Uvod
Stanje neplodnosti i reprodukcijskih komplikacija javlja se u visokom postotku bolesnica kod brojnih varijacija kongenitalnih poremećaja, koji nastaju grješkom u spajanju Müllerovih cijevi i grješkom resorpcije nastalog septuma.
Najčešće se nalazi uterus septus, s 80–90% od svih kongenitalnih anomalija uterusa. Kongenitalne malformacije uterusa su združene s lošim reprodukcijskim ishodom, povećan je rizik spontanih pobačaja u prvom i drugom tromjesečju, izvanmaternične trudnoće, preranih poroda, abnormalnih fetalnih prezentacija, abrupcije placenu oba, kranijalnom i kaudalnom
pravcu. Apoptoza je mehanizam regresije uterinog septuma, a u regulaciji apoptoze je involviran protein Bc1-2. Odsutnost proteina Bc1-2 rezultira izostankom regresije septuma.
Grješkom fuzije Müllerovih cijevi nastaje bikornualni uterus, a septirani uterus nastaje grješkom resorpcije u međuvremenu nastalog septuma. Tako nastali fibromuskularni septum može minimalno stršiti iz fundusa uterusa ili se može protezati prema vanjskom ušću maternice,
dijeleći materište na dvije polovice.
Nalaz septuma kod sestara upućuje na genetski čimbenik, a uočena je i pridruženost malformacija urinarnog trakta (jedinstveni pelvični bubreg, duplikacija pijelona i uretera i dr.). Dalju potporu za genetski čimbenik u nastanku septuma uterusa daje prikaz x-vezanih malformacija u muških preko ženskog nositelja s uterus septusom i hipertelorizmom.
DALJNJA LITERATURA:
Histološka ispitivanja su pokazala da je septum građen od vezivnog tkiva s nešto mišićnih vlakana. Zatim se upućivalo na fibroelastičnu građu i u tome tražilo objašnjenje za nastanak spontanog pobačaja. Daljim ispitivanjima je otkriveno, da je septum histološki građen od
fibromuskularnog tkiva sa sve više mišićnih vlakana prema fundusu uterusa.
Klasifikacija kongenitalnih anomalija uterusa mora biti utemeljena na embriološkim istraživanjima.
U nas su već ranije Duančić i Švajger dali prihvatljivu klasifikaciju.
Nakon klasifikacije po Buttramu i Gibbonsu danas se najviše citira klasifikacija predložena od Američkog društva za sterilitet u sedam skupina:
-
agenezija ili hipoplazija Müllerovih cijevi,
- jednoroga maternica (uterus unicornis),
-
uterus didelphys et vagina duplex,
-
uterus bicornis unicollis,
-
uterus septus i uterus subseptus,
-
uterus arcuatus,
-
dietilstilbestrol anomalije.
Dijagnostika kongenitalnih anomalija maternice
Ultrazvuk
U dijagnostici kongenitalnih anomalija uterusa ultrazvuk ima najvažniju ulogu. Vrijednost je opažena već primjenom transabdominalnog ultrazvuka. Napominje se da je pri tome moguće otkriti i urološke anomalije. Za transvaginalni ultrazvuk se iznosi da u dijagnozi septiranog uterusa omogućuje bolju procjenu, s osjetljivošću od 100% i specifičnošću od 80%.
Transvaginalnim ultrazvukom može se precizno odrediti fundalna indentacija (uleknuće) i na taj način učiniti suvišnom potrebu dijagnostičke laparoskopije. Pri transvaginalnom ultrazvuku se može instilirati tekućina u materište, tzv. sonohisterografija.Osobito je infuzijska sonohisterografija korisna metoda u ispitivanju kongenitalnih anomalija uterusa, a donosi i podatke o prohodnosti jajovoda. Intrauterina uporaba kontrastnog medija pri histerosalpingokontrastnoj sonografiji osigurava nalaz o strukturalnim abnormalnostima uterusa, prohodnosti jajovoda i ovarijske patologije bez rizika zračenja. Za trodimenzionalni ultrazvuk se govori da nalazi uterusa koreliraju s vanjskom konfiguracijom uterusa nađenom pri laparoskopiji, da mu je osjetljivost i specifičnost 100% za dijagnozu velikih anomalija Müllerovih cijevi, i 100% preciznost za bikornualni uterus.
