Histerektomija versus druge mogućnosti
I do 30% reproduktivne dobi žena iskusi abnormalno krvarenje iz maternice (
AUB – 'abnormal uterine bleeding'). Frustrirane negativnim utjecajem na kvalitetu života i radnog učinka, 5% do 10% žena u reproduktivnoj dobi traži liječničku pomoć povodom ovog problema svake godine. Cilj liječenja za većinu žena s AUB nije nužno eliminiranje menstrualnog krvarenja, ali je cilj kod svih njegovo normaliziranje. Menopauza na kraju liječi sve vrste AUB; međutim, za mnoge žene je ova mogućnost često nedostižna, ne žele toliko dugo čekati ili se odlučuju za histerektomiju. Žene s AUB trebaju biti informirani o manje invazivnim mogućnostima prije nego se donese odluka za postupak opterećen potencijalnim komplikacijama.
DALJNJA LITERATURA:
rahn dd et alSystematic review highlights difficulty interpreting diverse clinical outcomes in abnormal uterine bleeding trials
saznaj više |
engleski,
PDF 122 kB |
FIGO klasifikacija AUB
U nastojanju da se zamijene nedosljedni pojmovi kao što su metroragija i disfunkcionalno krvarenje iz maternice (
DUB – 'dysfunctional uterine bleeding'), Međunarodna federacija za ginekologiju i opstetriciju (FIGO) predložila je novu klasifikaciju za AUB na temelju njegove etiologije.
Prema tom sustavu (
PALM COEIN klasifikacija), uzroci AUB su klasificirani kao polipi (AUB-P), adenomioza (AUB-A), lejomiomi (AUB-L), maligna i premaligna stanja (AUB-M), koagulopatija (AUB-C), ovulacijski poremećaji AUB-O), poremećaji endometrija (AUB-E), jatrogeni (AUB-I), i "ne klasificirani" uzroci (AUB-N).
Skupina ginekoloških kirurga za sistematski pregled istraživanja
Skupina za sistematski pregled istraživanja (SRG – 'Systematic Review Group') društva ginekoloških kirurga (SGS – 'Society for Gynecologic Surgeons') koja je fokusirana na različita ginekološka stanja, nedavno je objavila smjernice za kliničku praksu utemeljene na medicinskim dokazima, koje mogu koristiti kliničari u savjetovanju i liječenju žena s abnormalnim krvarenjem tipa AUB-O i AUB-E koje se odluče za liječenje uz očuvanje maternice. Metode i detaljni rezultati ovog rada su prethodno objavljeni.
U ovu svrhu provedena je detaljna pretraga baze podataka MEDLINE od osnutka do 14. siječnja 2011. godine kako bi se pronašli rezultati randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) u kojima su uspoređivani ishodi histerektomije u odnosu na druge mogućnosti liječenja žena s AUB u premenopauzi. Randomizirana kontrolirana istraživanja koja su obuhvaćala ispitanice s abnormalnim krvarenjima čiji uzrok su bili miomi (AUB-L) bila su isključena.
Pretragom literature pronađeno je 18 članaka iz 9 studija koji su izravno usporedili histerektomiju s drugim zahvatima, a koji su zadovoljavali postavljene kriterije pretrage literature. Pronađeno je sedam istraživanja kod žena s abnormalnim krvarenjima pretežno AUB-O ili AUB-E tipa, a koji su uspoređivali ablaciju endometrija i histerektomiju, jedna studija je uspoređivala različite opcije s histerekotmijom i u jednom istraživanju uspoređivan je učinak intrauterinog sustava s levonorgestrelom (LNG-IUS) s histerektomijom.
Skupina za sistematski pregled istraživanja ginekoloških kirurga slijedila je strogu metodologiju kako bi se podatci objektivno analizirali i razmotrili. Na temelju kvalitete medicinskih dokaza, procjene medicinske koristi i ostalih okolnosti, preporuke stručne skupine su stupnjevane kao "snažna evidencija" ili "slaba evidencija".
