Uvod
Preživljenje oboljelih od malignih bolesti je sve veće, ali uspješno liječenje u mlađih bolesnika često rezultira smanjenom plodnošću. Ukoliko je oštećenje reproduktivnih organa liječenjem neizbježno, katkad i ireverzibilno, potrebno je promisliti o uporabi neke od metoda prezervacije gameta, embrija ili gonadalnog tkiva, koje mogu pomoći u očuvanju plodnosti.
U Hrvatskoj je 2003. godine od zloćudne bolesti umrlo 12,373 osoba. Ukupni mortalitet je iznosio 278.8; odnosno 344.1 muškaraca i 218.3 žena na 100,000 stanovnika. Od ukupnog broja liječenih osoba u dobi od 20 do 59 godina, u istom razdoblju, na novotvorine otpada čak 15%.
Promjene socijalno-kulturnih značajki i životnog standarda stanovništva nisu samo bitno utjecale na sveukupnost vitalnih događaja (rađanja i umiranja), nego i na odluku o dobi rađanja. Upravo to posebno dolazi do izražaja u 2005. godini kada je po prvi puta broj rođenih na 1,000 žena fertilne dobi veći u skupini žena starosne dobi 30-34 godina, u odnosu na skupinu žena u dobi 20-24 godine. Dakle, sve manji broj žena se opredjeljuje za rađanje u optimalnoj životnoj dobi, prema biološkim, ali i medicinskim kriterijima.
Trend smanjenja rađanja u mlađim dobnim skupinama (dob ispod 20 godina) i porasta rađanja u dobi iznad 35 godina nalazimo i u drugim europskim državama.
Iz statističkih pokazatelja može se zaključiti da će se sve veći broj bolesnika oboljelih od maligne bolesti susresti s problemom očuvanja plodnosti. U onih izliječenih, koji nisu adekvatno informirani o mogućim posljedicama liječenja, tuga može prerasti u ljutnju nakon saznanja da su im uskraćene činjenice o mogućnostima očuvanja plodnosti prije započete terapije. Dužnost je liječnika koji se bave liječenjem malignih bolesti promisliti o utjecaju predstojećeg liječenja na plodnost, informirati se o željama bolesnika, te razmotriti mogućnosti očuvanja plodnosti.
U našoj sredini zasad, nažalost ne postoje zakonske niti tehnološke mogućnosti za rješavanje ovog problema. Cilj ovog članka bio je sagledati suvremeni pristup očuvanja plodnosti u sklopu liječenja malignih bolesti te prikazati metode u uporabi i njihovu kliničku vrijednost.
Utjecaj liječenja maligne bolesti na plodnost
Učestalost neplodnosti nakon liječenja raka varira, a ovisi o mnogim čimbenicima. Učinci kemoterapije i terapije zračenjem ovise o vrsti lijeka, veličini i lokalizaciji radijacijskog polja, dozi, načinu primjene (oralno ili intravenozno), dobi, spolu, kao i plodnosti bolesnika prije liječenja.
Liječenjem maligne bolesti muška i ženska plodnost može biti prolazno ili trajno oštećena, ili se može manifestirati i kasnije, kao prijevremeno zatajenje ovarija u žena. Pritom uredna menstruacijska krvarenja ne znače i normalanu plodnost jer svako smanjenje ovarijske rezerve ujedno smanjuje i učestalost začeća i povećava rizik od ranog nastupa menopauze.
DALJNJA LITERATURA:
Plodnost u muškarca.
Muška neplodnost može nastati zbog zloćudne bolesti (rak testisa, Hodgkinov limfom), anatomskih problema (retrogradna ejakulacija ili anejakulacija), primarne ili sekundarne hormonske insuficijencije, ili mnogo češće, zbog oštećenja ili uništenja germinativnih stanica.
Nepoželjni učinci kemoterapije ili zračenja odražavaju se u smanjenom broju spermija, motilitetu, abnormalnoj morfologiji spermija i oštećenom DNA integritetu. Leydigove stanice su otpornije na oštećenja zračenjem od germinativnog epitela.
Funkcija ovih stanica je obično očuvana pri zračenju testisa sve do 30 Gy u seksualno zrelih muškaraca.
