Uvod
Infekcija trudne maternice (IAI) infekcija je plodove vode, ovoja, posteljice i stijenke same maternice. Nerijetko se naziva korioamnionitis, amnionitis, infekcija plodove vode... Odgovorna je za oko 40% slučajeva majčinog febriliteta u babinju i oko 30-50% prijevremenih poroda, posebice onih koji završavaju prije navršenih 30 tjedana trudnoće. Susreće se u 0,5-10,5% poroda. Vjeruje se kako do 40% sepsi novorođenčadi nastaje radi IAI. Danas se pretpostavlja kako je infekcija uzrok najvećeg dijela oštećenja mozga novorođenčadi i, posljedično, odgovorna za nastanak cerebralne dječje kljenuti i ostalih brojnih neuroloških poremetnji.
Kako spriječiti IAI najveći je izazov moderne perinatologije. Poznato je kako je IAI češća u nulipara, uz mekonijem obojenu plodovu vodu, nakon pokušaja nadzora stanja djeteta uređajima koji se postavljaju na predležeću čest, kod duljeg trajanja poroda, uz postojanje spolno prenosivih patogena u rodnici ili vratu maternice. Međutim, mikroorganizmi koji se mogu izolirati iz plodovih voda kod IAI nerijetko su, uz uzročnike spolno prenosivih bolesti, oportunističke bakterije, pa je nalaženje razloga koji prekidaju toleranciju oportunista i omogućuju njihovu invazivnost i širenje prema fiziološki sterilnoj sadržini maternice tajna koju moderna medicina još mora otkriti.
I. Ekosistem rodnice-normalna vaginalna mikroflora
Mikroorganizmi koji se nalaze u tijelu zdravog čovjeka čine normalnu, fiziološku floru organa, dijela tijela ili organskog sustava. Nevjerojatno su stabilni i žestoko se opiru invaziji mikroorganizama drugih, stranih sojeva. Oni su odlično uklopljeni u ekosustav tijela. Nakon prolazne promjene ekosustava, fiziološka se flora uvijek ponovno vraća. Domaćin posjeduje mehanizme kojima prepoznaje mikrobe svoje flore, a uljeza uništava, ali nije poznato koji su mehanizmi koji dopuštaju bakterijsku kolonizaciju samo nekim sojevima oportunista. Imunosni sustav domaćina tolerira bakterije jer ih je susreo vrlo rano tijekom embrionalnog života, na njih se "navikao" zbog kronične ekspozicije, one se možda umnažaju brže no što ih imunosni sustav može razoriti ili ih tijelo podnosi je su korisni domaćinu.
Prisutnost normalne flore onemogućuje kolonizaciju, prianjanje, proliferaciju i oštećenje opasnim i virulentnim mikroorganizmima. Organizmi normalne flore natječu se s virulentnim bakterijama za hranu, mjesta prianjanja, možda stvaraju antibakterijske supstance, citolitičke nusprodukte metabolizma ili bakteriocine koji uništavaju mikrobe stranih sojeva. Poznato je kako je sadržaj i sastav organskih kiselina u izlučevinama rodnice različit uz prisutnost različitih bakterijskih sojeva, a mijenja se nakon liječenja.
Danas se vjeruje kako rodnica zdrave žene normalno može sadržavati nekoliko obligatno aerobnih i nekoliko obligatno anaerobnih sojeva, kao i nekoliko fakultativno anaerobnih mikroba. Flora jako varira od osobe do osobe i obično se definira sojem koji predominira. Izvješća, međutim, koji su to sojevi, jako su različita (difteroidi, laktobacili, gram pozitivne bakterije - zlatni i kožni stafilokok, streptokoki skupina A, D i E, koliformne bakterije, anaerobi, mikoplazme, gljivice). Laktobacili i difteroidi zapravo su apatogeni, za stafilokoke to se ne može reći sa sigurnošću. Premda su u nekih osoba apatogeni, streptokoki su okrivljeni za brojne infekcije kojih je ishodište u rodnici. Jednako opasna može biti E. coli i brojni anaerobni sojevi; za sve njih tipična je virulentnost nakon npr. oštećenja tkiva, operacijskih zahvata, poroda ili u uvjetima oslabjele imunološke reaktivnosti organizma.
