Liječenje Prolapsa Genitalnih Organa

Prolaps organa male zdjelice

Prolaps je ispadanje organa male zdjelice u ili kroz vaginalni kanal. Ovaj poremećaj pogađa skoro polovinu žena starijih od 50 godina, dok okvirna prevalencija prolapsa iznosi između 30% do 50%. Računa se da u žena postoji 11,1% rizika da će do svoje 79. godine starosti biti operirane ili zbog prolapsa ili zbog inkontinencije urina. Razlikujemo prolaps uterusa, prolaps svoda rodnice, prolaps prednje vaginalne stijenke (cistokelu) i prolaps stražnje vaginalne stijenke (rektokelu i enterokelu). Prolpas vaginalne stijenke se može javiti i bez prolapsa uterusa.

Prolaps uterusa...
posljedica je nedostatne potpore od strane sakrouterinih i kardinalnih ligamenata, zbog čega dolazi do spuštanja vrata maternice i same maternice prema introitusu. Spuštanje uterusa do himenalnog otvora naziva se descenzusom. Ako dođe do spuštanja uterusa kroz himenalni otvor, radi se o subtotalnom ili totalnom prolapsu. Često je združen s rektokelom, enterokelom ili cistokelom.

Prolaps svoda rodnice...
je distenzija vaginalnog svoda izvan rodnice i najčešće se javlja nakon histerektomije. Nastaje zbog gubitka potpore sakrouterinih ligamenata. Često je povezan s rektokelom, enterokelom ili cistokelom.

Cistokela...
predstavlja patološko ispadanje prednje veginalne stijenke zajedno s bazom mjehura. Razlikujemo centralnu i lateralnu cistokelu. Kod centralne cistokele radi se o središnjem puknuću pubocervikalne fascije, klinički se vidi da su nabori vagine manji, zaglađeni, a također možemo utvrditi postojanje odboja svjetlosti na sluznici. Prema Međunarodnom udruženju za inkontinenciju (International Continence Society – ICS) samo se takva oštećenja mogu nazivati cistokela, jer između baze mjehura i rodnice nema fascije. Kod lateralne cistokele radi se o elongaciji ili otrgnuću pubocervikalne fascije od AFTP (arcus tendineus fasciae pelvis), vaginalni nabori su kod kliničkog pregleda intaktni, nema odboja svjetlosti sa sluznice. Prema ICS-u takva oštećenja se nazivaju paravaginalni defekti. Ove ozljede su najčešće unilateralne, asimetrične. Treća skupina oštećenja su poprečne lezije kranijalnog dijela pubocervikalne fascije tzv. pericervikalnog prstena, a klinički se manifestiraju velikom cistokelom bez simptoma statičke inkontinencije. Često se radi o kombiniranoj cistokeli.

Rektokela...
predstavlja patološko ispadanje donjeg dijela vaginalne stijenke s rektumom kao posljedica puknuća u rektovaginalnoj fasciji. Kod rektokele se između prstiju u rodnici i prsta u rektumu nalazi samo stijenka rodnice.

Enterokela...

predstavlja patološko ispadanje gornjeg dijela stražnje vaginalne stijenke s tankim crijevom kao posljedica prsnuća rektovaginalnog septuma između skarouterinih ligamenata. Prema definiciji ICS-a kod enterokele se kroz stijenku rodnice stražnjeg forniksa vide peristaltički valovi vijuga tankog crijeva.

Postoji nekoliko sistema za određivanje stadija prolapsa a ICS je prihvatio POP-Q sistem.

 Stupnjevi prolapsa genitalnih organa
 
1. stupanj
 
nema prolapsa

2. stupanj
 
najudaljenija točka prolapsa je > 1 cm iznad razine himena
 
3. stupanj
 
najudaljenija točka prolapsa je < 1 cm proksimalno ili distalno od razine 
 himena
 
4. stupanj
 
najudaljenija točka prolapsa je > 1cm ispod razine himena, ali ne dalje od
 2 cm manja od ukupne duljine rodnice
 
5. stupanj
 
gotovo potpuna everzija rodnice



Etiologija

Etiologija prolapsa zdjeličnih organa nije u cijelosti poznata. Najčešći etiološki čimbenici su vaginalni porod, histerektomija, slabost zdjelične muskulature i vezivnog tkiva, gubitak estrogenih hormona (postmenopauzalna atrofija) te čimbenici koji povećavaju intraabdominalni tlak, kao što su npr. teški fizički rad i nošenje teških tereta, opstipacija, pretilost i kronična opstrukcijska bolest.

