Uvod
Rak jajnika vodeći je uzrok smrti svih ginekoloških karcinoma i četvrti uopće nakon raka pluća, dojke i kolorektalnog karcinoma. Distribucijom se nalazi na sedmom mjestu svih zloćudnih tumora u žena (4,3%).
Više od 90% tumora jajnika su epitelnog porijekla. To je bolest žena srednje i starije dobi kojima je prosječna starost oko 60 godina. Više od 70% žena ima uznapredovalu bolest, a petogodišnje preživljenje je manje od 30%. U trenutku postavljanja dijagnoze oko 25% bolesnica je u I stadiju bolesti, 11% u II stadiju, 47% u III stadiju, a 17% u IV stadiju bolesti. Nadalje, rak jajnika ima tendenciju pojave recidiva čak i u bolesnica s kompletnom remisijom (CR) na »second look« operaciji.
Usprkos razvoja dijagnostike i operativnih zahvata ukupno preživljenje bolesnica se posljednjih 20 godina nije značajnije promijenilo. Zbog tih poražavajućih rezultata i dalje se traže bolje mogućnosti postoperativnog liječenja. Standardni pristup liječenju zloćudnih novotvorina jajnika i dalje ostaje na prvom mjestu kirurški zahvat, uz pravilno određivanje stadija bolesti i uz maksimalno moguću citoredukciju.
DALJNJA LITERATURA:
Liječenje raka jajnika kemoterapijom započelo je još 1966. godine upotrebom melfalana kao monokemoterapije. Nastavljeno je kombinacijom više lijekova, uglavnom alkilirajućih agensa (ciklofosfamid) i antimetabolita (metotreksat, 5-fluorouracil). Otkrićem cisplatine i njenog derivata karboplatine 80-tih godina dolazi do značajnog poboljšanja u liječenju raka jajnika. Postotak kliničkih odgovora popeo se od 20% na 40% za alkilirajuće agense, te od 60% na 80% za cisplatinu. Ubrzo se uz cisplatinu u protokolima počinju primjenjivati adriamicin i ciklofosfamid (CP, CAP). No usprkos dobrog odgovora na terapiju, petogodišnji slobodni interval krtao se od 10% do 27%. Početkom devedesetih godina počinju se rabiti novi semisintetski citostatici – taksani. Jedan od njih, paklitaksel, pokazao je značajnu učinkovitost u liječenju uznapredovalog raka jajnika. Paklitaksel uz cisplatinu/karboplatinu poboljšava dužinu slobodnog intervala (s 13 mjeseci za CP protokol, na 18 mjeseci za TP) i ukupno preživljenje (s 23 na 37,5 mjeseci). Zahvaljujući studiji GOG 111 i europsko-kanadskoj studiji, kombinacija paklitaksela u dozi od 175 mg/m2 uz karboplatinu 5,0–7,5 AUC svaka 3 tjedna kroz 6–8 ciklusa smatra se danas »zlatnim standardom« u liječenju uznapredovalih epitelnih novotvorina jajnika.
Kod oba istraživanja ispitivan je paklitaksel u istoj dozi od 175 mg/m2 uz cisplatinu u dozi od 75 mg/m2 nasuprot ciklofosfamida s dozom od 750 mg/m2 uz cisplatinu s dozom od 75 mg/m2. Jedina razlika u ispitivanjima je bila u tome što su na početku bolesnice primale paklitaksel kroz 24 sata, a kasnije kroz 3 sata. Alopecija, neutropenija, temperatura i alergijske reakcije su bile češće kod bolesnica liječenih paklitakselom u odnosu na one liječene ciklofosfamidom, mijelosupresija je bila podjednaka, a gastrointestinalnih tegoba je bilo manje.