DALJNJA LITERATURA:
U zdrave žene koja nema tegoba može se, pažljivom mikrobiološkom obradom izolirati čak 5-15 sojeva mikroba, a ti, tzv. oportunistički patogeni, uzrokovat će infekcije samo u određenim uvjetima. Tako npr., nakon operacijskih zahvata, oportunistički patogeni, E. coli, Bacteroides ili Prevotella, stafilokoki, pa čak i clostridium perfrigens nerijetko uzrokuju miješane infekcije rane ili zdjelične upale. Mehanizam je sinergizam; oportunisti su slabo virulentni, pa infekciju uzrokuju samo kada djeluju zajednički. Sličan se mehnizmom objašnjava nastanak oportunističke infekcije u trudnoći. Vjeruje se kako normalno postoji ravnoteža između pojedinih mikroba rodnice i tijela trudnice, no neki poremećaj ravnoteže olakšat će ascenziju mikroba do plodovih ovoja, slijedi nerijetko opasna intraamnijska infekcija.
Većina infekcija iz rodnice potječe od uobičajene, oportunističke vaginalne flore. Kod infekcija ta normalna flora najčešće nije zamijenjena obligatnim patogenima, već se sama biologija uzročnika na neki način mijenja. Primjer su infekcija kandidom, bakterijska vaginoza i trihomonijaza. Kandida normalno nastanjuje rodnicu, u malim koncentracijama ne izaziva tegobe ili upalu.
Porast koncentracije gljivica, porast virulencije gljivica, promjena međuomjera micelij: spore u korist micelijskih oblika povećava patogenost i uzrokuje infekciju. Kvantitativne promjene flore, pad količine laktobacila, porast količine gardnerele i anaeroba roda mobiluncus manifestira se pak kao bakterijska vaginoza. Premda nije oportunist, trihomonas olakšava rast nekih anaerobnih bakterija u rodnici i uzrokuje promjene ekosustava vrlo slične vaginozi.
Osim navedenog, invazivnost oportunista može uzrokovati :
- nestanak antibakterijskih svojstava cervikalnog sluzavog čepa koji čini i fizičku prepreku ascenziji bakterija u materište
- manjak nekih sojeva bakterija u rodnici, npr. laktobacila koji stvaraju peroksid s posljedičnim padom vaginalne kiselosti ili prestanak stvaranja antimikrobnih tvari koje normalno blokiraju umnažanje visokovirulentnih sojeva
- gubitak CD4 i CD8 limfocita ili imunoglobulina koji prepoznaju i uklanjaju patogene iz donjeg dijela genitalnog sustava
- smanjenje opće obrambene sposobnosti tijela kod adipoziteta, izgladnjelosti, ovisnosti, teških kroničnih bolesti ili oslabjele djelotvornosti imunosnog sustava.
II. Spolno prenosive bolesti
Po definiciji to su bolesti koje se s osobe na osobu prenose spolnim kontaktom. Tijekom posljednjih godina, zbog naglog porasta učestalosti i opasnih posljedica koje nose, spolno prenosive bolesti nadrasle su klasičnu definiciju gonoreje i sifilisa i uključuju brojne bakterijske i virusne infekcije, poglavito infekciju Chlamidijom trahomatis, infekciju virusom HIV-a, infekcije virusom humanog papiloma (HPV) i herpes simpleks infekciju.
Za mnoge uzročnike ovih bolesti zna se desetljećima. Tek odnedavno, spolno prenosive bolesti postale su posebno zanimljive. Razlog je unapređenje laboratorijske dijagnostike koja omogućuje prepoznavanje brojnih mikroba o kojima se ranijih godina nije ništa znalo, nagli rast populacije osoba rizičnog ponašanja, promijenila se tipična populacija oboljelih, učestalost novooboljelih dramatično raste, neke bolesti koje se tradicionalno ne prenose spolnim kontaktom sve više postaju spolno prenosive, npr. hepatitis B, ishod bolesti nerijetko je fatalan, a reprodukcijsko zdravlje zaraženih teško je ugroženo.
HIV infekcija
Tri su posebno rizične populacije: homoseksualci, narkomani i fetusi zaraženih trudnica. Epidemija AIDS-a dramatično raste, a omjer zaraženih žena i muškaraca se izjednačuje. Dok su 1991. samo 13% zaraženih bile žene, sada je omjer negdje 3-5:1. Pored toga raste i učestalost zaraženih heteroseksualaca. U ovisnosti o populaciji, učestalost zaraženih trudnica raste na nevjerojatnih 6-30% u npr. populaciji gravidnih narkomanki velikih gradova SAD-a.