Toksični učinci na germinativni epitel ovise o dozi, a već doze od 0.1 Gy mogu rezultirati oligospermijom, dok se azoospermija uobičajeno pojavljuje u muškaraca koji su primili više od 1,5 Gy7.
Broj spermija smanjuje se na najniže vrijednosti unutar 4 do 6 mjeseci, nakon čega obično slijedi potpuni oporavak unutar 10 do 24 mjeseca. Zračenje cijelog tijela uzrokuje trajno zatajenje testisa u oko 80% muškaraca.
Kemoterapija smanjuje broj spermija u muškaraca liječenih od malignoma, ali nakon nekog vremena po terapiji dolazi do oporavka. Razmjeri oštećenja ovise o vrsti i dozi primijenjenog lijeka. Liječenje koje uključuje primjenu visokih doza alkilirajućih agensa uzrokuje prologiranu azoospermiju u više od 90% muškaraca koji su primili visoke doze ciklofosfamida, prokarbazina ili klorambucila.
Plodnost u žene
Plodnost žene može biti kompromitirana liječenjem koje utječe na smanjenje broja primordijalnih folikula, hormonsku ravnotežu, interferira s funkcioniranjem ovarija, jajovoda, uterusa i cerviksa. Anatomske ili krvožilne promjene uterusa i cerviksa uzrokovane operacijskim zahvatom ili zračenjem također mogu onemogućiti prirodnu koncepciju i uspješnu trudnoću.
Oštećenje ovarija uzrokovano zračenjem ili kemoterapijom progresivno je i ireverzibilno s posljedičnom amenorejom i neplodnošću. Stupanj oštećenja ovisi o životnoj dobi žene i primijenjenoj dozi tako da manje doze dovode do prijevremenog zatajenja ovarija, a veće do potpunog uništenja ovarijske rezerve6. Doze od 5-6 Gy će u žena starijih od 40 godina uzrokovati trajno oštećenje ovarija, dok će u onih mlađih od 40 godina ovaj učinak biti izražen kod primljenih doza od 20 Gy. Iako je u žena mlađih od 35 godina očuvan normalni menstruacijski ciklus i dalje su u riziku od nastupa prijevremene menopauze.
Terapijske doze od 20 – 30 Gy rezultiraju neplodnošću u 22% slučajeva, dok je primjenom doza većih od 35 Gy učestalost 32%. Zračenje cijelog tijela dovodi do trajnog oštećenja ovarija u više od 90% žena uz učestalost trudnoća od samo 3%. Iako je trudnoća moguća i nakon zračenja zdjelice, brojne su posljedice zračenja na maternici i posljedično na ishod trudnoće. Zračenje maternice povezano je s
neplodnošću, spontanim pobačajima i intrauterinim zastojem u rastu ploda (IUGR). Ireverzibilne su promjene maternice u mladih djevojaka kod kojih je primjenjeno abdominalno zračenje.
Uglavnom su lokalizirane na muskulaturi i krvožilnom sistemu što dovodi do smanjenja maternice (i do 40% normalne maternice odrasle žene) s posljedičnim poremećajima placentacije. Spontani pobačaj se javlja u 38% bolesnica u usporedbi s 12% u općoj populaciji. Prijevremeni porod se javlja u 62% u usporedbi s 9%, a zastoj fetalnog rasta u 62% prema 6% u općoj populaciji. Učestalost fetalnih malformacija nije povećana ukoliko zračenje nije primijenjeno u trudnoći.
Učestalost amenoreje inducirane kemoterapijom varira ovisno o dobi žene, trajanju kemoterapije, kao i o primljenoj dozi. Starija dob, veće doze i duža primjena povećavaju toksičnost za ovarij, a ona se ispoljava u obliku nepravilnosti u maturaciji folikula i/ili nestajanju primordijalnih folikula. Primjenom nekih kemoterapeutika (ciklofosfamid, metrotreksat i fluorouracil) učestalost amenoreje u žena mlađih od 40 godina je 35 – 40% u usporedbi s 80 – 95% u onih starijih od 40 godina. Izrazita toksičnost primjećena je nakon primjene alkilirajućih agensa koji djeluju na nezrele oocite i vjerojatno na pregranulozu stanice primordijalnih folikula te ne zahtijevaju staničnu proliferaciju za svoje citotoksično djelovanje. Oko 42% žena liječenih kemoterapijom, od kojih su neke imale normalne menstruacije, imalo je prijevremenu menopauzu do 31. godine života, u usporedbi s 5% u kontrolnoj skupini18. Na osnovi ovih opservacija većina liječnika je savjetovala svoje bolesnice da nastoje zatrudniti što prije, ukoliko nije bilo drugih onkoloških kontraindikacija za trudnoću.
