Uvod
Primjene analgezije za porod bila je nepoznata do sredine 19. stoljeća, unatoč tome što mnogi povijesni manuskripti iz ranih civilizacija opisuju porodnu bol i metode ublažavanja te boli. U ranoj kineskoj povijesti posana je upotreba opijata i uspavljujućih sredstava koji oslobađaju od boli za vrijeme rađanja. Helena Trojanska znala je učiniti lijek od mješavine trava, koji bi iz sjećanja izbrisao porodnu bol. Žene iz indijanskog plemena Apači rađale su viseći, privezane kožnim remenom ispod pazuhaza drvo, a muž je svom snagom pritiskao na fundus uterusa. Na Pago otočju (Pacifik) kroz generacije su žene rađala klečeći, a muškarac je stajao iza žene i pritiskao na njena leđa.
Na europskom tlu u rimsko doba i u periodu koji je slijedio nije se činilo ništa to bi olakšalo porodne muke. Jedino se od strane tadašnjih liječnika učvrstila tradicija "dizanja ruke" od rodilje i njenog bola. Vršene su samo razne čarolije i opijanja. Osnutkom
primaljske škole 1726. godine u Edinburghu poboljšava se status žene i njen život dobiva na vrijednosti te se javlja želja za pomoć ženi pri rađanju.
4. studenog 1847. godine James Simpson upotrijebio je eter za analgeziju za vaginalni porođaj, ali je napadnut od škotskih Kalvinista jer po Bibliji stoji "..u mukama ćeš rađati"... Simpson je svojim protivnicima uzvratio podatkom da je Bog duboko zaspao Adama kako bi mu izvadio rebro. Tako je Bog bio prvi anesteziolog i od tuda izlazi "Anestezija je Božja umjetnost".
Simpson je 1853. godine primio pismo od opstetričara kraljice Viktorije, Sir James Clarka, u kojem ga obavještava da je liječnik John Snow upotrijebio kloroform prilikom rađanja osmog kraljičinog djeteta princa Leopolda. Godine 1880. u Petrogradu je kod 25 rodilja upotrijebljena mješavina kisika i dušičnog oksidula, a 1901. godina se spominje kao početak regionalne anestezije uvođenjem kaudalnog bloka. Godine 1938. se u opstetričku praksu uvodi Demerol, sintetski nadomjestak za morfij, a 1941. godine u SAD-u je za porod primijenjen lumbalni epiduralni blok.
DALJNJA LITERATURA:
Uzrok bola u prvo porodno doba su uterine kontrakcije i dilatacija vrata maternice. To je visceralna bol koja se reflektira od Th10 do L1 dermatoma. Spuštanje vodeće česti u drugo porodno doba, s posljedičnim pritiskom na dno zdjelice, vaginu i perineum, generira somatskim bolom koji se prenosi pudendalnim živcima na nivou S2 do S4. Idealna metoda za oslobađanje od bola za vrijeme trudova trebala bi prekinuti bol u dva različita izvorišta nastajanja boli. Načini analgezije koji se nude su:
-
nemedikamentni: disanje, masaža, hidroterapija, autdioanalgezija, TENS, akupunktura, hipnoza
-
medikamentni: narkotici, inhalacijski anestetici, trankvilizeri i sedativi, tehnike živčane blokade:
- epiduralni blok,
- subarahnoidalni blok,
- paracervikalni blok,
- pudendalni blok.
Cleeland je 1933. godine prvi ustanovio da se disfunkcionalni trudovi normaliziraju nakon efektivne analgezije.
Opioidi
Različiti
opioidni agonisti i antagonisti prikladni su za sistemsku analgeziju. Analgetske doze parenteralno apliciranih lijekova za vrijeme trudova su limitirane nastankom sedacije i respiratorne insuficijencije djeteta. Riffel je 1973. godine objavio da parenteralno administriran Meperidin (Dolantin) rezultira ubrzanjem cervikalne dilatacije, no on može uzrokovati respiratornu depresiju kod majke i djeteta, osobito ako je apliciran majci u periodu kraćem od 2 do 3 sata prije poroda. Meperidin u djetetovoj jetri prelazi u normeperidin koji je farmakološki aktivan kroz duže vrijeme i može prouzročitii promjene u neurološkom statusu. Poluvrijeme raspada normeperidina u djetetovom krvnom optoku je do 60 sati.
Buterofenol i nalbufin pružaju dobru analgeziju i imaju slabiji učinak na frekvenciju disanja od ostalih opijatnih analgetika. Tramal se može upotrebljavati u porodništvu jer ne djeluje na tonus maternice. Analgezija nastupi brzo i traje 2 do 3 sata no pri intravenskoj aplikaciji česte su mučnine.
