Kvalitetno
planiranje obitelji odgovorno spolno ponašanje ubrajamo među dugoročne socijalne i stručne prioritete budući da osim posljedica na razini pojedinca, imaju i krupne demografske, ekonomske i jvnozdravstvene implikacije. Premda je postignut velik napredak u osvještavanju problema i primjeni preventivnih i sekundarnih mjera i aktivnosti, ne možemo i ne smijemo biti zadovoljni ostvarenim.
Neželjene trudnoće važan su i trajan problem u nas i u svijetu. Usprkos širokoj dostupnosti djelotvornih kontracepcijskih metoda, gotovo polovina trudnoća je neplanirana, a od njih skoro polovica završi pobačajem. Spomenute činjenice navode na mogući zaključak da žene u fertilnoj dobi nisu dovoljno informirane o dostupnosti djelotvornih metoda kontracepcije ili da spomenute metode nisu spremne redovito primjenjivati na propisani način.
DALJNJA LITERATURA:
Hitna kontracepcija ... vrlo je osjetljivo i važno područje, gdje je od osobitog značenja kvalitetna komunikacija i bliska suradnja pacijentice i liječnika kako bi se maksimalno iskoristile prednosti dostupnih metoda i minimizirali svi povezani medicinski, odgojni i društveni rizici.
Iznimno je važno naglasiti da je hitna kontracepcija metoda koja se koristi samo povremeno i isključivo po preporuci liječnika. Ona nikako ne može zamijeniti metodu redovne kontracepcije, pa je uvijek potrebno savjetovati žene u smislu prihvaćanja jedne od metoda redovne kontracepcije.
Metode hitne kontracepcije jedinstvene su po tome što mogu spriječiti trudnoću nakon nezaštićenog snošja. Treba ih primijeniti unutar što kraćeg vremenskog intervala od nezaštićenog snošaja. U Hrvatskoj su za hitnu kontracepciju odobreni levonorgestrel i ulipristal acetat.
Etičke dvojbe koje se često vežu uz temu hitne kontracepcije odnose se na predrasude vezane uz mehanizam djelovanja hitnih kontraceptiva odnosno njihovog eventualnog abortivnog djelovanja nakon što do začeća već dođe. Stav SZO iz 2010. godine i Internacionalne federacije ginekologa (FIGO) iz 2008. godine temeljen na znanstvenim dokazima određuje da je temeljni mehanizam djelovanja levonorgestrela u hitnoj kontracepciji sprječavanje ovulacije, u cijelosti odbacujući tezu o klinički značajnom djelovanju levonorgestrela na razini endometrija, dok dokaze o djelovanju na motilitet spremija FIGO označava neuvjerljivima.
Temeljni mehanizam djelovanja ulipristal acetata jest inhibiranje ovulacije, uz značajnu prednost što je preparat djelotvoran i nakon početka LH vala, čak i kad je dominantni folikul promjera 18 mm.
Definicija Hitne Kontracepcije i Njezin Razvoj
Hitna kontracepcija ...metoda je sprječavanja začeća koja se koristi poslije nezaštićenog snošaja ili zatajenja kontracepcijske metode, odnosno prije implantacije. Svevremenost teme potvrđuje činjenica da prvi pisani trag o primjeni hitnih kontraceptiva datira još iz davnog IX stoljeća, u kojem ugledni arapski filozof, kemičar i liječnik Abu Bakr Muhammad al-Razi piše o menstruacijskom ciklusu i preporuča ženama da nakon nezaštićenog snošaja skaču unatraške, sedam puta ispušu nos i glasno uzviknu.
Od toga je doba znanost značajno uznapredovala u razumijevanju procesa začeća. Sredinom šezdesetih godina prošlog stoljeća počela je primjena visokih doza estrogena u indikaciji postkoitalne / hitne kontracepcije. Rane sedamdesete godine prošlog stoljeća obilježila je Yuzpe metoda hitne kontracepcije tj. primjena kombiniranih preparata estrogena i gestagena. Primjena bakarnog T-intrauterinog uloška za hitnu kontracepciju započela je kasnih sedamdesetih, ali nije zaživjela usprkos svojoj visokoj djelotvornosti, uglavnom zbog organizacijskih i tehničkih razloga vezanih uz složenost postavljanja intrauterinog uloška, pa je Yuzpe ostala glavna metoda hitne kontracepcije, sve do objave rezultata usporedne studije s čistim levonorgestrelom.
