Uvod
Više je kontroverzi u opstetriciji glede načina dovršenja terminske jednoplodne trudnoće i poroda u specifičnim kliničkim situacijama. Među njima je i pitanje načina dovršenja poroda u slučajevima visoke miopije trudnice. Mnogi oftalmolozi i opstetričari još uvijek preporučuju carski rez ili instrumentalni vaginalni porod u slučajevima bolesti oka poput visoke miopije, ranije ablacije retine, dijabetičke retinopatije i glaukoma, iako za to nema valjanih medicinskih dokaza.
U svom prethodnom članku izvjestili smo o vlastitim rezultatima tijekom desetgodišnjeg razdoblja (1993–2002), kad je još uvijek u našoj ustanovi visoka miopija predstavljala indikaciju za operacijsko dovršenje trudnoće / poroda kao sigurniji način rađanja. U istom smo članku raspravili mehanizme nastanka ablacije retine u miopičkih osoba i zaključili da nema opravdanja da se u trudnica s visokom miopijom, bez drugih indikacija, odlučuje za elektivni carski rez. Zato smo se nakon promjene stručnog vodstva perinatološkog odjela odlučili za planski vaginalni porod u terminskim trudnoćama svih trudnica s miopijom, hospitaliziranih radi poroda, kad su to dozvoljavali drugi opstetrički uvjeti.
Cilj ovog rada bio je istražiti je li promjena u doktrini dovršavanja trudnoća u trudnica s visokom miopijom imala ikakve implikacije glede zdravlja (vida) rodilje i perinatalnog ishoda. Namjera nam je bila da na temelju dobivenih rezultata damo preporuke glede stručnog postupanja s trudnicama i rodiljama koje imaju problem s visokom miopijom.
DALJNJA LITERATURA:
Ispitanice i metode
Za potrebe ove retrospektivne studije pregledali smo medicinsku dokumentaciju trudnica odnosno rodilja s miopijom, koje su rodile u našoj Klinici u razdoblju od siječnja 2003. do prosinca 2007. godine. Premda u literaturi ima i drugačijih prijedloga za stupnjevanje visine miopije, ispitanice smo, kao u prethodnoj studiji, prema visini miopije, podijelili u tri skupine: na one s niskom (<–5 D), srednjom (–5 do –7,75 D) i visokom miopijom (>–8 D). Budući da ni jedna od navedenih dijagnoza više nije bila stroga indikacija za elektivni carski rez, načine dovršenja poroda i njihovu učestalost mogli smo registrirati u svakoj pojedinoj skupini ispitanica i međusobno ih usporediti.
Rezultate smo zatim usporedili i s rezultatima iz prethodne studije. Jednako tako prikazali smo perinatalne i maternalne ishode u svakoj ispitivanoj skupini. Oftalmološki pregled izvršen je nakon poroda samo u onih pacijentica koje su iskazivale bilo kakve smetnje vida. Zanimalo nas je, je li se dogodio i jedan slučaj ablacije retine ili sličnih komplikacija u ispitanica, koji se mogao izravno povezati s načinom dovršenja poroda. Odgovorom na ovo pitanje pokušali smo riješiti dilemu, koliko je siguran ovakav izmijenjeni način opstetričkog razmišljanja glede dovršenja poroda u rodilja s visokom miopijom.
Rezultati
Tijekom ispitivanog petogodišnjeg razdoblja u našoj su Klinici za ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka rodile 243 žene s različitim stupnjem miopije, što je 1,7% od ukupnog broja poroda (n=14301). Dvije su žene rodile prijevremeno (u 27. tjednu i 33. tjednu), a jedna je rodila blizance pa je ispitivanu skupinu činilo 240 rodilja s jednoplodovom trudnoćom između 35. i 42. tjedna gestacije. Prosječna životna dob ispitanica iznosila je 30,1 godinu, a prosječna gestacijska dob u trenutku rađanja 39,6 tjedana. Sva novorođenčad čija je pro sječna porodna težina bila 3471 grama (2200–4810 g), rođena je u dobroj kondiciji s prosječnom Apgar ocjenom 9,7 u petoj minuti nakon poroda (7–10). U prvoj skupini bilo je 137 rodilja s niskom miopijom (<–5 D), u drugoj skupini bilo je njih 54 s umjerenom miopijom (–5 do –7,75 D), dok je visoku miopiju (–8 D) imalo 49 rodilja. Ispitanice u pojedinim skupinama nisu se međusobno razlikovale prema životnoj dobi, paritetu i dobi trudnoće u trenutku rađanja.