Benzodiazepini djeluju anksiolitično, sedativno, antikonvulzivno i hipnotično. Najčešće upotrebljavani diazepam brzo prelazi kroz posteljicu. U djetetovoj jetri diazepam vrlo brzo prelazi u farmakološki aktivan dismetildiazepam i hidroksidiazepam. Poluvrijeme raspada ovih lijekova je oko 100 sati te se kod novorođenčadi može vidjeti letargija, hipotonija i hipotermija. Kada se apliciraju veće doze diazepama može se u novorođenčeta pojaviti i hiperbilirubinemija.
Od svih inhalacijskih anestetika danas se najčešće primjenjuje dušični oksidul. U analgetskim koncentracijama dušični oksidul ne djeluje na krvotok i respiratorni centar fetusa. U 50%-tnoj mješavini s kisikom, koju rodilja udiše preko maske iz aparata Entomix, djeluje kao analgetik za vrijeme trudova.
Od tehnika živčane blokade paracervikalna blokada u prvo porodno doba i pudendalna u drugo doba danas su vrlo rijetko u primjeni. Epiduralna analgezija pruža najcjelovitiju analgeziju s mnogo prednosti pred parenteralnim davanjem analgetika (opijata) i inhalacijskih tehnika analgezije. Na nju se posebno osvrćemo.
Porod 3D animacija
Epiduralna analgezija
Analgezija se postiže epiduralnom aplikacijom analgetika. Rodilja je prisebna, sačuvano je njeno sudjelovanje u porodu. Mogućnost kontinuirane epiduralne anestezije, uvođenjem epiduralnog katetera, udovoljava različite analgetske zahtjeve koji se javljaju u dinamici spontanog ili instrumentalno dovršenog poroda ili carskog reza. Epiduralna analgezija smanjuje i prekida patofiziološke i biološke promjene uzrokovane bolom te poboljšava majčin i fetalni status. Doze lokalnog anestetika koje se upotrebljavaju za analgeziju nemaju štetno djelovanje na dijete. Koncentracija lokalnog anestetika u majčinoj plazmi i u djetetu je vrlo niska. Osimna srčanu frekvenciju djeteta lokalni anestetik nema utjecaja na umbilikalni krvni protok, Apgar zbroj i neurološke testove. Najznačajniji negativni efekt epiduralnog bloka na fetus može biti uzrokovan hipotenzijom, koja može nastati zbog adrenergičke blokade, združena s mogućom aortokavalnom kompresijom.
Učestalost primjene epiduralne analgezije varira u Europi oko 24 do 34%, a u SAD i do 60%, ovisno o veličini opstetričnog odjela, broju poroda te radi li se o univerzitetskim bolnicama i postoji li osigurana 24 satna anesteziološka služba.
U SAD-u je uvedena u primjenu oko 1960. godine a popularnost joj je naročito porasla oko 80-ih godina razvojem novih i boljih analgetika te savršenije opreme i monitoringa.
Indikacije za epiduralnu analgeziju u rodilje su:
- Pozitivni efekti epiduralne analgezije na majku, fetus i porodnu dinamiku te na uterini protok krvi predstavljaju ovu tehniku posebno dobrom za rodilje s bolestima, koje se dekompenziraju jakom simpatkom stimulacijom provociranom bolovima.
- U većine rodilja s dilatacijskom bolesti srca epiduralni blok neće poremetiti hemodinamiku, ali teška stenoza aorte i hipertrofična miokardiopatija mogu predstavljati relativnu kontraindikaciju.
- Značajni su pozitivni efekti na majku i dijete u preeklampsiji, jer se epiduralnim blokom prekidaju simpatičke stimulacije uzrokovane bolovima pa se poboljšava uteroplacentarni protok. Svakako pritom se mora paziti na adekvatni intravaskularni volumen i funkciju koagulacijskog sustava.
- Epiduralna analgezija je opravdana i u neurološkim oboljenjima, kao kod epilepsije i Parkinsonove bolesti.
- Antispastički efekt na cerviks povećava učinkovitost trudova.
- Kod dinamične distocije epiduralna analgezija koordinira uterine kotnrakcije i skraćuje prvo porodno doba.
- Rano prsnuće vodenjaka i prijevremeni porod.
- Prestrašena i nekooperabilna rodilja.
Izbor lokalnog anestetika za analgeziju temelji se na njegovu analgetskom efektu i trajanju djelovanja, prelasku kroz placentu, toksičnosti i stupnju motoričke blokade. Koncentracija u fetalnoj plazmi rezultat je ukupno administrirane doze lokalnog anestetika za proteine majke i fetusa. Neionizirana frakcija lokalnog anestetika prolazi kroz placentu, dok povezanost za proteine smanjuje prolaznost kroz posteljicu.
