Čest klinički scenarij: 31-godišnja žena koja nikada nije bila trudna dolazi na godišnji ginekološki pregled. Posljednji pregled imala je prije četiri godine. Prva mjesečnica bila je u dobi od 10 godina, ima nepravilne i obilnije mjesečnice i nema anamnezu spolno prenosivih bolesti ili abnormalnog PAPA testa. Nikada nije koristila hormonsku kontracepciju. Tijekom razgovora kaže da je lezbijka, pita treba li učiniti PAPA test te traži savjet o očuvanju spolnoga zdravlja. Kako biste ju savjetovali?
U žarištu
Procjenjuje se da se u Sjedinjenim Američkim Državama od 2% do 10% žena identificiraju kao lezbijke ili biseksualke. Žene iz LB populacije imaju iste zdravstvene rizike kao heteroseksualne žene, ali određeni trendovi i posebne okolnosti unutar te populacije mogu utjecati na individualne zdravstvene ishode. Homofobija i diskriminacija negativno utječu na pacijentičino zdravlje i dostupnost zdravstvene skrbi, ali to se može umanjiti edukacijom zdravstvenih djelatnika. Ovaj članak prikazuje prigodna medicinska i društvena pitanja za zdravstvenu skrb lezbijki i biseksualki, pitanja probira (screeninga) i intervencija koje mogu pozitivno utjecati na ženino zdravlje.
Prepoznavanje pacijentica
Mnoge pacijentice mogle bi se osjećati neugodno razotkrivajući ginekologu svoju seksualnost ili identitet, često zbog straha od homofobije i diskriminacije. Neke ordinacije oglašavaju svoju djelatnost kao nediskriminacijsku, pokazujući da je njihova praksa povjerljiva i sigurna za one žene koje se žele razotkriti. Stvaranje ugodnog okruženja uključuje edukaciju kako liječnika, tako i medicinskog osoblja, kao i izdavanje dokumentacije koja je povjerljiva po pitanju istospolne orijentacije.
Rodno-neutralni izričaj i empatični pristup korisni su za probir. Pitajući "Treba li vam kontracepcija?" izbjegavamo gubitak povjerenja žene koja je u istospolnoj vezi, jer niti heteroseksualni parovi ne moraju biti zainteresirani za kontracepciju. Upitom "Imate li odnos s muškarcima, ženama ili oboje?", pružamo mogućnost da osoba izrazi svoju orijentaciju i time nam da informacije korisne za procjenu zdravstvenog rizika. Mnogi takva i slična pitanja imaju postavljena u prijemnim upitnicima koji se popunjavaju prije samoga pregleda. Budući da se seksualni identitet i običaji mogu razvijati ili mijenjati tijekom vremena, korisno je ponavljati upit na godišnjem pregledu. Pacijentice koje ne žele dati pisani odgovor o svojoj seksualnosti, trebaju biti pitane nasamo.
Reexamining LGBT Healthcare
Zapreke u dostupnosti zdravstvenoj skrbi
Lezbijke i biseksualne žene mogu imati manju dostupnost službi za zaštitu zdravlja, nego što imaju heteroseksualne žene. Osobito za adolescentice, strah od susreta s homofobijom ili nepostojanjem tajnosti podataka, može kočiti u tome da se potraži zdravstvena pomoć. Mnoge žene u SAD nemaju zdravstveno osiguranje niti dovoljne prihode za obaviti potrebne preglede. U situaciji gdje je u istospolnoj zajednici zaposlena samo jedna partnerica, ona možda nema dovoljne prihode da bi platila zdravstveno osiguranje. Neke žene uopće ne idu ginekologu, jer nisu svjesne važnosti godišnje posjete ginekologu, vjerujući da je ginekološki pregled potreban samo ženama koje trebaju kontracepciju ili skrb tijekom trudnoće.
