Rak tijekom trudnoće je rijetka pojava koja otvara niz medicinskih, moralnih i religioznih pitanja. Ovisno o vrsti neoplazme liječenje u trudnoći obuhvaća kirurško liječenje, zračenje, kemoterapiju i endokrinološku terapiju. Kirurško liječenje najčešće predstavlja prvi korak u liječenju. Rak cerviksa i dojke su dva najučestalija raka u trudnoći. Timski pristup olakšava donošenje odluka o liječenju te poboljšava ukupni perinatalni ishod. Individualizirani pristup svakom slučaju raka u trudnoći je nužan za optimalan ishod liječenja.
DALJNJA LITERATURA:
Rak dojke
Rak dojke je rijedak u dobi ispod 35 godina. Stoga je njegovo pojavljivanje u trudnoći neuobičajeno, sa sudjelovanjem od 2 do 3,8% : u trenutku postavljanja dijagnoze ue 1-2% bolesnica u trudnoći. Rak dojke čini 26% svih karcinoma u trudnoći. Dijagnoza raka dojke povezanog s ttrudnoćom se postavlja ako je rak otkriven u trudnoći, periodu od godine dana nakon poroda ili bilo kada tijekom laktacije. Godišnje se u Republici Hrvatskoj može očekivati 4 slučaja raka dojke u trudnoći te 4 trudnoće nakon njega. Najčešće sijelo raka dojke u trudnoći je vanjsko gornji kvadrant (50%).
Pojavnost različitih histoloških tipova raka dojke je slična onima izvan trudnoće. U trudnoći su češće zahvaćeni krvožilni prostori, tumori su veći (3,5 vs 2 cm), slabije diferencirani, imaju pozitivne limfne čvorove i udaljene metastaze. Prijašnja istraživanja su pokazivala da je postotak tumora s pozitivnim steroidnim receptorima manji nego kod bolesnica koje nisu trudne. Izvješća o "overexpression" Her-2/neu kod trudnica s rakom dojke su još uvijek nejasna, a izvještava se o većem postotku aneuploidnih tumora u odnosu na žene s rakom dojke koje nisu trudne. Middleton izvještava da u pogledu steroidnih receptora (samo 32% trudnica s raom dojke nema pozitivne stroidne receptore), her-2/neu statusa, histološkog tipa tumora, proliferacije i mutacije p53 nije bilo razlike između trudnica s rakom dojke i ostalih bolesnica. Tek će daljnja istraživanja potvrditi ove rezultate.
Rak dojke
Iako je zbog fizioloških promjena u trudnoći palpacijski pregled dojke nepouzdan, mora biti sastavni dio antenatalne zaštite. Ako je u dojci pronađena sumnjiva tvorba, UZV i mamografija se mogu koristiti tijekom trudnoće. Uz modernu opremu količina zračenja prilikom mamografije obiju dojki (uz zaštitu abdomena) iznosi 50 milirada. Povećana gustoća dojki tijekom trudnoće i laktacije ponekad mogu stvoriti poteškoće prilikom očitanja nalaza mamografije. Dijagnoza se tada može postaviti i/ili potvrditi biopsijom sumnjive promjene. Ekscizijska biopsija je najbolji način za određivanje prirode suspektne mase u dojci. Diferencijalno dijagnostički treba uzeti u obzir Hodgkinovu bolest, Burkittov limfom, akutnu mijelogenu leukemiju i sarkome. Staging raka dojke je u trudnoći obavezan.
Za bolest koja klinički nije metastazirala modificirana radikalna mastektomija je metoda izbora kirurškog liječenja, jer nakon zahvata nema potrebe za radioterapijom. Uz veliki oprez može se provesti i kvadrantektomija s disekcijom aksile ili biopsijom sentinel limfnog čvora (SLNB). SLNB se u trudnoći zbog nepostajanja opsežnih istraživanja ne savjetuje, ali treba istaknuti da je limfoscintigrafija sa stajališta zračenja sigurna za majku i plod uz zanemarive rizike. Radioterapija nakon kirurškog zahvata se ne preporučuje jer rezulitra dozama zračenja ploda iznad dozvoljenih u trudnoći 5 rada (5cGy tj. 0,05 Gy), mada postoje izvješća koja relativiziraju taj stav uz uporabu adekvatne zaštite za abdomen tj. plod. Indikacije za adjuvantnu terapiju su kod trudnica s rakom dojke identične kao i kod žena koje nisu trudne (invazivni tumor veći od 1 cm). Ako tumor ima pozitivne hormonske steroidne receptore, nakon kemoterapije nastavlja se terapija tamoksifenom.