Bupivakain je analgetik izbora, ima najbolje kvalitete za opstetričku analgeziju. Posjeduje visoki postotak vezivanja za proteine (oko 95%), dugo djelovanje (više od 90 min), odsutnost tahifilaksije, dobru senzoričku blokadu i umjerenu motoričku blokadu. Kardiotoksičnost je loša strana bupivakaina, tako da totalna doza ne smije prelaziti 150 mg u pojedinačnoj injekciji ili maksimalno 300 mg kroz 10 sati. Koncentracija veća od 0,5% se ne koristi u opstetriciji zbog kardiotoksičnosti. Levobupivakain ima nešto manje izraženu kardiotoksičnost i neurotoksičnost. Ropivakain je kemijski sličan bupivakainu, on izaziva lokalnu vazokonstrikciju, što nadoknađuje njegovo slabije vezivanje za proteine, tako da je trajanje bloka neznatno kraće nego bupivakaina. Motorička blokada je slabija kod primjene ropivakaina, što mu daje određenu prednost pred bupivakainom.
Dodavanje opioida, pogotovo visoko lipofilnih fentanila i sufentanila povisuje analgetsku kvalitetu bloka, smanjuje pojavu inkompeltnog bloka te bolji blok sakralnih korijenova, što omogućuje primjenu niže koncentracije lokalnog anestetika i smanjuje motoričku blokadu te dozvoljava jaču prirodnu snagu tiskanja. Općenito je prihvaćeno da epiduralna analgezija s niskom koncentracijom lokalnog anestetika i minimalnom motoričkom blokadom neće loše utjecati na napredovanje poroda.
DALJNJA LITERATURA:
Kriterij za izvođenje epiduralnog bloka... bio bi: bol združena s uhodanim i dobrim trudovima uz dilataciju cerviksa od 3 do 4 cm. U visoko rizičnih rodilja ili kod komplikacija u tijeku poroda preporuča se ranije postavljanje epiduralnog katetera, kako bi se izbjegao stres u majke i omogućila opstetrička intervencija na vrijeme.
Većinu rodilja anesteziolog vidi prvi puta u rađaonici, kada je porođaj već započeo. Preporučljivo je od 28 tjedna nadalje da se trudnica informira o mogućnostima obezboljavanja za vrijeme poroda. Budući da baš u posljednjim tjednima i danima trudnoće može doći do oboljenja, mora se učiniti klinički pregled trudnice prije postavljanja katetera. Intravaskularni status treba biti adekvatan.
Prije aplikacije test doza anestetika za analgetski blok, mora se rodilja hidrirati kristaloidnim otopinama, 15 mililitara na kilogram tjelesne težine. Kontinuirano se prati fetalna srčana akcija i uterina dinamika. Zadovoljavajuća epiduralna analgetska blokada za prvi stadij poroda zahtijeva visinu senzoričke blokade na Th 10 dermatomu, a za to je potreban volumen bolus doze od oko 10 ml 0,25% bupivakaina ili 2% ropivakaina ili 2% ksilokaina. Indukciona doza daje se frakcionirano po 5 ml u vremenskim itnervalima od najmanje dvije minute i to između trudova. Ukoliko blok nije zadovoljavajući može se nakon 15 do 20 min. dati 25% od inicijalne doze, što će povećati kvalitetu i gustoću bloka bez povišenja nivoa senzoričke blokade. Sakralni korijenovi neće navedenom dozom odmah biti blokirani ali sukcesivne intermitentne injekcije ili kontinuirana infuzija lokalnog anestetika kroz dovoljno dugo vremena dovest će do blokade.
Adekvatna analgezija u drugo porodno doba zahtijeva za blokadu sakralnih živaca veće doze lokalnog anestetika.
Četiri tehnike epiduralne analgezije su u primjeni:
- intermitentna epiduralna injekcija,
- epiduralna infuzija,
- spinalno-epiduralna injekcija,
- PCEA.
Kod tehnike intermitentnog davanja lokalnog anestetika nezgodna je ponovna pojava bola, no ako se reinjekcija daje u pravilnim razmacima od 90 minuta može se izbjeći ponovna bol. Doza reinjekcije je 75 do 100% od prve doze. Negativna strana intermitentnog davanja lokalnog anestetika pokazala se u pojavi motoričke blokade, vremenskom produženju drugog doba i češćem dovršavanju poroda vakuum ekstrakcijom.
Metoda epiduralne analgezije kontinuiranom infuzijom pokazala se puno boljom, nema diskontinuiteta analgezije. Analgezija se postiže anestetikom niže koncentracije pa je motorička blokada manje zastupljena, a primijetili smo da je potreba za instrumentalnim dovršenjem poroda smanjena. Perinealna analgezija u drugom dobu je insuficijentna ukoliko je epiduralna infuzija bila uključena manje od dva sata. Uvođenje epiduralnog katetera za analgeziju u trudnica je više puta otežano zbog lumbalne lordoze i nemogućnosti fleksije nogu, edematoznog tkiva te loše kooperativnosti rodilje. Volumen epiduralnog prostora je smanjen za oko 40% i zajedno s lumbalnom lordozom pospješuje cefalično širenje lokalnog anestetika, a kaudalna difuzija je otežana.