HIV and pregnancy
Herpes genitalis
To je još jedna genitalna virusna infekcija koja zaslužuje pažnju i koja može uzrokovati teške komplikacije posebice po fetus zaražene trudnice. Posljednjih godina raste broj zaraženih, a zabrinjava visoka učestalost asimptomatskih infekcija (oko dvije trećine seropozitivnih nema pozitivnu anamnezu), oko 20% mlađih od 12 godina ima protutijela protiv oba serotipa, HSV1 i HSV2. Dodatnu zabrinutost izaziva opasnost zaraze virusom HIV u eksponiranih osoba. Premda je infekcija novorođenčeta gotovo infaustna, najvjerojatnije se događa samo u majki s primoinfekcijom, pa nove preporuke nalažu operacijsko završavanje trudnoće carskim rezom samo u trudnica s manifestnim herpetičkim ulceracijama. Rizik infekcije djeteta vrlo je malen, gotovo neznatan u žena s kroničnom infekcijom i onih bez akutne egzacerbacije bolesti.
humani papiloma virus
Infekcija ovim virusom jedna je od najčešćih spolno prenosivih bolesti, triput češća no infekcija genitalnim herpesom. Problem je visoka učestalost subkliničkih infekcija koje u konačnici završavaju neoplazijom vrata maternice. Obična citološka pretraga obriska vrata maternice nije dostatna za postavljanje sigurne dijagnoze; zahtijeva se potvrda nazočnosti virusne DNK-a postupcima hibridizacije, dokaz antigena bojenjem imunoperoksidazom ili bar prepoznavanje morfoloških promjena epitela kolposkopijom.
Hepatitis B
Paradoksalno je, no danas se ova infekcija najčešće širi spolnim kontaktom, daleko rjeđe uobičajenim načinom, transfuzijom zaraženih krvnih pripravaka. Problem je zaostanak kroničnog nositeljstva virusa u oko 5-10% oboljelih osoba, od kojih će 25% kasnije oboljeti od ciroze jetre i, neki, od hepatocelularnog karcinoma. Programi vrlo djelotvornog cijepljenja, obuhvaćaju ograničeni postotak populacije, samo bolesnike na hemodijalizi, medicinsko osoblje koje dolazi u dodir s krvlju i zaposlene i štićenike institucija za mentalno oboljele, a izuzimaju populaciju rizičnog ponašanja, pa je to razlog daljeg porasta broja oboljelih. Posebno mjesto pripada zarazi vertikalnim prijenosom od majke na dijete tijekom trudnoće ili nakon poroda. Zbog toga se preporuča probir svih trudnica na nazočnost HbS površinskog antigena i Hbe antigena, jer djeca pozitivnih trudnica obolijevaju u do 90% trudnoća, a cijepljenje ih uspješno može zaštititi.
Bakterijske infekcije
Sifilis
To je bolest čija je učestalost, nakon prolaznog opadanja tijekom šezdesetih godina prošlog stoljeća, ponovno u porastu, posebice u siromašne heteroseksualne populacije velikih gradova koje su izuzete iz programa prevencije HIV-a. Zbog opasnosti prijenosa na fetus, preporuča se poboljšanje antenatalne skrbi i serološki probir rizičnih populacija tijekom prvog i trećeg tromjesečja trudnoće.
Gonoreja
Infekcija gonorejom ponovno je učestala, posebice u adolescenata. Brine plazmidima i kromosomski posredovana otpornost sojeva gonokoka prema raznim vrstama antibiotika, pa se u budućnosti mora strahovati od epidemija koje će se teško kontrolirati danas dostupnim antibiotičkim pripravcima.
Klamidija trahomatis
Bez sumnje infekcija klamidijom trahomatis danas je najčešća spolno prenosiva bolest, posebice česta u adolescenata. Pretpostavlja se daje samo u SAD zaraženo oko 4 milijuna ljudi. Problem nadzora nad širenjem zaraze je relativno neupadljiva klinička slika i poteškoće u odabiru pravog načina liječenja. To je obligatno intracelularni parazit s posebnom sklonošću prema pločastom epitelu. Zanimljivo je kako je imunološki odgovor na antigene klamidije relativno slab. Površinski proteinski antigen, "major outer membrane protein" (MOMP) I lipopolisaharidni antigen klamidije uzrokuju dugotrajnu upalnu reakciju I stvaranje citokina I onda kada je ishodišnja bakterija već ubijena antibioticima. Imunosni odgovor prema bakteriji enigmatičan je. Postoje navodi po kojima razni tipovi protutijela istodobno mogu spriječiti umnažanje, ali i pojačati infektivnost mikroorganizma.
Spolno prenosive bolesti povezane su porastom učestalost upalne bolesti u zdjelici, često mirnog i klinički teško prepoznatljivog početka, kroničnog tijeka i nepovoljnog ishoda: neplodnosti (20). Nadalje, sve je jasnije kako one mogu ne samo otežati nastanak nego remetiti tijek i ishod trudnoće.
