HDGO.

	OBG Manag. 2014;26(1):28-33
	Literatura: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Washington, DC: ACOG; November 2013.

:: važne pravne informacije ::

HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.

HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.

Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.