DALJNJA LITERATURA:
Najčešće korišten protokol liječenja raka dojke u drugom i trećem trimestru je CAF (ciklofosfamid, adriamyin i 5-fluoruracil). Po do sada dostupnim podacima ovaj protokol ne dovodi do veće stope kongenitalnih malformacija. Ako se rak dojke otkrije tijekom prvog tromjesečja adjuvantnu terapiju treba odgoditi do drugog. Odgađanje adjuvantne terapije 3-6 mjeseci nosi 5-10% veći rizik nastanka metastaza. Studije Berry i sur. te Cardonicka i Jacobuccia pokazuju relativnu štetnost korištenja kemoterapije tijekom 2. i 3. tromjesečja. Ne preporučuje se tijekom trudnoće uporaba epirubicina i idarubicina. U slučaju tumora s pozitivnim receptorima indicirana je hormonska terapija tamoksifenom. Oskudna literaturna izvješća upozoravaju na mogućnost rađanja djece s dvosmislenim spolovilom i s Goldenharovim sindromom u slučaju korištenja tamoksifena u prvom i drugom i tijekom sva tri tromjesečja te ga za sada treba izbjegavati. Transtuzamab je klasificiran u skupinu B Uprave za hranu i lijekove u SAD. Prikaz slučaja korištenja transtuzamaba tijekom trudnoće je ukazao na smanjenu količinu plodne vode, što bi moglo upućivati na njegovo štetno djelovanje na fetalne bubrege.
Dovršavanje trudnoće ne nosi bolji ishod kod raka dojke u trudnoći, te se ne smatra terapijskom mogućnošću osim kad nastavljanje trudnoće smanjuje šansu za liječenje kemoterapijom i zračenjem. Pobačajem se ne poboljšava stopa preživljenja. U kasnoj trudnoći liječenje je individualizirano, jer se nastavak liječenja zračenje i kemoterapijom može ostaviti za vrijeme nakon poroda. Prognoza u usporedbi sa ženama koje nisu trudne ne pokazuje statistički značajnu razliku u preživljenju, ali trudnice se češće pojavljuju s uznapredovalim stadijem bolesti. Ako je rak dojke otkriven u puerperiju, provodi se ablaktacija radi smanjivanja veličine i vaskularizacije dojke i nakon toga provodi definitivno liječenje. Žena koja prima kemoterapiju ne bi trebala dojiti.
Po danas dostupnim podacima žene nakon raka dojke ne bi trebalo obeshrabrivati na trudnoću jer nema podataka da je preživljenje manje. Mogući protektivni učinak trudnoće sugerira studija koja izvještava da žene koje zanesu nakon raka dojke imaju veće preživljenje. Preporuka da se trudnoća izbjegava do dvije godine nakon liječenja nekon raka dojke dolazi iz 70-ih godina prošlog stoljeća i temeljena je na 20-godišnjem iskustvu. Odražava prognostičke trendove tog vremena, kada je medijana ponovnog javljanja bolesti bila 2 godine. Clark i Chua su pokazali da je preživljenje kod onih koje su zanijele u roku 6 mjeseci u usporedbi s onima koje su zanijele u roku od 6-24 mjeseca nešto manje (53,8 vs 78%). One koje su zanijele 5 godina nakon raka dojke su imale stope preživljenja kao i one koje nisu ostale trudne. Mlađe žene imaju slabiju prognozu u odnosu na starije. De la Rocherfordiere savjetuje odgađanje trudnoće kod žena starijih od 33 godine najmanje 3 godine. Mogućnost pojave u kontralateralnoj dojci je 2%. Profilaktička kastracija kod trudnica s rakom dojke nema utjecaja na 5 godišnje preživljenje.
:: prof. dr. Ivica Tadin :: Klinika za ženske bolesti i porode KB Split :: Spinčićeva 1, Split ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Jacobs I, Chang CK, Salti G. Coexistance of pregnancy and cancer. Amer Surg 2004; 70:1025-9
2. Woo JC; Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literature review. Ach Surg 2003; 138:91-9
3.
Gentilini O, Masullo M, Rotmensz N. Breast cancer diagnosed during
pregnancy and lactation: biological features and treatment options. Eur J
Soc Oncol 2005; 31:232-6
4. Nettleton J, Long J, Kuban D. Breast
cancer during pregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstet
Gynecol 1996; 87:414-8
5. Berry DL, Therianlt RL, Holmes FA et al.
Management of greast cancer during pregnancy using standardized
protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855-61
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.