III. Infekcija, prijevremeni porod i prijevremeno prsnuće vodenjaka prije termina
Etiologija prijevremenog poroda danas nam je jednako nejasna kao i mnogo godina ranije, i sve smo više svjesni kako ćemo, u koliko želimo postići uspjehe u liječenju bolje od ovih danas, vjerojatno morati individualno procjenjivati uzrok u svake trudnice. Patogenetski, hipoksija, stres ili infekcija najčešće pogoduju prijevremenom rađanju i neuspjehu liječenja, pa je pred nama ponajprije teška zadaća procjena kondicije djeteta i opravdanost pokušaja produljenja trudnoće uopće.
Rezultati bazičkih i kliničkih će nam istraživanja koja su u tijeku, sigurno pokazati kada je liječenje opravdano i koji je najbolji način za svaku pojedinu trudnicu. Do tada, problem infekcije i njene uzročno-posljedične sveze sa simptomima prijevremenog rađanja i odabir pravilnog postupka kod kolonizacije genitala žene nekim od spolno prenosivih patogena, ostaje problem koji valja riješiti. Neki, naime, istraživači još uvijek negiraju mogućnost da cervikovaginalna infekcija primarno pokrene prijevremeni porod i vjeruju kako upala može ubrzati rađanje ili otežati pokušaje liječenja, ali tek u žena u kojih je prijevremeni porod već započeo.
Uzročno-posljedična sveza kolonizacije vrata maternice i poremetnji tijeka trudnoće puno je manje jasna. Govori se o oko 30% prijevremenih poroda uzrokovanih upalom koja ascendira iz rodnice i pokreće ga. Glavni argument za te tvrdnje nalaz je bakterija, medijatora upale, citokina itd, u plodovoj vodi, plodovim ovojima ili posteljici u prijevremeno završenih trudnoća. Ustanovljeno je, međutim, kako se isto može naći i u ročnih poroda, a može izostati u prijevremenih, jer i ročni i prijevremeni su porod, po brojnim pokazateljima zapravo upalni procesi.
Upoznali smo međutim, razdoblja trudnoće (razdoblje mirovanja, razdoblje aktivacije, razdoblje stimulacije i konačno razdoblje postporodne regresije) i danas shvaćamo kako je početak rađanja premda ga je za sada nemoguće precizno ustanoviti, daleko raniji no što se to prije mislilo. Aktivacija objedinjuje dva zbivanja: rastezanje uterusa prati stvaranje kontraktilnih proteina i oksitocinskih receptora, a dozrijevanje hipotalamo-hipofizarne osovine i fetalne nadbubrežne žlijezde stvaranje kortizola i estrogena s jedne i selektivni progesteronski blok s druge strane. Valja imati na umu tzv.”aktivaciju” decidue, za koju se pretpostavlja kako prati ročni, ali i prijevremeni porod.
Tijekom nje potaknuti makrofazi stvaraju interleukin 1alfa (IL-1alfa), arahidonsku kiselinu, prostaglandine (PGE2 i F 2alfa), «platelet associated factor», PAF. Uz istodobno prekidanje djelovanja progesterone, aktivacija decidue dovodi do oslobađanja PG, a potom slijede sve promjene koje oni uzrokuju: u konačnici uvijek trudovi. Kod ročnog poroda aktivaciju decidualnih makrofaga mogu pokrenuti tvari iz fetalnog urina. U prijevremenih poroda, aktivacija decidue posredovana je upalnim medijatorima. Isti medijatori mogu pokrenuti i procese aktivacije miometrija i vrata maternice.
Vrlo je vjerojatno kako upala, kao i stres, odnosno hipoksija, može pokrenuti proces nefiziološke aktivacije miometrija vrlo rano u trudnoći, tijekom koje se, pored aktivacije miometrija, dodatno događa i prijevremeno sazrijevanje vrata maternice zbog bakterijama uzrokovanog oslobađanja citokina i njima pokrenutog pojačanog lokalnog stvaranja dušičnog oksida. Nije sporno i odavno je poznato kako kolonizacija nekim patogenima u trudnica u kojih je prijevremeni porod već započeo može poremetiti dalji tijek trudnoće i ishod djeteta na brojne načine.