Učestalost carskog reza iznosila je u ispitivanim skupinama redom 11,0%, 14,8% i 10,2%. Između spomenutih rezultata nije bilo statistički znakovitih razlika, kao uostalom ni u odnosu na prosječnu učestalost carskog reza u ispitivanom razdoblju, koja je iznosila 10,1% (1439/14301). Najčešće indikacije za carski rez bile su distocija, akutni fetalni distres, kefalopelvina isproporcija, placenta previja i abnormalni stavovi fetusa uz primarnu inerciju uterusa. Ni jedan carski rez kao elektivni zahvat nije izvršen zbog miopije rodilje, bez obzira na njezinu vrijednost.
Poroda dovršenih vakuum ekstrakcijom bilo je prvoj skupini sedam (5,1%), među rodiljama s umjerenom miopijom primijenjena je vakuum ekstrakcija samo u jednom slučaju (1,9%), dok je učestalost vakuum ekstrakcije u skupini ispitanica, s visokom miopijom iznosila 12,2%. Učestalost vakuum ekstrakcije u skupini rodilja s visokom miopijom bila je statistički znakovito viša u odnosu na učestalost u druge dvije skupine ispitanica te u odnosu na prosječnu učestalost vakuum ekstrakcije od 1,9% (271/14301) tijekom ispitivanog petogodiš njeg razdoblja.
Indikacije za operacijsko vaginalno dovršenje poroda u rodilja s niskom i umjerenom miopijom bile su klasične, u smislu akutne fetalne patnje (fetalna acidoza / preacidoza / bradikardija) u kombinaciji sa sekundarnom uterinom inercijom. U rodilja s visokom miopijom, međutim, u pet od šest slučajeva (83%) vakuum ekstrakcija porod je dovršen bez posebne indikacije pa se može zaključiti da je jedini cilj bio rodilji olakšati porod, što je još uvijek najčešća sugestija od strane oftalmologa.
Ni u jedne od istraživanih rodilja nije nastala ablacija retine ili sličan poremećaj vida. Zbog nespecifičnih smetnji vida nakon poroda pregledano je samo sedam pacijentica (pet iz skupine s visokom miopijom i dvije s umjerenom miopijom) i svi su oftalmološki nalazi bili uredni.
What is myopia
Rasprava
Učestalost miopije osobito je visoka u nekim azijskim zemljama, dok se u Europi i SAD procjenjuje na 30–40%. Gotovo 30% miopa ima problem visoke miopije. Ablacija retine javlja se češće u miopa nego u ljudi s normalnim vidom i hipermetropijom, pri čemu relativna učestalost ablacije retine raste s pogoršanjem miopije i najveća je (čak 68 puta) iznad –15 D.
U eri nekontroliranog porasta učestalosti carskog reza širom svijeta, osobito u razvijenim zemljama, visoka miopija se vjerojatno koristi kao jedna od alibi-indikacija za elektivni carski rez. Naime, zagovornici planiranog carskog reza u slučajevima visoke miopije pokušali su naći opravdanje u mogućem nastanku opasne ablacije retine tijekom vaginalnog poroda. Njihovom stavu u prilog ide strah koji trudnice s visokom miopijom gotovo redovito izjavljuju prigodom hospitalizacije, jer su tijekom antenatalnih posjeta bile sustavno pripremane na nastanak specifičnih komplikacija vida, ako se trudnoća prije aktivnog poroda ne završi carskim rezom.
Već smo u prethodnom članku pojasnili da kontrakcije uterusa i voljno tiskanje rodilje tijekom završne faze vaginalnog poroda uz, ponekad neizbježan, ali oprezan i doziran Kristellerov hvat, ne predstavljaju opasnost i rizik za nastanak ablacije retine. Kao što je nalagala naša sadašnja doktrina, ni u jednoj od skupina ispitanica nije zbog miopije napravljen niti jedan carski rez kao elektivni zahvat, što je rezultiralo znatnim smanjenjem postotka carskog reza u skupini rodilja s visokom miopijom (10,2% prema 36,9% u prethodnom razdoblju).
Naš stručni stav da se u svih trudnica s visokom miopijom primarno odlučujemo za vaginalni porod, pod pretpostavkom da nema drugih indikacija za carski rez, nije tijekom petogodišnjeg razdoblja rezultirao ni jednim slučajem teškog oštećenja vida u rodilje. Od ukupno 103 naše ispitanice s umjerenom i visokom miopijom, samo je njih sedam (6,8%) imalo nespecifične smetnje vida, ali bez patološkoanatomskog supstrata.
Autori koji su ispitivali očno dno u puerpera s visokom miopijom neposredno nakon spontanog vaginalnog poroda, nisu bili ustanovili progresiju retinalnih promjena ni ablaciju retine. Takvi rezultati nedvojbeno potvrđuju da je vaginalno rađanje u rodilja s visokom miopijom jednako sigurno kao u onih bez miopije.