Spomenuta je studija na uzorku od 1956 ispitanica dokazala bolju podnošljivost ali i veću djelotvornost čistog gestagena u usporedbi s Yuzpe metodom (kombinacija estrogena i gestagena). Istodobno su autori zaključili da temeljni nedostatak hitne kontracepcije čistim gestagenom, premda značajno djelotvornija i bolje podnošena od Yuzpe metode, to što joj djelotvornost opada s vremenom proteklim od nezaštićenog snošaja. Upravo zbog toga hitna kontracepcija levonorgesterom nije odobrena za primjenu 72 sata nakon nezaštićenog odnosa, pa ne pokriva puno razdoblje preživljavanja spermija u ženskim spolnim organima.
Pregled rezultata svih studija SZO-a objavljenih u Lancetu 1999. potvrdioe još jednom da svim tada poznatim metodama hormonske hitne kontracepcije (Yuzpe metodi i levonorgestrelu) djelotvornost opada s vremeno proteklim od nezaštićenog snošaja, zbog čega stopa trudnoće raste i prelazi granicu kliničke značajnosti nakon 61-72 sata.
Od tada naovamo kombinirani preparati indicirani za hitnu kontracepciju potpuno su povučeni s tržišta u nekim zemljama (Francuksa, Njemačka), dok su u drugima (npr. Španjolskoj) postupno istisnuti iz svakodnevne kliničke prakse. Vrlo je važno napomenuti da u Hrvatskoj niti jedan kombinirani preparat (estrogen + gestagen) nema odobrenje Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) za hitnu kontracepciju.
U zemljama Europske Unije i u SAD-u odnedavno je dostupan novi ciljano razvijeni hitni kontraceptiv i prva nehormonska molekula u hitnoj kontracepciji: ulipristal acetat (zaštićenog imena ellaOne).
Temeljna je prednost ulipristal acetata što njegova djelotvornost ne opada s vremenom proteklim od nezaštićenog snošaja i što je trajno održana u svih 120 sati preživljavanja spermija u ženskom spolnom sustavu. Nadalje, farmakodinamički podaci pokazuju da u nekih žena ulipristal acetat može odgoditi prsnuće folikula čak i kada se uzme neposredno prije ovulacije, neovisno o LH valu, kada drugi peroralni hitni kontraceptivi više nisu djelotvorni.
DALJNJA LITERATURA:
Ulipristal acetat je potpuno novi kemijski entitet, prvi u novoj terapijskoj kategoriji selektivnih modulatora progesteronskih receptora, koji su odobrili EMA, FDA i HALMED za hitnu kontracepciju u prvih pet dana (120 sati) od nezaštićenog spolnog odnosa. Radi se o prvom ciljano razvijenom hitnom kontraceptivu i prvoj nehormonskoj molekuli u hitnoj kontracepciji koja pripada farmakoterapijskoj skupini: „Ostali spolni hormoni i modulatori genitalnog sustava“. ATK oznaka još nije propisana.
Ulipristal acetat je selektivni modulator progesteronskih receptora koji djeluje vežući se visokom sklonošću uz humani progesteronski receptor. Temeljni mehanizam djelovanja je inhibicija ili odgađanje ovulacije, dok učinci na sluznicu endometrija ne doprinose njegovom djelovanju u hitnoj kontracepciji. Ulipristal acetat je u in vivo uvjetima na pokusnim životinjama pokazao i antiglukokortikoidni učinak. U ljudi takav učinak nije opažen čak i nakon ponovljene primjene dnevnih doza od 10 mg. Lijek im neznatnu sklonost prema androgenim receptorima, a nema sklonost prema humanim estrogenim ili mineralokortikoidnim receptorima.
Temeljna je prednost ulipristal acetata u hitnoj kontracepciji trajno održana klinička djelotvornost u 120 sati od nezaštićenog spolnog odnosa. U nekoliko nezavisnih usporednih kliničkih ispitivanja opažen je manji broj trudnoća u skupinama ispitanica koje su primile ulipristal acetat u usporedbi sa skupinama koje su primile levonorgestrel. Metaanaliza kombiniranih podataka dvaju ispitivanja, objavljena u Lancetu 2010. godine, pokazala je da su u prva 24 sata od nezaštićenog spolnog odnosa žene koje su primile ulipristal acetat imale statistički značajan / trostruko niži rizik trudnoće u usporedbi sa ženama koje su primile levonorgestrel, dok je rizik trudnoće bio gotovo upola manji u cijelom promatranom razdoblju.