Nazočnost bakterija u unutrašnjosti gravidne maternice naziva se raznoliko. Klinički korioamnionitis postoji kada je bilo kada tijekom trudnoće temperatura 38C ili viša, a postoji osjetljivost maternice. Histološki korioamnionitis postoji kada su patohistološkom pretragom ustanovljeni znakovi upale plodovih ovoja. Histološki korioamnionitis može postojati i bez kliničkih simptoma upale. Termin sindrom intraamniotičke infekcije (IAI) zahtijeva istodobno postojanje infekcije plodovih ovoja i djeteta. Intraamniotička infekcija je klinički sindrom koji se javlja kao posljedica prodora bakterija u unutrašnjost gravidnog uterusa, praćen je kliničkim simptomima upale.
Valja ga razlikovati od kolonizacije unutrašnjosti maternice bakterijama u broju jednakom ili manjem od 100 kolonija u mililitru koja nije praćena kliničkim simptomima, to je subklinička IAI. I jednu i drugu katkad je teško dijagnosticirati. Za svakodnevni rad dostaje kriterij po komu je svaki febrilitet u trudnice intraamnijska infekcija, posebice uz prijevremeno prsnuće vodenjaka (PRVP), u koliko se ne dokaže suprotno. Pokazatelji su povišen broj leukocita, porast nezrelih formi leukocita, porast C- reaktivnog proteina (CRP), vrijednosti esteraze u leukocitima u plodovoj vodi i vrijednosti citokina plodove vode ili seruma majke. Od pomoći može biti bakteriološka pretraga plodove vode, premda izolirana bakterija ne mora biti pravi i jedini uzročnik.
Neki istraživači preporučaju rutinsku bakteriološku pretragu plodove vode u svih trudnoća sa simptomima prijetećeg prijevremenog poroda i nalaze kako je u 12% uzoraka plodove vode trudnica s znakovima prijetećeg prijevremenog poroda, a bez znakova infekcije, mikrobiološki pozitivna. Drugi pak isključuju mikrobiološki pozitivitet plodove vode u trudnoća bez kliničkih znakova upale. Još nema dokazano djelotvornog liječenja pa se rutinska mikrobiološka pretraga plodove vode u asimptomatskih trudnoća za sada rutinski ne provodi. Suprotno tomu, svaka pak trudnica sa kliničkim simptomima upale morala bi biti detaljno obrađena, uključujući i mikrobiološku pretragu plodove vode.
Mikroorganizmi prodiru u unutrašnjost maternice na nekoliko načina:
- ascenzijom iz endocerviksa
- hematogeno putem interviloznog krvotoka
- ulaskom kroz jajovode
- nakon invazivnih dijagnostičkih zahvata (biopsija korion frondosuma, rana amniocenteza, placentocenteza)
U normalnoj trudnoći fizikalne i kemijske barijere onemogućuju prodor bakterija u amnijsku šupljinu. Prije početka poroda, plodova je voda gotovo uvijek sterilna. Nakon početka poroda, barijere nestaju, a bakterije lako ascendiraju. Širenjem iz endocerviksa bakterije prodiru u deciduu, uzrokujući manje ili više ograničenu upalu ili prodiru kroz intaktne ovoje prema plodovoj vodi. Prijevremeno prsnuće vodenjaka nije uvjet širenja infekcije jer bakterije mogu prijeći kroz intaktne ovoje. Dijete se lako zarazi udisanjem plodove vode ili se zaraza manifestira površinskom infekcijom kože, očiju. Nakon prodora u krvotok može uslijediti sepsa. Rijetka hematogena infekcija tipična je za npr. infekciju Listeriom monocytogenes; majka ili nema simptoma, ili bolest nalik gripi, a dijete nerijetko umire prije no što se uopće posumnja na IAI.
Uzlazna infekcija može pridonijeti ili čak uzrokovati nastanak PRVP-a, prijevremenih trudova bez rupture vodenjaka, neki ga nazivaju idiopatski spontani prijevremeni porod, (ISPP), ili oboje zajedno. Neke bakterije same stvaraju kolagenaze ili elastaze, neke enzime, npr. fosfolipazu A2, koji oslobađa arahidonsku kiseline i tako sudjeluju u sintezi PG. Anaerobne bakterije, npr. Bacteroides fragilis, peptostreptokoki, fusobacterium, i aerob Streptococcus viridans tu su najdjelotvorniji. Pored toga, bakterijski endotoksin, peptidoglikani i citokini kao npr. IL-1, endogeni pirogen, i "tumor necrosis factor" (TNFalfa) ili "platelet activating factor" (PLF) mogu potaknuti sintezu PG u amnionu. Važno je kako za nastanak infekcije nije dostatna samo nazočnost bakterija u dovoljnom broju (100 bakterija /ml), već odsudno značenje ima otpornost domaćina.