PAPA test
Kao što je naglašeno u Konsenzus smjernicama Američkog udruženja za kolposkopiju i cervikalnu patologiju (ASCCP), sve žene trebaju redoviti PAPA test. Humani papiloma virus visokog rizika otkriven je u 1 od 5 žena koje nikada nisu imale heteroseksualni odnos. Također, mnoge lezbijke bile su u seksualnoj vezi s muškarcem ili su u vezi sa ženom koja je imala odnos s muškarcem. Uz pušenje koje je češće u žena u istospolnim vezama, to može dovesti do povećanog rizika cervikalne displazije. Svim ženama treba preporučiti redoviti probir za rano otkrivanje bolesti, neovisno o njihovoj aktualnoj ili nekadašnjoj seksualnoj aktivnosti. Pacijentice treba savjetovati i o mogućnosti cijepljenja protiv HPV-a.
Spolno prenosive bolesti
Sve su žene pod potencijalnim rizikom dobivanja spolno prenosive bolesti, uključujući virus humane imunodeficijencije te trebaju biti podvrgnute probiru i odgovarajuće testirane. Više od 10% žena s isključivo ženskim partnericama imaju anamnezu neke spolno prenosive bolesti, a potvrđen je prijenos trihomonijaze, sifilisa i HIV-a između žena. Podaci ukazuju na to da najveću incidenciju HIV-a unutar ženske populacije imaju biseksualne žene. Mnoge žene koje se deklariraju kao lezbijke, tijekom svoga života bile su seksualno aktivne s muškarcima, a neke adolescentice ispituju svoju seksualnost nezaštićenim spolnim odnosima s osobama istog ili suprotnog spola.
Neke žene koje imaju istospolne partnere, imaju visoko-rizično ponašanje za dobivanje HIV-a i hepatitisa, jer koriste intravenske droge ili imaju nezaštićeni odnos s muškarcima. Prijenos virusa humane imunodeficijencije omogućen je i korištenjem sjemena iz bilo kojeg drugog izvor osim banki sperme.
Važno je utvrditi prakticira li žena sigurni seks. Važno je poznavati seksualne običaje istospolnih partnera prije nego se daju savjeti mlađim pacijenticama, tim više što možda neće otkriti svoj identitet ili ponašanje, a i zbog toga što heteroseksualni parovi također možda prakticiraju takav seks. Osobito je važno naglasiti da se oralnim seksom također prenositi infekcije. Izbjegavanje dodira s menstruacijskom krvlju i tjelesnim izlučevinama korištenjem metoda barijere, kao što su štitnici za zube (dental dam) i rukavice, smanjuje se prenosivost spolnih bolesti. Seksualne igračke trebaju se očistiti toplom vodom i sapunicom, a kod upotrebe istog pomagala, treba promijeniti kondom.
Prenatalno savjetovanje
Budući da sve više homoseksualnih žena želi imati djecu, ne treba pretpostaviti da je trudna žena ili žena koje je bila trudna, nužno heteroseksualne orijentacije. Banke sperme zahtijevaju uključivanje kliničara kada žena želi nabaviti ili obraditi spermu, a pacijentica može tražiti izdavanje dokumentacije koja potvrđuje da nema medicinske kontraindikacije za trudnoću. Budući da cijene mogu doseći i nekoliko tisuća dolara, neke žene se, kako bi ostvarile trudnoću, odlučuju za heteroseksualni odnos ili izlaganje neprovjerenoj spermi. Ženama je važno naglasiti da bi mogućeg partnera trebalo testirati na spolno prenosive bolesti.
Paritet
Nuliparitet je relativni rizični faktor za rak dojke. U Nurses Health Study II (NHSII), 76% lezbijki bile su nulipare, nasuprot 22% heteroseksualnih žena. U studiji je nađeno da je znatno više lezbijki i biseksualki rodilo u dobi 19 godina, nego što je rodilo njihovih heteroseksualnih vršnjakinja. (14% lezbijki, 13% biseksualki i 6% heteroseksualki). Kao dio suočavanja i prihvaćanja seksualnog identiteta u adolescenciji, homoseksualne i biseksualne teenagerice mogu se ranije upuštati u spolne odnose s muškarcima i češće zatrudnjeti. Neke adolescentice navodile su „pritisak“ okoline da svoj spolni identitet dokažu seksom s muškarcem. Pripremljene smjernice i otvoreni razgovor mogu pomoći adolescenticama da izaberu sigurni seks.