Prilikom poroda djece velike težine i dugotrajnijeg zastoja glavice na izlazu može doći do prevelikog rastezanja ili oštećenja mišića (m.levator ani) i fascija male zdjelice (pubocervikalna, rektovaginalna), te povreda n. pudendusa. Slabost vezivnog tkiva kod određene skupine bolesnica je dodatni etiološki čimbenik u nastanku defekata dna zdjelice. U perimenopauzi, a pogotovo u postmenopauzi povećava se broj žena s defektima dna zdjelice, vezano uz gubitak estrogena. Zbog nedostatka estrogena kolageno tkivo ligamenata se smanjuje, vaginalni mišići slabe, smanjuje se prokrvljenost svih struktura male zdjelice, što izaziva atrofiju organa i njihovo lakše oštećenje, a time i nastanak prolapsa genitalnih organa. Operativni zahvati u maloj zdjelici mogu dovesti do prolapsa genitalnih organa, bilo zbog slabljenja potpore dna zdjelice zbog oštećenja, bilo zbog naglog gubitka estrogena kod ovarijektomije, ili zbog ozljede živčanih struktura i posljedičnog slabljenja inervacije urogenitalnog trakta.


Liječenje prolapsa genitalnih organa


Liječenje prolapsa genitalnih organa je prije svega kirurško, a može biti i konzervativno.

Primarni cilj kirurške terapije je olakšati tegobe koje su uzrokovane prolapsom genitalnih organa te ponovno uspostaviti vaginalnu anatomiju i njezinu seksualnu funkciju. Kirurška terapija se upotrebljava kod simptomatksih prolapsa i ko prolapsa sa stadijem jednakim ili većim od 2. stadija prema POP-Q klasifikaciji, te koji pokazuju znakove progresije. Starijim ženama potrebno je prije operacije davati lokalne estrogenske pripravke tijekom 4-8 tjedana da bi se popravila kvaliteta vaginalnog tkiva.


Kirurško liječenje prolapsa genitalnih organa

Prolaps  prednje vaginalne stijenke...

Tradicionalna operacija kod centralnih cistokela je prednja kolporafija kod koje veličinu cistokele smanjujemo pomoća šava mjehura i poprečnim šavovima pubocervikalne fascije. Šavovi se postavljaju od vaginalne stijenke do vrata mokraćnog mjehura. Međutim, ovaj zahvat nije učinkovit kod lateralnih cistokela. Kod njih se preporučuje šivanje pubocervikalne fascije na ATFP. Kod korekcije postraničnog defekta koristi se abdominalni paravaginalni pristup pri čemu šavovi prolaze kod postraničnu vaginalnu stijenku i veću se na arcus tendineus. Kod postraničnog defekta može se izvesti i postupak po Burch-u. Pri tome se šavovi koji prolaze kroz prednju stijenku rodnice fiksiraju na Cooper-ov ligament te priječe hipermobilnost.

Nedostatak prednje kolporafije je taj da je ovaj zahvat relativno učinkovit samo kod centralnih cistokela, te da kod ove operacije upotrebljavamo kompromitirano oslabljeno tkivo, što dovodi do recidiva s učestalosti 29-40%. Međutim, oslabljeno vezivno tkivo može nadomjestiti sustav s mrežicom – Perigee sustav. Radi se o sustavu s mrežicom iz propilenskih monofilamentnih vlakana koju položimo na pubocervikalnu fasciju, čime istu ojačamo, a mrežicu nakon toga fiksiramo pomoću četiri trake koje provedemo kroz obturatorni foramen.




Prednja vaginalna kolporafija s mrežicom 

Prednost ovakvog pristupa je da jednim zahvatom možemo izliječiti i centralne i lateralne, ali i kombinirane citokele. Perigee operaciju možemo izvesti i u slučaju kada je uterus in situ. Fiksiranjem mrežice na cerviks uterusa također možemo spriječiti njegovo ispadanje (prolaps).

Prolaps  stražnje vaginalne stijenke....

Kod prolapsa stražnje vaginalne stijenke može se koristiti tradicionalna stražnja kolporafija, ugradnja implantata i abdominalni pristup laparotomijom ili laparoskopijom. Najčešća operacija je još uvijek stražnja kolporafija. Nakon središnje incizije stijenke rodnice, ligiranja i resekcije peritonealne vrećice, pristupa se zatvaranju podležećeg fascijalnog defekta. Uspješnost stražnje kolporafije je 76-90%. Moguća komplikacija je "de novo" nastala dispareunija koja se javlja u do 26% pacijentica kod kojih je učinjena stražnja kolporafija.

Abdominalni pristup prolapsu stražnje vaginalne stijenke uključuje tehniku sakralne kolpoperineopeksije kod koje se stražnja vaginalna stijenka pojačava implantatom koji se proteže od sakruma do perinealnog tijela. Najnoviju metodu fiksiranja stražnjeg svoda rodnice predstavlja sistem Apogee, kojim postižemo podupiranje cjelokupne stražnje stijenke rodnice. Sustav s mrežicom položimo na rektovaginalnu fasciju, a mrežicu fiksiramo pomoću dvije trake koje provedemo kroz ishiorektalnu fosu.

Perigee i Apogee predstavljaju dvije nove metode liječenja poremećaja statike rodnice. Prema dosad prikupljenim podacima obje su metode uspješne i sigurne, a komplikacije tijekom same operacije, kao i poslije nje rijetke su. Najčešće se radi o eroziji vaginalne sluznice, koja se pojavljuje u ranom postoperativnom razdoblju i većina njih nestaje nakon lokalnog estrogenskog liječenja. Potrebna su daljnja klinička istraživanja koja će možda potvrditi stvarnu vrijednost ovih operacija u žena sa simptomatskim prolapsom vaginalne stijenke.