Antibakterijska svojstva plodove vode vjerojatno jako ovise o uhranjenosti, pa loša uhranjenost npr. Indijki smatra se odgovornom za slaba antibakterijska svojstva plodovih voda u tih žena. Antibakterijska djelotvornost raste s gestacijskom dobi i, općenito, različita je u različitih rasa i populacija. Plodova voda ima antibakterijski djelotvorne mehanizme: cink heksapeptid, peroksidazu, lizozim, beta-lizin, kationske peptide, transferin, spermin i neke imunoglubuline.
Antibakterijska svojstva ipak nisu jednaka u svih jedinki, nisu jednako djelotvorna prema svim bakterijama, i nisu nazočna u svim ispitanim uzorcima plodovih voda, oko 10% njih ne sadrži poznate antibakterijske tvari. Zanimljivo je kako je dokazana antibakterijska djelotvornost prema većini sojeva bakterija koje su obično okrivljene za nastanak intraamnijske infekcije i prema gljivicama, ali ne i prema mikoplazmama. Nazočnost mekonija i hipertermija mijenja antibakterijske mehanizme, i, najčešće olakšava umnažanje bakterija.
Mikrobiologija plodove vode kod IAI
Najčešće su nazočne razne vrste mikroba, i to obično one koje nastavaju rodnicu kao oportunistička flora ili se prenose spolnim kontaktom: među aerobima najčešće beta hemolitički streptokok, i drugi streptokoki, Gardnerella vaginalis, E. Coli, rijetko Clostridium, Proteus, Haemophilus influenzae. Među anaerobima najčešći je Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Nerijetko se izoliraju sojevi roda Mycoplasma. Zapravo, u datim okolnostima, infekciju može uzrokovati svaka bakterija, neke su bakterije virulentnije od drugih. Bakterije se mogu dokazati kultivacijom uzorka iz subkorijalne ploče, uzorka dobivenog uzimanjem obriska između koriona i amniona, posebna bojanja dokazuju nazočnost bakterija i onda kada su kulture negativne. Postoji odlična korelacija pozitivnih nalaza mikrobiološkog pregleda plodove vode i posteljice ili ovoja, pa je gotovo sigurno kako je infekcija odgovorna za oko trećinu prijevremenih poroda ili prijevremenih prsnuća vodenjaka.
Zanimljivo je kako je uz ISPP, kultivacijom posteljice u 24% slučajeva izolirana ureaplazma, u 9% streptokoci, u 8% gardnerela a u 5% anaerobne bakterije. Klamidija se rijetko dokazuje u posteljici ili ovojima, pretpostavlja se kako je njeno patogeno djelovanje ograničeno na upalu vrata maternice i biokemijske promjene cervikalnog čepa. Uopće, mijenjanje osobitosti cervikalnog čepa bakterijama koje nastanjuju rodnicu i taj mehanizam pokretanja ascenzije bakterija, slabljenja ovoja ili pokretanja posebne imunološke reakcije koja je zapravo uzrok prijevremenog rađanja jedan je od mehanizama kojima je moguće objasniti kolonizaciju rodnice i cervikalnog kanala i prijevremeno rađanje. Mikoplazme pak, posebice ureaplasma, posebice se okrivljuju za PRVP, rjeđe za pokretanje ISPP-a.
DALJNJA LITERATURA:
Kolonizacija vrata maternice i IAI
Nerijetko, na mogućnost postojanja spolno prenosive bolesti, odnosno infekcije genitala, posebice vrata maternice, ukaže klinička slika cervicitisa i onda kada su mikrobiološke pretrage na danas poznate patogene negativne. Valja pamtiti kako klinička slika mukopurulentnog cervicitisa i uz negativne mikrobiološke pretrage mora skrenuti pažnju kako pred sobom imamo pacijenticu u koje valja očekivati poremetnje trudnoće i u koje je opasnost prijevremenog rađanja povišena.
Jednako tako, nespecifični vaginitis nalaže oprez prilikom buduće trudnoće, odnosno sugerira na opasnost premalignih promjena vrata maternice. Prepoznavanje promijenjene flore rodnice i vrata maternice, promijenjenog pH ili izolacija i liječenje specifičnog patogena danas je već rutina u nekim sredinama koja se pokazala vrlo jednostavnim i korisnim načinom u sprečavanju prijevremenog rađanja. Za sada bakteriološka obrada vrata maternice tijekom prvog tromjesečja i liječenje jedina je pretraga kojom se nastanak IAI, kao i mnogih drugih poremetnji trudnoće i novorođenčeta može spriječiti.