Otprilike 30–50% bolesnica dobije povrat bolesti nakon postignute CR. Preživljenje tih bolesnica je vrlo loše unatoč primijenjenoj terapiji (druga linija KT ili RT) s manje od 10% CR.8 Od citostatika koji se upotrijebe u drugoj liniji, najčešći je paklitaksel s odgovorom od 30–40%, topotecan s 15–25% odgovora, zatim slijede gemcitabin, etoposid i ifosfamid uz antiestrogen tamoxifen. S obzirom da je rak jajnika prvenstveno lokalnoregionalna bolest, sve više studija koje su u tijeku ispituju intraperitonealnu kemoterapiju koja se primjenjuje kao sekvencijska, odnosno kombinaciju intravenozno primijenjenih protokola s cisplatinom i paklitakselom uz intraperitonealno apliciran citostatik (cisplatina).12,13
Materijal i metode
U Zavodu za ginekološku onkologiju u razdoblju od 01. 01. 1994. godine do 31. 01. 2002. godine liječeno je 65 bolesnica s epitelnim rakom jajnika kombinacijom paklitaksela i cisplatine/karboplatine. Sve bolesnice su prethodno bile operirane: dvije bolesnice (3%) imale su samo eksplorativnu laparotomiju, u ostalih 63 (97%) učinjena je histerektomija s adneksektomijom. U 35 bolesnica (53,85%) paklitaksel je primijenjen u prvoj liniji, a u 30 bolesnica (46,15%) kao druga linija kemoterapije.
Sve bolesnice primile su istu dozu paklitaksela – 175 mg/m2 u 3-satnoj infuziji, a razlikovao se drugi citostatik – cisplatina 75 mg/m2 ili karboplatina AUC 5, što nema utjecaja na učinkovitost protokola. Paklitaksel smo primijenili u trosatnoj infuziji uz prethodnu propisanu premedikaciju: Dexamethason 20 mg 12 sati i 6 sati prije aplikacije te ampula Synopena i Ranitidina 30 minuta prije aplikacije. Tijekom davanja paklitaksela sve bolesnice su pažljivo praćene: tlak i puls svakih 10 minuta, tijekom prvih 30 minuta, a nakon toga svakih 30 minuta.
Nakon završene infuzije paklitaksela kemoterapija se nastavljala infuzijama cisplatine/karboplatine. Ciklusi su ponavljani svakih 21 do 28 dana.
Mehanizam djelovanja paklitaksela
Rezultati
U razdoblju od 1994.–2001. godine kemoterapiju s paklitakselom primile su samo 23 bolesnice (35,39%). Tada nije bio na listi lijekova HZZO-a, KBC nije dozvoljavao nabavu zbog visoke cijene, bolesnice su ga same kupovale. Od tih samo 5 bolesnica (21,74%) je lijek primilo u prvoj liniji kemoterapije, a sve ostale nakon recidiva. Sve bolesnice su bile u stadiju III c bolesti i kemoterapija je bila primijenjena nakon kirurškog zahvata.
Preživljenje bolesnica je bilo od 12 do 36 mjeseci. Na »second look« operativnom zahvatu dvije bolesnice imale su uredan nalaz, jedna bolesnica je imala pozitivan ispirak, a dvije bolesnice imale su mikro depozite po peritoneumu, što smo smatrali parcijalnim odgovorom, pa su nakon 6 ciklusa dobile još 2 ciklusa iste kemoterapije.
U 18 bolesnica s recidivom bolesti u njih 10 (52,63%) imali smo parcijalni odgovor što se pratilo padom CA 125 i UZV-om uz preživljenje do 12 mjeseci. U tri bolesnice (15,79%) bila je kompletna remisija uz preživljenje preko 18 mjeseci. U pet bolesnica (31,58%) imali smo stabilizaciju bolesti i preživljenje do 6 mjeseci. Ni u jedne bolesnice nije bilo progresije bolesti tijekom primjene paklitaksela.
Tijekom 2002. godine, nakon što je kombinacija paklitaksela s karboplatinom prihvaćena kao standardna kemoterapija uznapredovalih stadija raka jajnika, bile su liječene 42 bolesnice. Od njih 32 bolesnice (76,2%) u prvoj liniji kemoterapije, a 10 bolesnica (23,8%) zbog recidiva. Sve bolesnice reagirale su na primijenjenu kemoterapiju, ali kako je kratko vrijeme praćenja a neke bolesnice su još uvijek u tijeku liječenja, ne možemo dati prikaz preživljenja.