Iako je oštećenje ovarija kemoterapijom evidentno, izgleda da nema rizika za buduće potomstvo u žena koje su primale kemoterapiju prije trudnoće.
Teratogeni rizik je veći u onih koje su zatrudnile neposredno po terapiji ili su je primale u prvom tromjesečju trudnoće. Na osnovi podataka dobivenih iz studija na životinjama, preporučen je period od barem 6 mjeseci od završetka liječenja do trudnoće.
Fertility issues after cancer treatment
Očuvanje plodnosti
Očuvanje plodnosti u muškaraca.
Danas poznate metode očuvanja plodnosti u muškarca su: krioprezervacija sperme, hormonska supresija testisa te krioprezervacija testikularnog tkiva. Pregled literature ukazuje na vrijednost krioprezervacije sperme kao jednostavne i učinkovite metode očuvanja plodnosti u muškaraca oboljelih od malignih bolesti, za razliku od hormonske supresije testisa koja se nije pokazala učinkovitom. Krioprezervacija tkiva testisa i spermatogonija za sada je u eksperimentalnoj fazi i još nije uspješno testirana u ljudi. Raspoložive metode ne utječu na odgađanje
terapije maligne bolesti.
Krioprezervacija sperme.
Zahvaljujući napretku metoda potpomognute oplodnje (MPO) i postupaka pohranjivanja sperme, čak i muškarci s izrazito smanjenim brojem spermija i motilitetom kandidati su za krioprezervaciju. Preporuča se uzimanje uzorka sperme prije početka terapije, budući da i jedan ciklus terapije može utjecati na kvalitetu uzorka. Ovisno o tipu maligne bolesti (karcinom testisa, Hodgkinov limfom) i o općem stanju bolesnika uzorak sperme može biti loš iako terapija nije ni započeta. Čak i u ovakvoj situaciji razumno je pokušati uzeti uzorak budući da je napredak u uporabi metoda asistirane reprodukcije u androloškim laboratorijima, poglavito uporaba tehnike intracitoplazmatske injekcije spermija (ICSI) takav da omogućuje uspješno zamrzavanje i kasniju uporabu veoma male količine sperme.
Produkcija sperme započinje između 13. i 14. godine, ali ukoliko su spermiji prisutni, dob bolesnika ne utječe na kvalitetu uzorka sperme. Ipak, epidemiološke studije ukazuju da se većina mladih muškaraca oboljelih od malignoma ne upućuje u banke sperme, a čak i kada se odluče na pohranu sperme, samo njih 10% do 30% se vraća po uzorak. Razlozi za ovo su višestruki: psihološki, logistički, financijski, ali i slaba obaviještenost njihovih liječnika.
Nema dokaza za povećanu učestalost kongenitalnih anomalija ili raka u potomstva oboljelih muškaraca, iako neke manje studije ukazuju na prolazno povećanje učestalosti aneuploidije nakon kemoterapije ili zračenja. Uporaba smrznute sperme uz tehnike asistirane reprodukcije nije povezana s povećanim rizikom kongenitalnih anomalija, u usporedbi s uzorcima svježe sperme u općoj populaciji.
Određeni oprez je prisutan uz primjenu ICSI metode, pa iako nema studija koje bi ukazale na povećanu učestalost kongenitalnih anomalija u usporedbi s tradicionalnim metodama asistirane reprodukcije, ova je tehnika relativno nova i zahtijeva dugoročno praćenje potomstva.
Očuvanje plodnosti u žene.
Očuvanje plodnosti u žena ovisi o: dobi bolesnice, dijagnozi, načinu liječenja, o tome ima li partnera, o mogućnosti da je rak metastazirao u ovarije te o vremenskim mogućnostima odgađanja početka liječenja malignoma.
Metode očuvanja plodnosti u žena su:
- krioprezervacija embrija ili oocita (sa ili bez hormonske stimulacije),
- krioprezervacija ovarijskog tkiva,
- ovarijska supresija,
- ovarijska transpozicija te
- konzervartivni kirurški i iradijacijski pristup liječenju specifičnih karcinoma.