Primijenjena metaanaliza pojačala je statističko značenje i omogućila kvalitetniju generalizaciju rezultata, tj. veću statističku pouzdanost usporedbe ulipristal acetata i levonorgestrela. Dvije usporedne studije koje su predmet spomenute metaanlize jednake su u smislu kliničkog dizajna i metodologije – stoga je kombiniranje podataka iz navedenih studija bilo znanstveno prihvatljivo. Činjenica da je spomenutu metaanalizu objavio upravo The Lancet, jedan od najuglednijih medicinskih časopisa, dodatno sugerira njenu metodološku ispravnost i naglašava važnost dobivenih rezultata.
Klinička ispitivanja koja su uključuila 4.718 žena ukazuju da je sigurnosni profil ulipristal acetata usporediv sa sigurnosnim profilom levonorgestrela, koji je u nekim zemljama na bezreceptnom režimu izdavanja. Nuspojave prijavljene u više od 10 posto osoba u kojih je primijenjen ulipristal acetat bile su glavobolja, mučninca i bolovi u trbuhu. Temeljem rezultata dosadašnjih istraživanja i podataka iz registra trudnoća nije opaženo teratogeno djelovanje ulipristal acetata, a preparatu je do danas bilo izloženo 120.000 žena
Zaključak
Hitna kontracepcija je postupak koji se koristi samo povremeno i isključivo po preporuci liječnika. Hitna kontracepcija nikako ne može zamijeniti redovnu kontracepciju, pa je uvijek potrebno savjetovati žene u smislu prihvaćanja jedne od metoda redovne kontracepcije.
Nakon nezaštićenog spolnog odnosa ili zatajenja kontracepcijskog postupka na raspologanju nam stoje metode hitne kontracepcije, koje značajno smanjuju rizik trudnoće. Temeljem dostupnih znanstvenih dokaza, smatra se da je temeljno djelovanje hitnih kontraceptiva sprječavanje ili odgađanje ovulacije, dok se učinci na endometrij ne smatraju značajnim u smislu osnovnog indikacijskog djelovanja.
Osim znanstvenih dokaza, važno je prepoznati da su danas dostupne i kvalitetne metode procjene ovulacije koje ginekolog može primijeniti prije propisivanja bilo koje od metoda hitne kontracepcije.
U Hrvatskoj nema kombiniranih preparata estrogena i gestagena koji su odobreni za hitnu kontracepciju, a odnedavno su za tu indikaciju na našem tržištu dostupni levonorgestrel i ulipristal acetat. Levonorgestrel je značajno djelotvorniji i bolje se podnosi u usporedbi s Yuzpe metodom, ali njegova djelotvornost značajno opada s vremenom proteklim od nezaštićenog snošaja. Upravo iz tog razloga levonorgestrel nije odobren za primjenu nakon 72 sata, pa svojom djelotvornošću ne pokriva puno razdoblje preživljavanja spermija.
Ulipristal acetat je prvi ciljano razvijeni hitni kontraceptiv i prva nehormonska molekula u hitnoj kontracepciji koja djeluje kao selektivni modulator progesteronskih receptora.
Ulipristal acetat je značajan doprinos hitnoj kontracepicji budući da je njegovo djelovanje trajno održano svih pet dana preživljavanja spermija u ženskom spolnom sustavu. Nadalje, ulipristal acetat može spriječiti ili odgoditi ovulaciju neovisno o početku LH vala, kada drugi hitni kontraceptivi više nisu djelotvorni. Metaanaliza objavljena u Lancetu 2010. pokazala je da ulipristal acetat skoro trostruko smanjuje rizik neželjene trudnoće u prva 24 sata nakon nezaštićenog spolnog odnosa, odnosno gotovo prepolovi rizik trudnoće u sveukupnom promatranom razdoblju u usporedbi s levonorgestrelom.
Stoga možemo zaključiti da predstavlja važnu inovaciju i iznimno vrijednu terapijsku opciju u indikaciji hitne kontracepcije.
:: prof. dr. Dinka Pavičić-Baldani, dr.med :: Klinika za ženske bolesti i porod :: Petrova 13, 10000 Zagreb ::dpbaldani@gmail.com ::
izvorni članak
|
liječnička novine
|
| |
Literatura:
1. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010 (82): 404-10
2. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998 (352)9126: 428-3
3. Piaggio G, von Hertzen H, Grimes DA, Van Look PFA. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999 (353): 721
4. Brache V, Cochon L, Jesam C et al. Immediate preovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod 2010 (258) 9:2256-63
5. Creinen MD, Schlaff W, Archer DF et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006 (108): 1089-97
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save