Komplikacije fetusa i novorođenčeta
Uz IAI rizik infekcije fetusa je 10-20%. Komplikacije su najčešće u prijevremeno rođene djece i djece niske porodne težine, ali je zanimljivo kako, u koliko je porođaj već započeo, nema dokaza kako poznato trajanje infekcije ima utjecaj na konačan ishod djeteta. Nakon prepoznavanja simptomatologije, uz započeto liječenje antibioticima kojih je koncentracija već nakon 30 minuta u djetetu i plodovoj vodi baktericidna nepotrebno je hitno dovršavanje trudnoće carskim rezom samo radi hitnosti i infekcije. Nezrelost, tahikardija djeteta i nalaz spolno prenosivih patogena dokazano su neovisni rizični činitelji za nastanak konatalne pneumonije ili sepse novorođenčeta.
Nerijetko fetalna infekcija zbog edema resica, prijevremenog ljuštenja dijela posteljice, hipertermije ili izravnog nepovoljnog učinka endotoksina na fetus uzrokuje depresiju novorođenčeta koja se pripisuje asfiksiji. No, najveći je problem nedvojbeno povezanost fetalne infekcije i lošeg neurološkog razvoja novorođenčeta. Među novorođenčadi težine manje od 2000 grama, IAI povezana je s lošim neurorazvojem (Bayley Scales), a djeca rođena iz trudnoća poremećenih IAI, u usporedbi se djecom rođenom iz neporemećenih trudnoća, imaju značajno manje izglede razvijati se normalno. U djece težine preko 2500 grama, IAI povećava rizik cerebralne dječje kljenuti za 2,6. U djece gestacijske dobi preko 36 tjedana rođenih iz trudnoća poremećenih IAI rizik za nastanak cerebralne dječje kljenuti 4 puta je viši no u djece rođene iz neporemećenih trudnoća.
Još nije poznat razlog zbog kojeg je infekcija toliko pogubna za neurorazvoj djeteta. Postoje neke pretpostavke:
- Čini se kako je fetalni imunosni odgovor na upalu vrlo važan. Visoke vrijednosti fetalnih citokina, posebice tumor nekrotizirajućeg činitelja (TNF) vjerojatni su posrednik između upale i oštećenja mozga. TNF uzrokuje ishemiju mozga i posljedično oštećenje koje će se prepoznati kao intrakranijsko krvarenje ili, češće, periventrikularna leukomalacija. Vrlo je zanimljiva studija u životinja koja je potvrdila kako neki citokini imaju zaštitnu ulogu; interleukin 10 može spriječiti oštećenje mozga fetusa štakora s IAI.
- Hipoksija može biti posljedica abrupcije ili oštećenja posteljice ili pneumonije
- Toksini nastali tijekom upale mogu oštetiti neurone koji dozrijevaju i migiriraju ili gliju ili se upliću u procese apoptoze
Sprečavanje prijevremenog poroda i prijevremenog prsnuća vodenjaka
Liječenje antibioticima mijenja vaginalnu floru i vjerojatno može smanjiti učestalost prijevremenih poroda (36). Nije međutim poznato kada valja započeti s liječenjem i je li ono uopće djelotvorno u koliko se započne tek u drugoj polovini trudnoće. Uopće uzevši, patogenost vaginalne flore i flore vrata maternice glede nastanka promjena na vratu maternice, promjena na ovojima i intraamnijske infekcije, odnosno poremetnji trudnoće uopće, još je neistraženo područje.
Liječenje trudnica sa započetim prijevremenim porodom
Premda in vitro vrlo uspješno, liječenje lijekovima koji sprečavanju ili prekidaju kontrakcije u svakodnevnom radu obično ne uspijeva odgoditi prijevremeni porod koji je klinički započeo, ili je to odgađanje kratkotrajno. Razloga za to je mnogo, no najvjerojatnije je objašnjenje spoznaja kako se liječenjem započinje puno kasnije no što je započelo razdoblje aktivacije miometrija i vrata maternice. Svi tokolitici koji se danas rabe zapravo su lijekovi koji se u proces upliću nakon već pokrenute "aktivacije decidue".