Prolaps  uterusa ...
Vaginalna histerektomija sa ili bez bilateralne salpingoooforektomije je idealna kirurška terapija za simptomatski prolaps uterusa. S obzirom na čestu udruženost prolapsa uterusa sa cistokelom, enterokelom i/ili rektokelom, uz vaginalnu histerektomiju se radi tradicionalna prednja i stražnja kolporafija. U Klinici za ženske bolesti i porode u liječenju defekata dna zdjelice i statičke inkontinencije izvodi se zadnjih desetljeća vaginalna histerektomija s korekcijom mikcijskog sustava po Bagoviću. Indikacije za ovu operaciju su defekti dna zdjelice s posljedičnom statičkom inkontinencijom. Operacija se sastoji od dva dijela: vaginalne histerektomije i prednje kolporafije s korekcijom mikcijskog mehanizma. Osnovni princip ove metode je da se nakon vaginalne histerektomije iskoriste maternični ligamenti kojima se ojača mišićno dno zdjelice, a tzv. X šavom se produži uretra i poveća njen tlak zatvaranja. Da bi se vrat mjehura otvarao i zatvarao potrebno je X šav provući kroz ligamenta rotunda kako bi se omogućilo kontrolirano mokrenje.

Kod žena koje žele sačuvati maternicu izvode se operacije suspenzije maternice koje se mogu izvesti vaginalnim , abodminalnim i laparoskopskim pristupom. Strukture o koje vršimo suspenziju maternice su sakrouterini ligamenti i promontori sakruma. Sakrohisteropeksija uključuje vezanje uterusa za prednji longitudinalni ligamnet preko sakruma s implantatom Y oblika.


Prolaps svoda rodnice ...
U kirurškom liječenju prolapsa svoda rodnice koristi se transvaginalna korekcija fiksacijom za sakrospinalne ligamente. Pri tome šav prolazi do svoda rodnice kroz medijalni dio skarospinalnog ligamenta. Može biti unilateralna i bilateralna. Postupak može promijeniti položaj središnjice rodnice što može uzookovati dispareuniju. Od komplikacija se može pojaviti krvarenje iz pudendalnih krvnih žila, ozljeda n. ishiadikusa te bol u glutealnom području. Također se može napraviti uterosakralna suspenzija kod koje se svod rodnice veže uz sakrouterini ligament ili uz m. iliokokcigeus.


Konzervativno liječenje

Defekti dna zdjelice mogu se liječiti i konzervativnim putem. Konzervativno liječenje dolazi u obzir kod pacijentica s blagim ili umjerenim prolapsom, kod pacijentica s viskoim operativnim rizikom ili kod onih koje odbijaju operativno liječenje.

U metode konzervativnog liječenja ubrajamo fizikalnu terapiju i mehanička sredstva (pesari). U fizikalne metode liječenja defekata dna zdjelice ubrajamo vježbe mišićja dna zdjelice i "biofeedbacka". Vježbe mišića dna zdjelice mogu ograničiti progresiju blagog prolapsa i udružene simptome. Utvrđena je efikasnost "biofeedback" terapije u liječenj rektokele s poremećajem defekacije.

Pesari...
Defekti dna zdjelice mogu se liječiti i primjenom vaginalnih pesara. Postavljanjem u rodnicu pesara odgovarajuće veličine podiže se vrat mokraćnog mjehura mokraćne cijevi čime se rješava ili ublažava inkontinencija i prolaps maternice i rodnice.


Zaključak

Zbog velikog broja žena s defektima dna zdjelice, uspjeh liječenja ovisi o dobroj dijagnostici i dobro odabranom načinu liječenja. Korištenjem suvremenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka postiže se optimalan učinak liječenja i osigurava kvalitetan život pacijentica.



prof. dr. sc. Slavko Orešković prof. dr. sc. Slavko Orešković
2. dopredsjednik HDGO
Klinika za ženske bolesti i porode,
Petrova 13, HR-10 000 Zagreb
+385 (1) 46 04 646; +385 (1) 46 04 616; +385 (1) fax 46 33 512
oreskovic@hdgo.hr

5. Hrvatski kongres ginekologa i opstetričara, Opatija 31.5.-3.6.2007.

  Literatura:
1. Olsen AL et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89 (4): 501-6

2. Orešković S. Uroginekologija. U: Kurjak A i sur. Ginekologija i perinatologija. Varaždinske toplice: Tonomir 2003; 435-56.

3. Kobashi KC, Leach GE. Pelvic prolapse. J Urol 2000; 164: 1879-90

4. Novara G, Artibani W. Surgery for pelvic organ prolapse: current status and future perspectives. Curr Opin Urol 2005; 15: 256-62

5. Slack M. Management of prolapse of the anterior compartment. Br J Obstet Gynaecol 2004; 1111 (Suppl 1): 67-72

:: važne pravne informacije ::

HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.

HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.

Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.