Utvrđivanje općega zdravlja
Usporedbe načinjene u Women's Health Initiative među ženama dobi 50-79 godina, navode na zaključke da postoje neki povećani rizici za zdravlje lezbijki i biseksualki, nego što je to u njihovih heteroseksualnih vršnjakinja. Istraživanje je otkrilo slabije korištenje usluga ranog otkrivanja bolesti, veću prevalenciju pretilosti, pušenja i konzumacije alkohola, te manji unos voća i povrća, u usporedbi s heteroseksualnim ženama, te slični udio tjelovježbe i pojave povišenoga krvnog tlaka. Ova kombinacija čimbenika rizika može povećati rizik raka dojke, raka pluća, dijabetesa tipa dva i srčano-žilnih bolesti. Također, utvrđena je veća učestalost srčanog infarkta u lezbijskoj populaciji.
Aktualno pušenje i konzumacija alkohola među homoseksualnim ženama češći su nego među heteroseksualkama, a također je u istraživanjima nađeno da je više lezbijki i biseksualki među aktualnim ili bivšim pušačicama. Budući da je pušenje promjenjivi rizični faktor za mnoge poremećaje zdravlja, naglasak se treba staviti na prestanak pušenja i pomoći ženama u tome. NHSII utvrdila je da je 5% lezbijki i 7% biseksualki navelo da koristi veće količine alkohola u odnosu na 2% heteroseksualnih žena, iako druga istraživanja nisu našla povećanu učestalost.
Duševno zdravlje
Autori NHSII navode da su faktori rizika za mentalno zdravlje povezani sa statusom seksualne manjine i mogu povećati učestalost poremećaja povezanih sa stresom, te definiranih kao depresija, anksioznost, panične atake, ovisnost o alkoholu i lijekovima. Adolescentice se bore sa svojom seksualnošću te su pod povećanim rizikom suicida, zlostavljanja, rizičnog spolnog ponašanja i korištenja sredstava u ranijoj dobi od njihovih vršnjaka. Osobitu pažnju treba posvetiti nadzoru pacijentice kada se uoče naznake depresije i anksioznosti.
Rizik za rak
LB žene mogu imati veće ili manje rizike za pojedine vrste raka. Veće stope teenagerskih trudnoća smanjuju rizik raka dojke. Manje žena koje su spolno aktivne sa ženama ima djecu, a one koje ju imaju nakon dobi od 30 godina, taj rizik mogu povećati. Veći dnevni unos alkohola također može povećati rizik raka dojke.
Korištenje kontacepcijskih pilula i trudnoća zaštitini su faktori od raka jajnika, a u homoseksulanih žena ta zaštita izostaje. U jednom istraživanju, 36% lezbijki napisalo je da su bilo kada u životu koristile oralnu kontracepciju, u usporedbi s 80% heteroseksualnih žena. Žene s obiteljskom anamnezom raka dojke mogu imati koristi od profilaktičke primejen oralne kontarcepcije.
Mnogi rizični faktori su promjenjivi i dokazano je da LB populacija postupa prema preporukama koje se tiču vježbanja, prestanka pušenja i potrebe većeg sudjelovanja u programima ranog otkrivanja bolesti.
Obiteljsko nasilje
Procijenjena stopa obiteljskog nasilja među istospolnim partnerima usporediva je s nasiljem heteroseksualnih parova, te se s različitom dinamikom javlja u oko četvrtine do polovine parova. Budući da može imati značajne posljedice po zdravlje i sigurnost žene, preporučljiv je razgovor o njemu sa svim ženama tijekom godišnjeg ginekološkog pregleda.
Zaključak kliničkog scenarija s početka teksta: Nakon detaljnog pregleda i razgovora, pacijentica je izabrala oralnu kontracepciju kako bi regulirala cikluse i potencijalno smanjila rizik raka jajnika. Odlučila je testirati se na spolno prenosive bolesti, učiniti PAPA test i redovito vježbati. Priznaje da s partnericom planira dijete u naredne dvije godine. Napravit ćete plan prijekoncepcijskog savjetovanja i ohrabriti pacijenticu da, ukoliko želi, povede svoju partnericu na sljedeći pregled.
Carolyn Delk, Halina Wiczyk; The Female Patient, vol 35.
::
prijevod: Đurđa Žigmundovac-Klaić, dr.med. :: spec. ginekologije i opstetricije :: Zagreb:: 21.5.2012.