Dysfunctional Uterine Bleeding
Preporuke i obrazloženja
Opće preporuke za liječenje
U žena s abnormalnim krvarenjima iz uterusa, osobito AUB-O ili AUB-E, predložen je odabir bilo koje od sljedećih mogućnosti liječenja, na temelju želje i značenja postupka za pacijenticu: histerektomija, endometrijska ablacija, medikamentozna terapija ili LNG-IUS. (Slaba evidencija)
U nastavku se na temelju dostupnih dokaza raspravlja odnos dobrobiti i nedostataka svakog od postupaka očuvanja maternice (endometrijska ablacija, LNG-IUS ili medikamentozna terapije) u izravnom odnosu prema histerektomiji.
Odabir između endometrijske ablacije ili histerektomije u liječenju abnormalnog krvarenja iz uterusa pretežne oznake AUB-O ili-E AUB
Sveukupno je identificirano sedam studija u kojima je razdoblje praćenja bilo između 1-4 godine, a koje su uspoređivale histerektomiju s endometrijskom ablacijom u liječenju AUB-O ili AUB-E.Ukupna kvaliteta dokaza u ovim istraživanjima bila je niska do umjerena za svaku domenu ishoda. Važno je naglasiti da je dodatno kirurško liječenje krvarenja bilo potrebna u 16% - 42% sudionica kod kojih je učinjena endometrijska ablacija, a histerektomije je učinjena kod 10% - 29% ovih ispitanica.
Radna skupina predlaže histerektomiju ispred endometrijske ablacije kada je glavni cilj pacijentice postići amenoreju i / ili dugoročno manju bolnosti ili kako bi se izbjegla dodatna terapija. (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže endometrijsku ablaciju ispred histerektomije kada je glavni cilj pacijentice kraća hospitalizacija i manji rizik zahvata. (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže histerektomiju ili endometrijsku ablaciju kao prikladne zahvate, ovisno o dodatnim preferencijama pacijentice kada je glavni cilj pacijentice poboljšati ukupnu kvalitetu života ili spolnog zdravlja. (Slaba evidencija)
Odabir između lijekova i histerektomije u liječenju abnormalnog krvarenja iz uterusa pretežne oznake AUB-O ili-E AUB
Učinak histerektomije odnosu na medikamentozno liječenje pretpostavljenog disfunkcionalnog krvarenja iz maternice istraživano je samo u jednoj studiji, koja je obuhvatila 63 žene. Zabilježeno je nekoliko različitih terapijskih shema koje su korištene u ovoj skupini žena. Ukupna kvaliteta ovih dokaza je niska.
Radna skupina predlaže histerektomiju ispred medikamentoznog liječanja kada je glavni cilj pacijentice amenoreja ili izbjegavanje dodatne terapije. (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže medikamentozno liječenje ispred histerektomije za skupinu žena čiji je glavni cilj izbjegavanje bilo kakvih neželjenih događaja i komplikacija (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže histerektomije ili medikamentozno liječenje za prikladne oblike liječenja žena čiji je osnovni cilj dugoročno poboljšanje kvalitete života, boli ili seksualnog zdravlja. U donošenju odluke o liječenju treba voditi računa o njihovim dodatnim preferencijama (Slaba evidencija).
Odabir između LNG-IUS i histerektomije u liječenju abnormalnog krvarenja iz uterusa pretežne oznake AUB-O ili AUB-E
Samo jedan randomizirani pokus s 236 sudionice ispunjavao je kriterije sistematskog pregleda istraživanja. Ovo je jedina studija u kojoj je vrijeme praćenja ishoda iznosilo 10 godina.