Prema tome, ultrazvuk precizno otkriva kongenitalne anomalije uterusa, uključujući diferencijaciju septalnog od bikornualnog uterusa.
Sonohisterografija pruža dodatne informacije o tubarnom čimbeniku, a simultano se mogu otkriti anomalije urinarnog trakta, koje su često združene s anomalijama Müllerovih cijevi.
Uterus bicornis
Histerosalpingografija
Histerosalpingografija gubi na svojoj važnosti u dijagnozi kongenitalnih anomalija uterusa. U razlikovanju septalnog i bikornualnog uterusa je po Reuteru i sur. dijagnostička pouzdanost samo 55%, manji septumi se mogu previdjeti, izražena je bolnost, postupak se može komplicirati kod PID-a, a jajnici se izlažu rtg-zračenju. U prednost se može ubrojiti da je moguća procjena prohodnosti jajovoda i mogu se otkriti inkompletne perforacije uterusa, koje izgledaju kao džepovi što se šire u miometrij.
Magnetska rezonancija (MRI)
Neki autori za MRI iznose visoku pouzdanost, koja u otkrivanju kongenitalnih anomalija uterusa ide i do 100% točnosti. Dijagnostička vrijednost MRI-a temelji se na različitom signalnom intenzitetu tkiva s većom komponentom vezivnog odnosno muskularnog tkiva. Ispitivanja su potvrđena laparoskopskim ili laparotomijskim, kao i histeroskopskim nalazima.
Histeroskopija i laparoskopija
Histeroskopija je unijela novi aspekt u ginekološkoj intrauterinoj patologiji. Kombinirani laparoskopski i histeroskopski pregled je zlatni standard za otkrivanje kongenitalnih anomalija uterusa, osobito za razlikovanje uterus septusa od uterus bikornisa. Istovremeno pruža najbolju mogućnost za eventualnu laparoskopsku operaciju, te za histeroskopsku metroplastiku pod laparoskopskom kontrolom. Otklanja se lažna dijagnoza uterus unikornisa.
Laparoskopski se jasno može odrediti serozna kontura fundusa uterusa, u nekim slučajevima uterus septusa može se vidjeti bjelkast tkivni trokut u medijanom području serozne površine fundusa uterusa, koji predstavlja septum. Iako je trodimenzionalni ultrazvuk veoma koristan, laparoskopija ostaje najpouzdanija metoda za ispitivanje serozne površine uterusa.
Učestalost anomalija
Pojavnost kongenitalnih anomalija uterusa, koje nastaju grješkom spajanja Müllerovih cijevi i resorpcije u međuvremenu nastalog septuma se u literaturi veoma različito iznosi. Razlog tomu je djelomično i zbog različitih metoda, koje su koristili istraživači. Prikazuju se različite skupine, uključujući žene s normalnim fertilitetom, s neplodnošću, sa spontanim i rekurentnim spontanim pobačajima. Sorrenson iznosi da je prevalencija kongenitalnih anomalija uterusa u općoj populaciji 5–10%. Raga i sur. spominje da je incidencija u fertilnih žena 3,8%, a u neplodnih dvaput viša.
Jurkovic je ultrazvučnim probirom za kongenitalne anomalije uterusa u neselektiranoj populaciji našao njihovu prevalenciju 5–6%. Acien iznosi da se Müllerovi defekti u općoj populaciji opažaju
u 3–5%, a njihova učestalost raste na 5–25% u skupinama žena s rekurentnim ranim spontanim pobačajima, kasnim pobačajima i preranim porodima.
Uterus septus je združen s najvišom incidencijom reprodukcijskih neuspjeha i opstetričkih komplikacija, uključujući rekurentne spontane pobačaje u prvom i drugom tromjesečju, prerane porode, abnormalni stav fetusa, intrauterini zastoj rasta i neplodnost. Smatra se da je 15–25% spontanih pobačaja uzrokovano kongenitalnim anomalijama uterusa, a većina je združena s uterinim septumima.
Spontani pobačaji zbog uterusa septusa najčešće nastaju između 8. i 16. tjedna trudnoće. Na više načina se pokušava objasniti mehanizam gubitka trudnoće. Oskudna opskrba krvi u septumu vodi lošoj dinamici implantacije.