Većina ovih metoda zahtijeva odgađanje u liječenju dijagnosticirane maligne bolesti, a ono se može skratiti ranim upućivanjem specijalisti za humanu reprodukciju.
Krioprezervacija embrija.
Krioprezervacija embrija se smatra rutinskom i dobro ustanovljenom metodom očuvanja plodnosti. Kako stimulacija ovarija počinje nastupom menstruacije i traje dva tjedna, uobičajena je odgoda liječenja maligne bolesti u trajanju od 2 – 6 tjedana, a preduvijet je također i partnerova sperma. Učestalost živorođenih nakon krioprezervacije embrija ovisi o dobi i ukupnom broju smrznutih embrija, a može biti manja nego pri uporabi svježih embrija. Dobivanje oocite može se pokušati i u prirodnom ciklusu, ali je rasploživi broj oplođenih jajnih stanica vrlo mali. U žena oboljelih od hormonski ovisnih tumora, može se pokušati alternativni pristup hormonskoj stimulaciji letrozolom ili tamoxifenom da bi se, makar teorijski, smanjio rizik izlaganja estrogenu. U usporedbi s primjenom FSH za stimulaciju ovarija nije povećana učestalost recidiva raka dojke nakon primjene letrozola ili tamoxifena uz prihvatljivu učestalost trudnoća. Nedavno je objavljena uspješna krioprezervacija embrija u bolesnica oboljelih od karcinoma endometrija II B stadija uporabom standardne stimulacije ovarija s usporednom primjenom intrauterinog uloška mediciranog progestinom te kasnijom uspješnom trudnoćom u zamjenske majke.
Krioprezervacija jajne stanice.
Krioprezervacija neoplođene jajne stanice opcija je u očuvanju plodnosti onih bolesnica koje nemaju partnera ili se iz etičkih ili religioznih razloga protive zamrzavanju embrija. Način dobivanja oocite je u cijelosti identičan onom kod prezervacije embrija, a istraživanja pokazuju da su neoplođene jajne stanice podložnije oštećenjima u procesu zamrzavanja uz smanjenu učestalost trudnoća u usporedbi sa standardnim IVF postupkom. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se povećala učestalost trudnoća, učinkovitost i sigurnost ove metode.
Krioprezervacija tkiva ovarija.
Krioprezervacija tkiva jajnika eksperimetalna je metoda očuvanja plodnosti, čija je prednost u tome što ne zahtijeva ni partnera niti stimulaciju ovarija. Tkivo jajnika smrzava se nakon jednostavnog laparoskopskog zahvata, a kasnije reimplantira. Primordijalni folikuli mogu se s velikom uspješnošću zamrzavati, no njihov se broj značajno smanjuje zbog ishemije nakon transplantacije. Iz ovih razloga upitna je krioprezervacija tkiva ovarija u žena starijih od 40 godina, a u onih mlađih obično se za zamrzavanje uzima čitava kora ovarija. Tkivo ovarija može se transplantirati ortotopično u zdjelicu ili heterotopično subkutano, u regije kao što su podlaktica ili donji abdomen, uz uspješnu obnovu endokrine funkcije jajnika nakon oba načina transplantacije.
Do sada su objavljena dva uspješna porođaja nakon transplantacije krioprezerviranog tkiva jajnika bolesnica oboljelih od raka, jedan nakon spontanog začeća te jedan nakon IVF postupka. Ostaje zabrinutost da se transplantacijom tkiva ovarija nakon zamrzavanja transplantiraju i moguće mikrometastaze raka, pa iako je mogućnost za ovo mala, broj od svega 20 do sada izvedenih zahvata je premalen da bi se sagledao rizik.
Ovarijska supresija.
Ovarijska supresija agonistima ili antagonistima GnRH za vrijeme liječenja kemoterapijom s ciljem očuvanja plodnosti u žena oboljelih od malignih bolesti izrazito je kontraverzna metoda. Na osnovi malog broja studija za sada se ne mogu naći činjenice koje bi ukazale na korisnost primjene ovih lijekova, a upitna je njihova štetnost. Isto vrijedi i za uporabu oralnih kontraceptiva u vrijeme kemoterapije, a s ciljem očuvanja ovarijske funkcije. Nažalost, kako se radi o lijekovima koji su lako dostupni, česta je njihova široka uporaba, a bez jasnih dokaza njihove učinkovitosti ili potpunog razumijevanja moguće štetnosti, pogotovo u žena s hormonski aktivnim tumorima.