Rizik vaskularne punkcije je povećan iglom ili kateterom na 10 do 12% u komparaciji s oko 1% u negravidnih pacijentica. Krvni protok u epiduralnim venama u trudnoći je znatno povišen i akcidentalna injekcija lokalnog anestetika dovodi do visoke koncentracije u mozgu i srcu. Tlak u lumbalnom epiduralnom prostoru je također povišen. Tlak likvora raste za vrijeme uterinih kontrakcija, zato je i rizik duralne punkcije povišen.
Epiduralna punkcija u trudnica izvodi se između L2/L3 ili L3/L4, gjde je epiduralni prostor najširi. Punkcija se vrši između dvije kontrakcije, u medijanoj liniji, jer su epiduralne vene smještene lateralnije. Epiduralni prostor se identificira metodom gubitka rezistencije. Prije injiciranja terapijske doze injicira se svakako test doza lokalnog anestetika.
Komplikacije epiduralne analgezije su:
- Hipotonija koja ne može biti potpuno prevenirana prehidracijom kristaloidima ili upotrebom efedrina.
- Prolazna deceleracija fetalnog srčanog ritma (u oko 8% slučajeva) liječi se hidracijom, prekidom epiduralne infuzije, repozicijom rodilje na drugi bok, administracijom kisika i eventualno dodavanjem efedrina.
- Povišenje temperature je vrlo česta popratna pojava epiduralne analgezije, u nulipara čak u 24%.
- Inadekvatni blok u oko 10% slučaja, ali može se popraviti dodatnom dozom anestetika.
- Prolazni neurološki simptomi: bolne senzacije u glutealnim regijama i donjim ekstremitetima, više su vezani za spinalnu anesteziju.
- Pruritus zbog primjene opijata.
Vlastiti rezultati
U našoj Klinici početkom 80-ih godina počela se od strane anesteziologa provoditi opstetrička analgezija. Tada smo u drugo porodno doba aplicirali kaudalni blok, koji blokira prijenos bolnih impulsa putem nn. pudendi. Taj oblik analgezije i nije bio osobito prihvaćen od strane rodilja, jer za rodilju je najbolnija aktivna faza prvog porodnog doba.
Lumbalna epiduralna analgezija uvedena je 1990. godine. Intermitentno se aplicirao 0,25% bupivakain. U rodilja koje su imale epiduralnu analgeziju s intermitentnim apliciranjem 0,25% bupivakaina, 14,79% poroda završeno je carskim rezom, a 15,49% vakuum ekstrakcijom.
Od 2002. godine koristimo kontinuiranu epiduralnu analgeziju 0,125% bupivakainom u kombinaciji s opioidima (Fentanyl 2-4 ug/ml, Sufentanil 0,5 ug/ml epiduralne infuzije).
Tijekom našeg rada analizirali smo koliko odabir rodilja koje dobiju epiduralnu analgeziju povećava broj instrumentalnog dovršenja poroda. Često epiduralnom analgezijom pokušavamo pospješiti porod za koejg postoje indicije da bi trebao završiti operativnim načinom. Kada su indikacije za uvođenje epiduralne analgezije bile medicinske, najčešće distocija, porod je završen u 26,3% slučajeva carskim rezom i u 7,4% slučaja vakuum ekstrakcijom. Kada je želja rodilje bila jedina indikacija za postavljanje epiduralne analgezije, broj poroda dovršenih carskimr ezom bio je 8,3%, a vakuum ekstrakcijom 3,5%.
Tehnika kontinuirane epiduralne analgezije s niskom koncentracijom lokalnog anestetika uz dodatak niskih doza opijata smanjuje broj intervencija među obezboljenim rodiljama.
:: dr. Marija Matanić-Manestar :: Klinika za anesteziologiju i intenzivno liječenje KBC Rijeka :: Cambierieva 17; 51 000 Rijeka ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Bonica JJ. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. Philadelphia: Davies, 1969.
2. Gomar C, Fernandez C. Epidural analgesia-anaesthesia in obstetrics. Euir J Anaesthesiol 2000; 17:542-58
3. ACOG Pracitce Builletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Int j Gynecol Obstet 2002; 78:321-35
4. ACOG. Pain relief during labor. ACOG Commitee Opinion 231. Washington DC, 2000.
5. Begović Sišul E. Indication for epidural analgesia and its
influence on the termination of labor 7th World Congress of Perinatal
Medicine, Zagreb 2005.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.