U uzorcima septalne sluznice je nađena histološki promijenjena vaskularizacija, što može rezultirati usporenim rastom zametka i ploda, prerani porod može biti uzrokovan povećanim intrauterinim tlakom s relativnom cervikalnom inkompetencijom, manjak estrogenskih i progesteronskih receptora u malformiranim maternicama može dovesti do abnormalnih kontrakcija uterusa, što vodi fetalnom gubitku; neprikladnost septalnog endometrija za implantaciju blastociste može biti objašnjenje neplodnosti.
Indikacije za operaciju
Homer prikazuje zbirni ishod od 1.376 trudnoća iz 19 studija publiciranih u vremenskom razdoblju od 15 godina (1981.–1996.) i iznosi da je 1.085 (79%) trudnoća završilo spontanim pobačajem, a 125 (9%) trudnoća preranim porodom. Unatoč tomu, još uvijek se čuju različita mišljenja: je li septum uterusa indikacija za histeroskopsku metroplastiku ili treba čekati da se pokaže nepovoljni reprodukcijski ishod; gornji prikaz uvjerljivo govori o tome problemu.
U žena s jednim ili više spontanih pobačaja signifikantno je češća pojavnost septalnog uterusa, uspoređujući s fertilnim ženama. Histeroskopska metroplastika poboljšava reprodukcijski ishod u ovim skupinama.
Pridružena dismenoreja ili abnormalno krvarenje, kao i odmakla dob, mogu potaknuti na postupak bez oklijevanja. Nakon histeroskopske metroplastike stopa preranih poroda pada i u skupini pacijentica s AFS 5 i AFS 6.
Histeroskopska metroplastika se preporuča i bolesnicama s primarnom neplodnošću. Po Corsonu ročni porodi u anamnezi smanjuju reprodukcijsku važnost postojećeg uterinog septuma. Posebno se preporučuje metroplastika bolesnicama, koje se pripremaju za IVF postupak.
Histeroskopska metroplastika je jednostavni postupak s minimalnim intraoperacijskim i postoperacijskim morbiditetom.
Histeroskopsko uklanjanje septuma po Homeru može se razmatrati i u sljedećim populacijama:
-
žene s dugotrajnom neobjašnjivom neplodnošću u kojih je ekstenzivno ispitivanje isključilo druge čimbenike,
-
žene >35 godina života,
-
žene u kojih se laparoskopija i histeroskopija poduzima zbog drugih razloga, incizija septuma u isto vrijema je prikladna i izgleda logična,
-
žene u kojih se planira asistirana oplodnja.
DALJNJA LITERATURA:
Operacija – histeroskopska metroplastika
Ruge je prvi publicirao transcervikalnu metroplastiku 1884. godine, navodeći da je Schröder 1882. godine naslijepo izveo septotomiju vaginalnim putem. Početkom XX. stoljeća inauguriran je abdominalni put za metroplastiku: Strassmann 1907. godine objavljuje kiruršku tehniku spajanja dviju šupljina maternice. Sljedećih nekoliko decenija opisuju se nove modifikacije abdominalne
metroplastike.
Unatoč sve boljim rezultatima abdominalne metroplastike primjenom mikrokirurške tehnike,
upozorava se na novu tehniku, na histeroskopsku metroplastiku. Histeroskopski pristup u liječenju uterus septusa formalno uvodi Edstrom 1974. godine. Histeroskopska metroplastika je operacija, koja ima sve dobrobiti minimalno invazivne endoskopske kirurgije, dobro se podnosi, moguća je vrlo precizna incizija septuma, jednodnevna hospitalizacija ili ambulantni postupak, brzi oporavak i stopa trudnoće je znatno viša, nego kod abdominalne metroplastike. To potvrđuju radovi koji su slijedili, izvješćuje se o broju histeroskopskih metroplastika, te o ishodu postoperacijski nastalih trudnoća.
:: Prim. dr. sc. Stjepan Skenderović :: spec. ginekolog i opstetričar :: Jablanovac 27 :: 10000 Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies: frequency of diagnosis and
associated obstetric complications. Obstet Gynecol 1976; 47:427–31.
2. Sorensen SS. Minor Müllerian anomalies and oligomenorrhea in
infertile women: a new syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981;140: 636–42.
3. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of
women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:157–62.
4. Acien P. Reproductive performance of women with uterine malformations. Hum Reprod 1993;8:122–6.
5. Bacsko G. Uterine surgery by operative hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol 1997:71:219–22.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.