Uvod
Sustavni eritemski lupus (SLE) kronična je upalna autoimuna bolest nepoznata uzroka karakterizirana oštećenjem tkiva i stanica imunim kompleksima i patogenim autoprotutijelima.
Klinički tijek bolesti ..obilježen je naizmjeničnim egzacerbacijama i remisijama. Najčešće započinje u trećem desetljeću života, dakle u reproduktivnom razdoblju žene. Klinička slika vrlo je raznolika. Bolest se može u početku pojaviti ili kao bolest jednog organa ili kao multisistemska bolest. Praktično svi organski sustavi mogu biti zahvaćeni bolešću.
Za postavljanje dijagnoze potrebno je ispuniti 4 od 11 kriterija koje je revidiralo Američko reumatološko društvo (engl. American college of rheumatology), pri čemu nije potrebno da su svi kriteriji istodobno prisutni. Sustavni simptomi su najčešći i obično su nespecifični u vidu opće slabosti, gubitka tjelesne težine, vrućice. Tegobe lokomotornog sustava najčešće su u obliku artralgija i mialgija te neerozivnog artritisa, uz povremenu zakočenost zglobova šaka.
Od
promjena na koži i sluznicama treba istaknuti pojavu leptirastog osipa, diskoidnog osipa, fotosenzitivnosti i oralnih ulceracija.
Serozitis se najčešće očituje perikarditisom i pleuritisom, a rjeđe peritonitisom.
Bubrežne promjene su čest i ozbiljan poremećaj u ovih bolesnika. Lupusni glomerulonefritis, koji nastaje taloženjem cirkulirajućih imunokompleksa ili stvaranjem imunokompleksa in situ, klinički se različito očituje: od nepostojanja simptoma do pojave brzonapredujućeg glomerulonfritisa koji u roku od nekoliko tjedana završava hemodijalizom. Bolesnici s trajno prisutnim patološkim nalazom urina (proteinurija, mikrohematurija, sterilna leukociturija, cilindrurija), povišenim titrom anti-dsDNA protutijela i sniženim komplementom imaju visok stupanj rizika za razvoj teškog oblika nefritisa.
Bilo koji dio
živčanog sustava može biti zahvaćen u SLE-u (mozak i moždane ovojnice, leđna moždina, periferno živčevlje). Promjene mogu varirati od diskretnih promjena kognitivnih funkcija, preko glavobolja, do razmjerno rijetkih očitovanja kao što su cerebrovaskularni inzult, epilepsija i psihoza.
DALJNJA LITERATURA:
Hematološki poremećaji očituju se hemolitičkom anemijom, leukopenijom i trombocitopenijom.
Imunološke promjene u podlozi kliničkih očitovanja ubrajaju se u dijagnostičke kriterije. Uz odavno poznata i razmjerno nespecifična antinuklearna protutijela (ANA ili ANF) te protutijela protiv dvolančane DNA molekule (anti- dsDNA), u bolesnika se može naći niz drugih protutijela usmjerenih protiv komponenata jezgre, citoplazme, odnosno stanične membrane.
Bolest ..može varirati od vrlo blaga do fulminantna oblika. Većina bolesnika tijekom života ima naizmjenične egzacerbacije i remisije bolesti. U sklopu SLE-a može se pojaviti antifosfolipidni sindrom koji se klinički očituje recidivirajućim arterijskim i venskim trombozama, spontanim pobačajima (najčešće u drugom tromjesečju trudnoće) i trombocitopenijom. U serumu bolesnika moguće je dokazati prisutnost antikardiolipinskih protutijela, anti β2-glikoproteina-1 te je obično pozitivan test lupusnog antikoagulansa (LAC). Incidencija antifosfolipidnog sindroma u sustavnom eritemskom lupusu iznosi 20 – 30 %.
Trudnoća i sustavni eritemski lupus
Trudnoća se u bolesnica sa SLE-om smatra rizičnom, no prema današnjim saznanjima ne i kontraindiciranom. U 1/3 bolesnica porod završava carskim rezom, u 1/3 porod je preuranjen, a 20 % trudnoća se komplicira razvojem preeklampsije. Rizik od navedenih komplikacija značajno povećava aktivnost bolesti i prisutnost antifosfolipidnog sindroma.
Hormonske i fiziološke promjene.. koje se normalno javljaju u trudnoći mogu potaknuti egzacerbaciju SLE-a. Utjecaj trudnoće na tijek bolesti ispitivan je u brojnim studijama, a učestalost pogoršanja zabilježena je kod 13 – 63 % trudnoća, međutim novije studije nedvosmisleno pokazuju kako bolest u remisiji prije začeća nosi znatno manji rizik od teških pogoršanja u tijeku trudnoće u odnosu na aktivni lupus.