Radna skupina predlaže histerektomiju ispred LNG-IUS kod pacijentica čiji je glavni cilj amenoreja ili izbjegavanje dodatne terapije. (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže LNG-IUS umjesto histerektomije kada je glavni cilj pacijentice izbjeći neželjene događaje. (Slaba evidencija)
Radna skupina predlaže histerektomijue ili LNG IUS prikladnim izborom liječanja kada je glavni cilj pacijentice poboljšati ukupnu kvalitetu života ili seksualnog zdravlja, izbor liječenja treba temeljiti na dodatnim željama pacijentice. (Slaba evidencija)
DALJNJA LITERATURA:
matteson ka et alPractice patterns and attitudes about treating abnormal uterine bleeding: A national survey of obstetricians and gynecologists
saznaj više |
engleski,
PDF 175 kB |
Važna razmatranja
Navedene preporuke temelje se na sistematskom pregledu istraživanja u kojima su sudionice randomizirane za histerektomiju ili alternativnu opciju, stoga se preporuke odnose samo na žene kojima je histerektomija preporučena kao održiva opcija liječenja abnormalnih krvarenja iz uterusa.
Za razliku od prethodnih smjernica iz Velike Britanije, smjernice Radne skupine SGS nisu stavljale nikakvu inherentnu vrijednost u očuvanju maternice. Radna skupina je prevenciju dodatnih oblika liječenja smatrala važnim čimbenikom u procesu donošenja odluke o načinu liječenja. Ipak, obje smjernice predlažu histerektomiju onim pacijenticama koji žele postići amenoreju ili posebno zahtijevaju operativni zahvat.
Tijekom pregleda i analize dokaza, radna skupina navodi nekoliko izazova, uključujući razlike u definiciji abnormalnih krvarenja iz uterusa, nedosljednog praćenja i izvještavanja o većini ishoda. Dvije studije su procjenjivale vrijednost endometrijske ablacije u odnosu na histerektomiju žena sa submukoznim miomima, zbog čega nije bilo moguće procijeniti je li abnormalno krvarenje iz uterusa kod ovih žena i stvarno bilo izazvano miomima.
Rezultati studija kod žena liječenih endometrijskom ablacijom uključenih u ovaj pregled ne mogu se primjenjivati na trenutnu praksu, jer su uglavnom korištene resekcijske metode, koje su danas manje popularne. Treba zabilježiti, da u istraživanjima nije učinjen nikakav napor da bi se dijagnosticirala i isključila abnormalna krvarenja uzrokovana koagulopatijom (AUB-C). Konačno, u obzir nisu uzimani niti su razmatrani ukupni troškovi zdravstvene skrbi za svaku pojedinačnu metodu liječenja.
Poznato je da potpuni oporavak i povratak na posao nakon histerektomije zahtijevaju duže vrijeme, dok kumulativni gubitak produktivnosti na poslu može biti veći nakon manje invazivnih načina liječenja, pogotovo ako su na kraju neuspješni.
Kliničari trebaju odvojiti vrijeme kako bi razmotrili potrebe pacijentice, vrijednosti i sklonosti. Bez obzira na etiologiju, histerektomija liječi abnormalno krvarenje iz uterusa, ali je povezana sa značajnim perioperativnim morbiditetom u odnosu na druge manje invazivne opcije liječenja. Dok se pripreme za histerektomije sasvim razlikuju od zakazivanja termina za endometrijsku ablaciju ili umetanje LNG-IUS umetanje, potencijalno vraćanje simptoma što može biti razlog kasnijim operacijama, češće je prisutno kod alternativnih postupaka.
Bitni čimbenici u odlučivanju su životna dob pacijentice i blizina menopauze, kao i sve druge relevantne bolesti i stanja.
Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group
The Female Patient 2012; Vol 37: 28-32
Predsjednik Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju
|
prof. dr. sc. Dubravko Barišić
Klinika za ženske bolesti i porode,
Petrova 13, HR-10 000 Zagreb
+385 (1) 46 04 646; +385 (1) 46 04 616;
Fax: +385 (1) 46 33 512
barisic@hdgo.hr
|
:: 18. lipnja 2014. godine ::
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.