Tijekom primjene paklitaksela imali smo svega dvije ozbiljnije alergijske reakcije, koje su bile zbrinute i kemoterapija se nastavila bez odgađanja. Leukopenija se javila u 30% bolesnica i dovela je do prolongiranja kemoterapije od 7–14 dana. Veći problem nam je u 40% bolesnica bila trombocitopenija, kada se uz paklitaksel primijenila karboplatina, i to uglavnom u bolesnica koje su liječene zbog recidiva bolesti. Ni u jedne bolesnice nije bilo potrebno davati krvne pripravke. Alopecija je bila izražena u svih bolesnica ali je bila reverzibilna. Mučnina i povraćanje su bile prisutne u istom obimu kao i pri drugim protokolima s cisplatinom, ali ipak nešto blaže, zbog visokih doza kortikosteroida u premedikaciji.
DALJNJA LITERATURA:
Rasprava
Rak jajnika se nažalost javlja u preko 75% bolesnica u uznapredovalim stadijima (II–IV). Dosadašnjim liječenjem preživljenje ovih bolesnica je vrlo loše, manje od 30% ih preživi pet godina. Uporaba novih kemoterapijskih protokola, koji uključuju taksane već u prvoj liniji liječenja, daje nadu da će se rezultati liječenja poboljšati. Taksani su međutim vrlo skupi semisintetski lijekovi pa se rutinski rabe samo u bogatim visoko razvijenim zemljama, a u nas se propisuju rijetko. Godine 1992. FDA (Food and Drug Administration) u USA je odobrila uporabu paklitaksela u liječenju žena s rakom jajnika.
Naša Klinika je bila među prvima koja je počela koristiti nove protokole s paklitakselom, ali do 1997. godine bolesnice su ga morale same kupovati. Od te godine imali smo ga pravo propisivati samo za recidiv bolesti i to uz posebno odobrenje Komisije za lijekove HZZO-a. Bolesnice za prvu liniju liječenja kupovale su ga do 1998. godine, kada je stavljen na listu lijekova, ali uz brojna ograničenja i posebne zamolbe što je potrajalo sve do konca 2001. godine. ASCO (American Society of Clinical Oncology) je 1998. godine kombinaciju paklitaksela s karboplatinom proglasilo »zlatnim standardom« u liječenju uznapredovalih stadija raka jajnika. Sve dosadašnje studije objavljene od 1992. godine do danas pokazale su da je ovaj protokol liječenja do sada polučio najbolje rezultate.
Naši rezultati se podudaraju s rezultatima iznesenim u spomenutim studijama, no zbog visoke cijene paklitaksela ni danas ne možemo primijeniti ovu kemoterapiju svim bolesnicama koje zadovoljavaju kriterije za njenu primjenu: histološki dokazani stadiji II–IV epitelnih tumora jajnika, dobro opće stanje, uredni laboratorijski nalazi, bolesnice mlađe od 70 godina.
Zaključak
Kombinacija paklitaksela s cisplatinom/karboplatinom je vrlo učinkovita u liječenju bolesnica s epitelnim tumorima jajnika.
Ova kombinacija citostatika dobro se podnosi. Leukopenija i trombocitopenija nisu značajniji problem i uglavnom se javljaju u bolesnica koje su primale ovu kombinaciju kao drugu liniju, a posljedica su iscrpljenosti koštane srži ranijim kemoterapijama.
Alergijske reakcije na paklitaksel uz pravilnu premedikaciju su prihvatljive i bez ozbiljnijih posljedica.
:: prim. dr. Višnja Matković, dr.med. :: Klinika za ženske bolesti i porode KBC Zagreb, Zavod za ginekološku onkologiju :: Petrova 13 :: 10000 Zagreb :: 14.9.2011.
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL 2003; 12 (2): 69-71
|
| |
Literatura:
1. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up of ovarian cancer. Ann Oncol 2001;12(9): 1205–7.
2.
Gore ME, Fryatt I, Wiltshaw E et al. Treatment of relapsed carcinoma of
the ovary with cisplatin or carboplatin following initial treatment with
these compounds. Gynecol Oncol 1990;36: 207–11.
3. Markman M,
Rothman R, Hakes T et al. Second-line platinum therapy in patients with
ovarian cancer previously treated with cisplatin. J Clin Oncol
1991;9:389–93.
4. Gershenson DM, Kavanagh JJ, Copelad LJ et al.
Re-treatment of patients with recurrent epithelial ovarian cancer with
cisplatin based chemotherapy. Obstet Gynecol 1989;73:798–801.
5.
McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF et al. Cyclophosphamide and cisplatin
compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and
stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996;334:1–6.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.