Pogoršanje bolesti najčešće se javlja u II. tromjesečju ili nakon poroda, a očituje se u većini slučajeva kožnim i zglobnim manifestacijama bolesti, a samo manji broj bolesnica (10 – 20 %) ima ozbiljne manifestacije, npr. nefritis, psihozu ili trombocitopeniju. Pritom se trudnoća mora prekinuti zbog aktivnosti lupusa kod izrazito malog broja bolesnica. Pojava egzacerbacije bolesti povezuje se i s prekidom uzimanja antimalarika.
Posebno je značajan utjecaj trudnoće na tijek nefritisa, kao jedne od najozbiljnijih manifestacija sustavnog eritemskog lupusa. Fiziološke promjene u trudnoći, kao što je porast glomerularne filtracije i renalnog protoka plazme, potencijalno nose rizik od pogoršanja renalne bolesti. Pogoršanje lupusnog nefritisa javlja se u 20 – 30 % bolesnica tijekom trudnoće. Rizik od gubitka ploda značajno je povećan ako je lupus nefritis aktivan u vrijeme začeća, ako je prisutna proteinurija nefrotskog tipa, ako je povećan serumski kreatinin ili je istovremeno prisutna arterijska hipertenzija.
Hipertenzivne komplikacije .. preeklampsija, HELLP sindrom (hemoliza, porast jetrenih enzima i smanjenje broja trombocita), eklampsija, trudnoćom uzrokovana hipertenzija, kronična hipertenzija javljaju se u 10 – 20 % trudnica sa SLE-om, osobito u sklopu lupusnog nefritisa. Učestalost preeklampsije u trudnica sa SLE-om kreće se od 5 – 38 %, što je više nego u trudnica bez SLE-a. Preeklampsiju karakterizira povećani arterijski krvni tlak i pro-teinurija koja započne u drugoj polovici trudnoće. Osobit problem predstavlja njezino preklapanje sa simptomima aktivnog lupusa. U razlučivanju ovih dvaju poremećaja koristimo fizikalne i laboratorijske nalaze uz razmatranje faktora rizika navedenih u tablici 1.
Kada je preeklampsija praćena prisutnošću toničko-kloničkih grčeva tijela, govorimo o eklampsiji. Trudnoćom uzrokovana hipertenzija pojam je koji označava povišen arterijski krvni tlak prvi put nakon 20. tjedna trudnoće i praćen je otocima i nalazom bjelančevina u urinu. Kronična hipertenzija odnosi se na povišen arterijski krvni tlak prije trudnoće ili ako se javi prije 20. tjedna trudnoće. Usprkos ovome, lupus nefritis u anamnezi nije kontraindikacija za trudnoću, osobito ako je došlo do začeća nakon najmanje šest mjeseci mirne faze bolesti.
U trudnica s aktivnim lupus nefritisom gubitak ploda javlja se u 36 – 52 % trudnoća. U bolesnica s prethodnim lupus nefritisom, ali sa stabilnim kreatininom i minimalnom proteinurijom tijekom trudnoće, 11 – 33% trudnoća rezultira gubitkom ploda. Procjenjuje se da će 25% onih s pogoršanjem bubrežne funkcijeu trudnoći imati oštećenje bubrega i nakon poroda, usprkos adekvatnom liječenju.
Ishod trudnoće u bolesnica sa sustavnim eritemskim lupusom
Ishod trudnoće u bolesnica sa sustavnim eritemskim lupusom praćen je visokim rizikom od nežljenog gubitka ploda, zastoja intrauterinog rasta fetusa, prijevremenog poroda i preeklampsije. U 20 % trudnica sa sustavnim eritemskim lupusom trudnoća završava spontanim pobačajem ili rađanjem mrtvog djeteta.
Rizik od spontanog pobačaja ..gubitak trudnoće prije 20. tjedna, nije značajno povećan prema općoj populaciji. Rizik od gubitka trudnoće nakon 20. tjedna povećan je prema nekoliko studija. Proteinurija, trombocitopenija i hipertenzija u prvom trimestru trudnoće neovisni su čimbenici rizika za gubitak trudnoće. Rizik od preuranjenog poroda (prije 37. tjedna) je 33% u svih trudnica s lupusom.
Mala porođajna težina (< 2500 g) novorođenčeta zabilježena je u 9.4 % od svih trudnica s lupusom, što se tumači povećanom učestalošću placentarnih tromboza. Više je čimbenika rizika koji se povezuju s neuspješnim ishodom trudnoće, a to su aktivna bolest, naročito aktivni nefritis i arterijska hipertenzija, prisustvo antifosfolipidnih protutijela kao i protutijela na ribonukleoproteine SS-A (Ro) i SS-B (La).