Transpozicija ovarija.
Ovarijska transpozicija je kirurško premještanje ovarija izvan iradijacijskog polja, a indicirana je ukoliko je potrebno zračenje zdjelice u sklopu liječenja malignoma. Zahvat se može obaviti laparoskopski, ukoliko laparotomija nije potrebna u sklopu primarnog liječenja. Zbog rizika od remigracije ovarija, zahvat je potrebno učiniti neposredno pred zračenje, a uspješnost, mjerena očuvanjem menstruacijskog ciklusa je oko 50%. Glavni razlog neuspjeha je u oštećenoj krvnoj opskrbi ovarija zračenjem. Repozicioniranje ovarija nije uvijek potrebno u svrhu očuvanja plodnosti, budući da je učestalost spontanih trudnoća u žena s transpozicijom ovarija visoka. U slučaju neplodnosti nakon transpozicije ovarija i potrebe za IVF postupkom, dobivanje oocite može biti otežano vaginalnim putem, a u ovakvim slučajevima potrebna je ili ponovna repozicija ovarija ili perkutana punkcija ovarija s rizikom smanjenja uspješnosti IVF postupka.
Konzervativno kirurško liječenje ginekoloških malignoma.
Novije studije ukazuju na podatak da je skoro 50% žena mlađih od 40 godina, koje boluju od raka vrata maternice, prikladno za radikalnu trahelektomiju, zahvat kojim se resecira vrat uz očuvanje maternice. Zahvat se uobičajeno izvodi vaginalno uz laparoskopsku asistenciju, a indiciran je u ranijim stadijima gdje je tumor manji od 2 cm u promjeru uz invaziju strome manju od 10 mm. Učestalost recidiva je slična kao u onih liječenih radikalnom histerektomijom, ali nedostaju randomizirane studije. Do danas je oko 236 žena podvrgnuto zahvatu, a 63 su rodile živu djecu uz povećani rizik prijevremenih porođaja. Povećana je i učestalost neplodnosti u operiranih žena, a glavni razlog su postoperativne abnormalnosti vrata maternice što zahtijeva uporabu MPO. U liječenju drugih ginekoloških malignoma zahvati u smislu očuvanja plodnosti svode se na smanjenje radikalnosti i/ili smanjenje kemoterapijskih doza, a studije su uglavnom male, slabo kontrolirane i nisu randomizirane što otežava njihovo uvođenje u širu kliničku praksu.
Vrlo je malo dokaza, ako se isključe nasljedne bolesti, da liječenje maligne bolesti povećava rizik za potomstvo oboljelih, a isto se odnosi i na postupke učinjene u smislu očuvanja plodnosti. Raspoložive studije nisu pokazale postojanje povećanog rizika genetskih abnormalnosti ili učestalosti raka u djece osoba liječenih od raka, ali su ograničene na male serije ispitivanih i relativno kratak period praćenja.
DALJNJA LITERATURA:
Preporuke za očuvanje plodnosti
Raspoložive činjenice ukazuju da očuvanje plodnosti može biti od velike važnosti oboljelima od malignih bolesti, a posebno bolesnicima mlađe životne dobi. Iako mogu postati roditelji na različite načine, kao što su usvojenje ili uz pomoć drugih osoba (donirane gamete ili zamjenska majka), većina ih se odlučuje na biološko potomstvo, pa čak unatoč zabrinutosti mogućim posljedicama za svoju djecu zbog prethodnog liječenja maligne bolesti. Bolesnici liječeni od malignoma, u odsustvu bolesti, gledaju na sebe kao na zdrave ljude koji žele ostvariti potomstvo.
Većina tih ljudi polaže više na bliskost u obitelji i manje su podložni svakodnevnom stresu. Liječnik nema saznanja koliko je očuvanje plodnosti važno bolesnicima koje liječi ukoliko ne razgovara o tome, a bolesnici sami rijetko pitaju. Iz ovih razloga, preporuka je “President’s Cancer Panel” da svi bolesnici oboljeli od raka koji su u reprodukcijskoj dobi, moraju biti obaviješteni o mogućoj neplodnosti kao posljedici liječenja.