Idealni "tokolitik" trebat će onemogućiti aktivaciju decidualnih makrofaga i cervikalnih leukocita. Takvo je djelovanje antibiotika pa je razumljivo kako se danas kao dodatni lijekovi s ciljem produljenja trudnoće i oni rabe sve češće. Ako je infekcija uzrok prijevremenog poroda, tada će antibiotikom taj porod biti moguće spriječiti. U tijeku su brojne studije koje pokušavaju ocijeniti koja vrsta antibiotika, u kojoj dozi i u kojih bakterijskih sojeva može produljiti trudnoću uz cervikovaginalnu infekciju, asimptomatsku bakteriuriju, prijeteći prijevremeni porod s očuvanim vodenjakom, ili uz PRVP. U trudnoća prve skupine, pokušaj produljenja trudnoće korištenjem eritromicina, ampicilina ili oba lijeka zajedno nije se pokazao posebno uspješnim. Što više, selekcija rezistentnih mikroba može dovesti do teških sepsi novorođenčadi koje je gotovo nemoguće liječiti. Vjerojatno će liječenje morati biti ciljano, prema bakterijama izoliranim iz plodove vode.
Kod PRVP, profilaksa ampicilinom pokazala se korisnom u sprečavanju kliničkog korioamnionitisa i učestalosti poslijeporodnih infekcija. Profilaksa eritromicinom odgodila je prijevremeno prsnuće vodenjaka uz kolonizaciju mikoplazmama s marginalnom značajnošću.
Simptomatsku intraamnijsku infekciju valja liječiti kombinacijom antibiotika djelotvornih prema najčešćim uzročnicima upale. Preporuča se kombinacija kristalnog penicilina G u dozi 5 mil/ 6 sati i gentamicina u dozi od 1-1,5 mg/kg, svakih 8 sati, ili kombinacija ampicilin i gentamicin. Neki preporučaju dodati klindamicin ili metronidazol. Najnovije generacije cefalosporina dobro prodiru u SŽS novorođenčadi, pa se danas preporučuje njih uključiti u liječenje. Kontroliranih studija koje bi preporučile jednu ili drugi oblik liječenja nema. Premda nema naznaka kako interval dijagnoza-porod mijenja ishod djeteta ili majke, pametno je razmotriti dovršenje trudnoće u svih simptomatskih trudnoća. Danas je mortalitet majki neznatan, brinu međutim teške i danas nerješive trajne posljedice kod djece; prije svega neurološki ispadi zbog periventrikularnih leukomalacija posebice u prijevremeno rođenih težine ispod 2500 grama.
Sažetak
Infekcija trudne maternice (IAI) infekcija je plodove vode, ovoja, posteljice i stijenke same maternice. Ova komplikacija može uzrokovati bakterijemiju, poremetnje tijeka trudnoće i poroda, postporodne infekcije endometrija, odgovorna je za velik broj prijevremenih poroda. Nakon carskog reza kojemu je prethodila IAI nerijetke su infekcije rane, krvarenja, endomiometritis. Kod djeteta IAI povezana je s nastankom cerebralne dječje kljenuti (DCK), ostalim neurorazvojnim poteškoćama i kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Dijagnoza klinički prepoznatljive IAI infekcije nije teška, no problem su subkliničke infekcije na koje se teško može posumnjati koristeći danas raspoložive metode dijagnostike.
Danas nema mogućnosti predvidjeti koja će djeca izložena IAI imati problema u neurorazvoju, nema spoznaja može li liječenje spriječiti ove posljedice, hitni carski rez uz IAI ne sprečava pogubne posljedice. IAI češća je u žena u čijem se genitalnom sustavu mogu izolirati spolno prenosive bakterije, no IAI mogu uzrokovati i brojne oportunističke bakterije koje u uobičajenim uvjetima nisu patogeni. Nalaženje načina kako i kada dijagnosticirati i liječiti spolno prenosive infekcije, i kako spriječiti invazivnost oportunističke flore genitalnog sustava danas je najveći izazov perinatologije. U radu se prikazuju svi aspekti uzročnika, dijagnostike, liječenja i komplikacija IAI.
:: prof. dr. Snježana Škrablin-Kučić, dr.med :: spec. ginekolog i opstetričar :: Klinika za ženske bolesti i porode KBC Zagreb :: Petrova 13, 10 000 Zagreb
izvorni članak
|
hčjz.
|
| |
Literatura:
1. Lieberman, E, Lang, J, Richardson, DK, Frigoletto, FD. Intrapartum
maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000; 105:8.
2.
Tran, SH, Caughey, AB, Musci, TJ. Meconium-stained amniotic fluid is
associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:746.
3.
Larsen B. Microbiology of the female genital tract, in. Pastorek JG,
ed. Obstetric and gynecologic infectious disease, Raven Press, NewYork
1994; str. 11-27.
4. Reid G, Beuerman D, Heinemann C, Bruce AW.
Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal
vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001; 32: 37-41.
5.
Barousse MM, Steele C, dunlap K, I sur. Growth inhibition of Candida
albicans by human vaginal epithelial cells. J Infect Dis. 2001; 184:
1489-93.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.