Sustavni eritemski lupus i antifosfolipidna antitijela
Prisutnost antifosfolipidnih antitijela (aPL) povezana je s pojavom spontanih pobačaja i intrauterinom smrću fetusa. Studije in vitro pokazale su da se aPL vezuje za stanice trofoblasta preko beta2-glikoproteina, a njihovo vezivanje dovodi do smanjene sinteze i sekrecije korionskog gonadotropina (hCG), čime se remeti proces placentacije. Gubitak ploda povezan s prisutnošću antifosfolipidnih antitijela može se pojaviti u bilo kojem stadiju trudnoće, premda je najčešći u II. i III. tromjesečju. Povezan je s razvojem placentarne tromboze koja izaziva placentarnu insuficijenciju i intrauterini zastoj rasta ploda, koji kulminira fetalnom smrću.
Lupus Research Update - Pregnancy Complications
Neonatalni lupus
Neonatalni lupus predstavlja pasivno stečenu autoimunu bolest nastalu transplacentarnim prijelazom anti–Ro/ SS-A ili anti-La/ SS-B autoantitijela klase IgG iz majčine cirkulacije. Najozbiljnija manifestacija neonatalnog lupusa je
kompletni kongenitalni srčani blok, koji se tipično javlja in utero za vrijeme II. i III. tromjesečja, a posredovan je vezivanjem anti-Ro ili anti-La antitijela na stanice provodnog sustava srca uz popratnu upalnu, a potom fibroznu reakciju tkiva. Samo se 2% prvih trudnoća bolesnica koje imaju navedena protutijela komplicira pojavom kompletnog srčanog bloka fetusa. S druge strane, kod bolesnica koje su prethodno imale dijete s kompletnim srčanim blokom, šansa da se ova pojava ponovi u sljedećoj trudnoći raste na 18%.
Naročito su patogena anti –52-kDa Ro antitijela, jer više od 30 % fetusa majki koje imaju ova antitijela razviju znakove srčanog bloka prvog stupnja in utero. Kompletni srčani blok je ireverzibilna promjena povezana sa značajnim morbiditetom i mortalitetom ploda, odnosno novorođenčeta. Pažljivo praćenje učestalim fetalnim ehokardiografskim pregledima od 18. do 24. tjedna trudnoće može rano otkriti pojavu navedenog poremećaja koji se očituje u početku bradikardijom, a zatim asinhronijom u radu pretklijetki i klijetki srca.
Pravovremenim liječenjem (primjena dexametazona u majke – 4 mg dnevno p.o.) moguće ga je ukloniti ili pak izbjeći pogoršanje funkcije srca fetusa. Kod trudnica koje su u prethodnoj trudnoći imale dijete s kompletnim srčanim blokom, dodatnu korist ima primjena intravenskih imunoglobulina, jer sprečava prijenos patogenih autoantitijela u fetus. Druge pojave neonatalnog lupusa, kao što su eritemske kožne promjene, citopenije i kolestatski hepatitis prolaze spontano, a važno ih je poznavati kako bi se izbjegle pogreške.
Liječenje sustavnog eritemskog lupusa u trudnoći
Liječenje SLE-a u trudnoći predstavlja poseban izazov. Potrebno je trudnoću planirati u razdoblju kompletne remisije bolesti i to barem 6 mjeseci od posljednje egzacerbacije bolesti. S obzirom na to da su kompletne remisije bolesti izuzetno rijetke, većina bolesnica ulazi u trudnoću s malom dozom glukokortikoida koja služi kao terapija održavanja.
Placentarne hidroksilaze .. inaktiviraju glukokortikoide i zbog toga manje od 10% koncentracije lijeka u krvi majke dospijeva u cirkulaciju fetusa. Zato su male doze glukokortikoida (do 20 mg prednizona ili njegovog ekvivalenta) bezazlene za fetus. Profilaktična primjena većih doza glukokortikoida povećava rizik od preeklampsije i prijevremenog poroda, gestacijskog dijabetesa, osteoporoze i infekcija.
Antimalarici .. uvelike se primjenjuju u SLE zbog korisnih učinaka na suzbijanje kožnih i zglobnih pojava. Smanjuju rizik od pojave egzacerbacije bolesti, poboljšavaju prognozu lupus nefritisa i preveniraju smrt. Klorokin prolazi kroz placentu. Može se nakupljati u stanicama koje sadrže melanin, stoga su kod uzimanja doza većih od preporučenih zabilježene pojave poremećaja retine i unutarnjeg uha. Zbog dugog poluživota eliminacije prekid uzimanja lijeka na početku trudnoće ne sprečava izloženost fetusa izuzetno rijetkoj ototoksičnosti, a povećava šansu za pogoršanje bolesti, te se ne preporučuje ukidanje antimalarika u trudnoći, ako ih je bolesnica prethodno uzimala.