Na osnovi ovih preporuka “American Society of Clinical Oncology” (ASCO – http://www.asco.
org/guidelines/fertiliy) izradio je smjernice za razgovor s bolesnicima, koje se svode na šest temeljnih
činjenica:
- Mogućnost da će maligna bolest i njeno liječenje uzrokovati neplodnost varira. Individualne čimbenike kao što su bolest, dob, vrsta liječenja i doze te plodnost prije liječenja treba uzeti u obzir pri savjetovanju bolesnika o mogućoj posljedičnoj neplodnosti.
- Da bi uspješnost očuvanja plodnosti bila maksimalna, potrebno je što prije razmotriti mogućnosti s bolesnicima koji to žele. Neke od metoda u žena ovise o fazi menstruacijskog ciklusa i mogu se započeti samo u mjesečnim intervalima. Razgovor sa specijalistom humane reprodukcije kao i upoznavanje s raspoloživom literaturom mogu olakšati donošenje odluke i plana liječenja bolesnika.
- Krioprezervacija sperme za muškarce i zamrzavanje embrija za žene dvije su najuspješnije metode u očuvanju plodnosti. Konzervativan kirurški pristup kao i transpozicija ovarija izvan polja zračenja također mogu pomoći pri očuvanju plodnosti u sklopu liječenja određenih malignoma. U ovom trenutku sve ostale metode treba smatrati eksperimentalnima.
- Raspoloživi podatci su ograničeni, ali izgleda da nema povećanog rizika od recidiva bolesti povezanog s metodom očuvanja plodnosti i trudnoćom, čak ni u hormonski ovisnih tumora.
- Ako se izuzmu nasljedni genetski poremećaji, nema dokaza da liječenje maligne bolesti ili zahvati u sklopu očuvanja plodnosti povećava rizik kongenitalnih anomalija u potomstva.
- Neplodnost uzrokovana liječenjem malignoma može rezultirati psihosocijalnim poremećajem, a rano savjetovanje može pomoći.
Smjernice o očuvanju plodnosti u bolesnika oboljelih od malignoma izradila su i druga
međunarodna udruženja kao što su British Fertility Society (http://www.britishfertilitysociety.org.uk/
practicepolicy/documents/fccpaper.pdf ), The European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) Task Force (http://www.eshre.com), i American Society for Reproductive Medicine. Iako u našoj zemlji imamo razvijene centre u kojima se primjenjuju metode potpomognute oplodnje, nema za sada sustavne primjene ovih metoda, a nedostaju i zakonski propisi.
Zaključno, kod bolesnika oboljelih od maligne bolesti, a posebno u onih mlađe životne dobi ili onih s nepotpunom reprodukcijom, potrebno je prije uvođenja same terapije u potpunosti ih upoznati s mogućim štetnim posljedicama po reprodukcijsko zdravlje. Istovremeno je potrebno bolesnike upoznati s raspoloživim metodama očuvanja plodnosti, u što prvenstveno ubrajamo krioprezervaciju sjemena i embrija. Kako u našoj zemlji postoje tehničke mogućnosti izvođenja takvih zahvata, nužno je pristupiti izradi zakonskih propisa i kliničkih smjernica.
:: mr. sc. Ozren Mamula, dr. med. :: specijalist ginekologije i porodništva :: Klinika za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka, Cambierrijeva 17, 51000 Rijeka :: e-mail: ozren.mamula@ri.htnet.hr
izvorni članak
|
Medicina
|
| |
Literatura:
1. Jemal A, Clegg LX, Ward E, et al. Annual report to the nation on the
status of cancer, 1975–2001, with a special feature regarding survival.
Cancer 2004;101:3–27
2. Capocaccia R, Gatta G, Magnani C, Stiller C, Coebergh JW. Childhood cancer survival in Europe
19781992: the EUROCARE Study. Eur J Cancer 2001;37:671816.
3. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2003. godinu, HZJZ.
4. Izvješće o bolničkom pobolu u Republici Hrvatskoj u 2004. godini (prethodni podaci), Zagreb, srpanj 2005. godine, HZJZ.
5. Izvješće o porodima u zdravstvenim ustanovama Hrvatske tijekom 2005. godine, Zagreb, srpanj 2006. godine, HZJZ.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save