Odbor za opstetričku praksu Američkog udruženja ginekologa i opstetričara (ACOG) dao je mišljenje kojim potvrđuje i sažima smjernice američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) izdane 2010., za sprječavanje i liječenje perinatalne bolesti uzrokovane BHSB-om.
"Nacionalne smjernice za sprječavanje prijenosa streptokoka grupe B s majke na dijete, dovele su do smanjenja pojavnosti rane neonatalne sepse za čak 80%", rekao je Ronald S. Gibbs, član ACOG-ovog Odbora za opstetričku praksu. "Na žalost, unatoč ovome poboljšanju, BHSB ostaje vodeći uzrok obolijevanja i smrti od infekcije među novorođenčadi. Dok su osnovne smjernice ostale iste, novi dokument osigurava daljnje upute za kliničare u provođenju i poboljšanju postupanja."
Revidirani vodič, objavljen je u izdanju Obstetrics & Gynecology za travanj 2011. Zadržana je preporuka testiranja svih trudnica između 35. i 37. tjedna trudnoće i intrapartalna antibiotska profilaksa za žene koje su pozitivne na BHSB. Nove smjernice također naglašavaju važne promjene za klinički rad opstetričara i ginekologa.
Group B Strep in pregnancy
"Između 10% i 30% trudnica ima rodnicu i završno debelo crijevo kolonizirano BHSB-om. Bakterija može uzrokovati infekciju mokraćnog sustava u majke, amnionitis, endometritis, sepsu i rjeđe, meningitis. Invazivna bolest koju uzrokuje BHSB u novorođenčadi prvenstveno je obilježena sepsom, upalom pluća ili, manje često, meningitisom."
Specifične i važne promjene u kliničkoj praksi prema mišljenju Odbora uključuju:
- Proširene su preporuke za laboratorijske načine otkrivanja BHSB, a prednost se daje bakterijskoj kulturi. Kada je potrebna brza provjera prisutnosti BHSB, primjerice u rodilje s nepoznatim BHSB statusom i bez poznatog rizičnog faktora za BHSB infekciju, može se koristiti amplifikacija nukleinske kiseline. Opcija je i korištenje kromogenog medija. (Uzorak iz rektuma i donjeg dijela rodnice rutinski se treba provjeriti između 35. i 37. tjedna trudnoće, čak i kod žena u kojih se planira carski rez; međutim, žene koje imaju BHSB bakterijuriju tijekom trudnoće , kao i one koje su već rodile dijete s infekcijom BHSB-om, svakako trebaju intrapartalno primiti antibiotike.)
- Pojašnjenje je potrebno kada se BHSB nađe u urinu trudnice. Ranije, bila je to "bilo koja koncentracija" BHSB-a, ali danas laboratoriji određuju BHSB u koncentraciji od najmanje 104 kolonija u kulturi urina.
- Ažurirani su i postupnici za probir na BHSB i intrapartalnu antibiotsku profilaksu za žene s prijevremenim porođajem ili prijevremenim prsnućem vodenjaka. Kod žena s prijevremenim porođajem radi se kultura BHSB, nalaz vrijedi narednih 5 tjedana, ali ukoliko je kultura negativna, a žena nije rodila unutar 5 tjedana, potrebno je tražiti novi rezultat kulture.
- Promjena u doziranju penicilina G preporučenog za intrapartalnu profilaksu BHSB u novorođenčadi (5 milijuna jedinica intravenski inicijalno, potom 2.5-3 milijuna jedinica svaka 4 sata do porođaja). Prihvatljiva opcija je ampicilin 2 g intravenski, potom 1 g svaka 4 sata do porođaja.
- Ažurirana je i intrapartalna antibiotska profilaksa za žene alergične na penicilin (za BHSB osjetljiv na klindamicin i eritromicin: klindamicin 900 mg svakih 8 sati ili vankomicin 1 g svakih 12 sati za rezistentne BHSB). Eritromicin se više ne preporučuje ni u kojim okolnostima! Cefazolin ostaje lijek izbora pri alergiji na penicilin bez anafilaksije, angioedema, respiratornog distresa ili urtikarije.
- Revidirani algoritam za liječenje novorođenčadi s rizikom za pojavu rane BHSB bolesti. Postupnik se sada primjenjuje na svu novorođenčad, neovisno o tome jesu li majke BHSB pozitivne.
- Kod žena koloniziranih BHSB-om podaci su nedostatni za davanje preporuke kada učiniti amniotomiju ili drugi postupak usmjeren na olakšavanje porođaja. Međutim, intrapartalna antibiotska profilaksa optimalno se daje 4 ili više sati prije porođaja i, ako je moguće, treba ju tome vremenski prilagoditi. Nijedan medicinski nužan opstetrički postupak ne bi trebalo odgađati u želji da se dostignu 4 sata profilakse prije porođaja.
Rizični faktori
Rektovaginalna kolonizacija majke BHSB-om vodeći je rizični čimbenik za ranu pojavu infekcije BHSB-om. Ostali važni rizični faktori uključuju gestacijsku dob manju od 37 tjedana, produljeno prsnuće plodovih ovoja, intraamnijsku infekciju, mlađu dob majke, crnu rasu, prethodni porođaj djeteta inficiranog beta hemolitičkim streptokokom grupe B i tešku majčinu kolonizaciju BHSB-om, uključujući bakterijuriju.
Upotreba antibiotika u porođaju
Intrapartalno su antibiotici indicirani za žene s pozitivnom kulturom BHSB, žene s bakterijurijom tijekom trudnoće, one koje su prethodno rodile dijete s BHSB infekcijom, žene s prijetećim prijevremenim porođajem koje će uskoro roditi, one s prijevremenom rupturom plodovih ovoja, one s prsnućem plodovih ovoja u trajanju od najmanje 18 sati, i one s intrapartalnom vrućicom. Za žene koje će biti podvrgnute planiranom carskom rezu, intrapartalni antibiotici se ne preporučuju, čak i ako je pozitivna kultura BHSB, osim ako postoji koje od visoko rizičnih stanja.
Smanjenje incidencije BHSB
"Odbor za opstetričku praksu Američkog udruženja ginekologa i opstetričara (ACOG) dao je mišljenje kojim potvrđuje preporuke Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) i svjestan je da niti potpuno provođenje ove složene strategije neće eliminirati sve slučajeve rane novorođenačke bolesti uzrokovane beta hemolitičkim streptokokom. Implementacija nacionalnih smjernica za intrapartalnu antibiotsku profilaksu od 1990. rezultirala je u 80% smanjenju incidencije rane neonatalne sepse uzrokovane BHSB-om. Ipak, BHSB i dalje ostaje glavni uzrok obolijevanja i smrti novorođenčadi od infekcije."
Obstet Gynecol. 2011; 117:1019-1027
:: Đurđa Žigmundovac-Klaić, dr.med. :: spec. ginekologije i opstetricije :: Zagreb :: 16.4.2012.