Hidroksiklorokin ..pokazao se potpuno sigurnim za vrijeme trudnoće i laktacije. Azatioprin se smatra najsigurnijim imunosupresivom tijekom trudnoće. Jetra fetusa nema potreban enzim koji će metabolizirati lijek u njegov aktivni oblik. Premda nema dovoljno podataka o ishodu trudnoće u bolesnica koje uzimaju azatioprin, prema sadašnjim saznanjima preporučuje se nastaviti uzimanje tijekom trudnoće, ako je to potrebno da bi se lupus održao u remisiji. Također se u bolesnica koje su liječene mikofenolat mofetilom, s obzirom na njegov teratogeni učinak, preporučuje prijelaz na azatioprin prije začeća (tablica 2). Bolesnice s blagim oblikom bolesti tijekom trudnoće liječe se malom dozom prednizona (do 20 mg dnevno p.o.). NSAR se može koristiti tijekom druge polovice prvog trimestra i tijekom drugog trimesta.
Ako dođe do pogoršanja bolesti tijekom trudnoće, primjenjujemo veću dozu prednizona, uključujući pulsove glukokortikoida. Druga mogućnost su intravenski imunoglobulini koji naročito pomažu u kontroli hematološke i renalne bolesti, a prema nekim studijama preveniraju ponavljajuće spontane pobačaje. Ciklofosfamid i mikofenolat mofetil izbjegavaju se tijekom trudnoće radi teratogenog učinka.
U bolesnica koje imaju antifosfolipidna antitijela i ponavljane spontane pobačaje, a nemaju u anamnezi podatak o trombozama, preporučuje se uzimanje antiagregacijskih doza aspirina u kombinaciji s nefrakcioniranim heparinom ili profilaktičke doze niskomolekularnog heparina s početkom uzimanja u antepartalnom razdoblju. Ove preporuke baziraju se na rezultatima prospektivnih studija koje su pokazale dulje preživljenje djeteta koristeći kombinaciju aspirina i heparina ili niskomolekularni heparin.
DALJNJA LITERATURA:
Profilaksa i liječenje gravidnih žena.. sa SLE-om koje imaju antifosfolipidna antitijela ili prethodne kliničke manifestacije sekundarnog antifosfolipidnog sindroma sastoji se u primijeni antiagregacijskih doza aspirina i /ili profilaktičnih doza niskomolekularnog ili nefrakcioniranog heparina. Bolesnice koje su zbog trombotičkih manifestacija liječene oralnim antikoagulansima treba prije začeća prevesti na heparin ili najkasnije 2 tjedna od prvog izostanka menstrualnog ciklusa. Plućna hipertenzija, nekontrolirana arterijska hipertenzija i skorašnja tromboza (vremenski razmak kraći od 6 mjeseci) predstavljaju kontraindikacije za trudnoća.
Zaključak
Liječenje SLE-a u trudnoći predstavlja izazov i zahtijeva adekvatnu suradnju reumatologa i ginekologa na održanju trudnoće i rađanju zdravog djeteta. Prema novijim saznanjima SLE ne predstavlja kontraindikaciju za trudnoću. Potrebno je prije svega razmotriti vrijeme začeća, rizike za pogoršanje bolesti, kao i moguće majčine i fetalne komplikacije koje se mogu javiti tijekom trudnoće. Trudnoća ima najbolje ishode kada je bolest u mirnoj fazi, osobito kada je lupus nefritis u kliničkoj remisiji barem šest mjeseci.
Pažljivo planiranje trudnoće, redovno praćenje trudnica i tijeka trudnoće uz blisku suradnju reumatologa i ginekologa, kao i pravilno liječenje bolesti i komplikacija povezanih s trudnoćom, daju veliku šansu za uspješan ishod graviditeta.
:: Felina Anić, dr. med. :: Odjel za reumatologiju i kliničku imunologiju :: Klinika za internu medicinu, KBC Rijeka :: Krešimirova 42, 51 000 Rijeka :: e-mail: inaanic@yahoo.com ::
izvorni članak
|
medicina fluminensis
|
| |
Literatura:
1. Clowse MEB, Jamison MG, Myers E, James AH. National study of medical
complication in SLE pregnancies. Arthritis Rheum 2006;54 Suppl 9:263.
2.
Clark CA, Spitzer KA, Nadler JN, Laskin CA. Preterm deliveries in women
with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30:2127-32.
3. Rahman FZ, Rahman J, Al-Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in lupus nephropathy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:222-6.
4. Petri M. Pregnancy in SLE. Baillieres Clin Rheumatol 1998;12:449-76.
5.
Hayslett JP. Maternal and fetal complications in pregnant women with
systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1991;17:123-6.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.