Našli smo, međutim, znakovito povećanu učestalost vakuum ekstrakcija u skupini rodilja s visokom miopijom. Ona nije bila medicinski opravdana, ali se može objasniti strahom pojedinih opstetričara od neželjenog dodatnog oštećenja vida u spomenutih rodilja i činjenicom da se tzv. olakšani porod još uvijek vrlo često preporučuje od strane nekih oftalmologa. Neki autori zagovaraju olakšani porod uz kontinuiranu epiduralnu analgeziju koja u miopa s umjerenom i visokom miopijom normalizira hemodinamske uvjete u području cilijarnog trakta oka.
Naše nam višegodišnje iskustvo govori da edukacija trudnica, ali i svih opstetričara i oftalmologa, predstavlja prvi i najvažniji korak na putu do konačnog uspjeha. Tijekom ležernog, iskrenog i stručno korektnog razgovora između opstetričara i trudnice, opstetričar ne smije štedjeti ni trud ni vrijeme u pokušaju da objektivno prikaže kliničku situaciju i dobije dozvolu za probni vaginalni
porod, nakon što trudnica prihvati činjenicu da bolesti oka ne predstavljaju indikaciju za operacijsko dovršenje trudnoće/poroda i da joj se navedenim opstetričkim pristupom i postupcima neće i ne može ugroziti zdravlje.
Rezultati naše studije, bez obzira na ograničeni broj slučajeva, uz prikupljene podatke iz literature, jasno i nedvojbeno upućuju na zaključak da opstetričku dilemu oko dovršenja trudnoća / poroda u žena s visokom miopijom treba smatrati riješenom. Zahvaljujući upravo nedvosmislenim kliničkim rezultatima ovog istraživanja u prigodi smo preporučiti opstetričarima da se u trudnica s visokom miopijom, a bez drugih indikacija, ne odlučuju primarno za elektivni carski rez, već za vaginalni porod (ev. uz kontinuiranu epiduralnu analgeziju) kao metodu prvog izbora. Kad bi se na jednak način i sa istim ciljem pristupilo rješavanju i drugih kontroverzi u opstetriciji poput pitanja o načinu dovršenja terminskih jednoplodnih poroda u stavu zatkom, kakvih je obično oko 3% od ukupnog broja poroda, i poroda nakon carskog reza kojih je najmanje 5% od ukupnog broja poroda, postojao bi realni izgled da se započne uspješnije kontrolirati porast učestalosti carskog reza u nas i u svijetu.
Zaključak
Način dovršenja terminske trudnoće odnosno poroda u žena s visokom miopijom i danas je, začudo, jedna od opstetričkih kontroverzi. Međutim, na temelju analize rezultata ove studije i prikupljenih podataka iz literature, nedvojbeno smo utvrdili da opstetrička dilema glede načina dovršenja poroda u rodilja s umjerenom i visokom miopijom više ne smije postojati. Umjerena i visoka miopija nisu i ne smiju biti indikacije za carski rez.
Na postavljeno pitanje o načinu rađanja u slučaju visoke miopije, mora se svima (trudnici, opstetričaru i oftalmologu) precizno i nedvosmisleno odgovoriti da spontani vaginalni porod nije čimbenik rizika za akutnu progresiju postojećih miopskih retinalnih promjena. U slučajevima
kad ne postoje druge relevantne bolesti rodilje ili komplikacije trudnoće odnosno poroda, vaginalni porod zasigurno predstavlja najrazumniju i sa svih medicinskih aspekata opravdanu i vrlo prihvatljivu opstetričku opciju.
:: Prof. dr. sc. Oleg Petrović, dr.med :: Klinika za ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka :: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci :: 51 000 Rijeka, Cambierieva 17 :: e-mail: oleg@kbc-rijeka.hr ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. RCOG. Query Bank: Myopia and delivery. 2008; (http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=2294)
2.
Landau D, Seelenfreund MH, Tadmor O, Silverstone BZ, Diamant Y, Service
R. The effect of normal childbirth on eyes with abnormalities
predisposing to rhegmatogenous retinal detachment. Graefe’s Arch Clin
Experimental Ophthalmol 1995; 233:598–600.
3. Hart NC, Jünemann
AGM, Siemer J, Meurer B, Goecke TW, Schild RL. Eye disease and mode of
delivery. Z Geburtsh Neonatol 2007;211:139–41.
4. Mukherji R, Roy A, Chatterjee SK. Myopia in newborn. Indian J Ophthalmol 1983;31:705–7.
5. Lončarek K, Petrović O, Brajac I. Myopia and operative delivery in Croatia. Int J Gynecol Obstet 2004;85:287–8.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.