Uvod
Stanje neplodnosti i reprodukcijskih komplikacija javlja se u visokom postotku bolesnica kod brojnih varijacija kongenitalnih poremećaja, koji nastaju grješkom u spajanju Müllerovih cijevi i grješkom resorpcije nastalog septuma. Najčešće se nalazi uterus septus, s 80–90% od svih kongenitalnih anomalija uterusa.
Kongenitalne malformacije uterusa su združene s lošim reprodukcijskim ishodom, povećan je rizik spontanih pobačaja u prvom i drugom tromjesečju, izvanmaternične trudnoće, preranih poroda, abnormalnih fetalnih prezentacija, abrupcije placente, intrauterine retardacije rasta ploda, fetalnog distresa, fetalne i majčine smrti, te s neplodnošću.
Od svih kongenitalnih anomalija uterusa najčešće se nalazi uterus septus, 80–90%; uterus septus je povezan s najlošijim reprodukcijskim ishodom, sa stopom fetalnog preživljenja od 6–28%, a s visokom stopom od više od 60% spontanih pobačaja. Uterus septus je, istovremeno, najpristupačnija anomalija za operacijsko liječenje provođenjem histeroskopske metroplastike.
Embriološki, uterus nastaje fuzijom Müllerovih cijevi, koje postaju vidljive u 6.–7. tjednu kao zadebljanja celomnog epitela. Rast Müllerovih cijevi omogućuje odsutnost antimilerovog inhibirajućeg hormona (müllerian inhibiting factor). Duktalna fuzija i resorpcija septuma počinju na istmusu i napreduje u oba, kranijalnom i kaudalnom pravcu. Apoptoza je mehanizam regresije uterinog septuma, a u regulaciji apoptoze je involviran protein Bc1-2. Odsutnost proteina Bc1-2 rezultira izostankom regresije septuma.
Grješkom fuzije Müllerovih cijevi nastaje bikornualni uterus, a septirani uterus nastaje grješkom resorpcije u međuvremenu nastalog septuma. Tako nastali fibromuskularni septum može minimalno stršiti iz fundusa uterusa ili se može protezati prema vanjskom ušću maternice, dijeleći materište na dvije polovice. Mi smo 1994. godine uspješno operirali kompletni septum uterusa s cervikalnom duplikacijom i kompletnim sagitalnim septumom vagine. U isto vrijeme takav slučaj je publicirao McBean.
Nalaz septuma kod sestara upućuje na genetski čimbenik, a uočena je i pridruženost malformacija urinarnog trakta (jedinstveni pelvični bubreg, duplikacija pijelona i uretera i dr.). Dalju potporu za genetski čimbenik u nastanku septuma uterusa daje prikaz x-vezanih malformacija u muških preko ženskog nositelja s uterus septusom i hipertelorizmom.
Histološka ispitivanja su pokazala da je septum građen od vezivnog tkiva s nešto mišićnih vlakana. Zatim se upućivalo na fibroelastičnu građu i u tome tražilo objašnjenje za nastanak spontanog pobačaja. Daljim ispitivanjima je otkriveno, da je septum histološki građen od fibromuskularnog tkiva sa sve više mišićnih vlakana prema fundusu uterusa.
DALJNJA LITERATURA:
Klasifikacija kongenitalnih anomalija uterusa mora biti utemeljena na embriološkim istraživanjima. U nas su već ranije Duančić i Švajger dali prihvatljivu klasifikaciju.
Nakon klasifikacije po Buttramu i Gibbonsu danas se najviše citira klasifikacija predložena od Američkog društva za sterilitet u sedam skupina:
-
agenezija ili hipoplazija Müllerovih cijevi,
-
jednoroga maternica (uterus unicornis),
-
uterus didelphys et vagina duplex,
-
uterus bicornis unicollis,
-
uterus septus i uterus subseptus,
-
uterus arcuatus,
-
dietilstilbestrol anomalije.
Dijagnostika kongenitalnih anomalija maternice
Ultrazvuk
U dijagnostici kongenitalnih anomalija uterusa ultrazvuk ima najvažniju ulogu. Vrijednost je opažena već primjenom transabdominalnog ultrazvuka. Napominje se da je pri tome moguće otkriti i urološke anomalije. Za transvaginalni ultrazvuk se iznosi da u dijagnozi septiranog uterusa omogućuje bolju procjenu, s osjetljivošću od 100% i specifičnošću od 80%.
Transvaginalnim ultrazvukom može se precizno odrediti fundalna indentacija (uleknuće) i na taj način učiniti suvišnom potrebu dijagnostičke laparoskopije. Pri transvaginalnom ultrazvuku se može instilirati tekućina u materište, t.zv. sonohisterografija.
Osobito je infuzijska sonohisterografija korisna metoda u ispitivanju kongenitalnih anomalija uterusa, a donosi i podatke o prohodnosti jajovoda. Intrauterina uporaba kontrastnog medija pri histerosalpingokontrastnoj sonografiji osigurava nalaz o strukturalnim abnormalnostima uterusa, prohodnosti jajovoda i ovarijske patologije bez rizika zračenja. Za trodimenzionalni ultrazvuk se govori da nalazi uterusa koreliraju s vanjskom konfiguracijom uterusa nađenom pri laparoskopiji, da mu je osjetljivost i specifičnost 100% za dijagnozu velikih anomalija Müllerovih cijevi, i 100% preciznost za bikornualni uterus. Prema tome, ultrazvuk precizno otkriva kongenitalne anomalije uterusa, uključujući diferencijaciju septalnog od bikornualnog uterusa.
Sonohisterografija pruža dodatne informacije o tubarnom čimbeniku, a simultano se mogu otkriti anomalije urinarnog trakta, koje su često združene s anomalijama Müllerovih cijevi.
Histerosalpingografija
Histerosalpingografija gubi na svojoj važnosti u dijagnozi kongenitalnih anomalija uterusa. U razlikovanju septalnog i bikornualnog uterusa je po Reuteru i sur.48 dijagnostička pouzdanost samo 55%, manji septumi se mogu previdjeti, izražena je bolnost, postupak se može komplicirati kod PID-a, a jajnici se izlažu rtg-zračenju. U prednost se može ubrojiti da je moguća procjena prohodnosti jajovoda i mogu se otkriti inkompletne perforacije uterusa, koje izgledaju kao džepovi što se šire u miometrij.
Magnetska rezonancija (MRI)
Neki autori za MRI iznose visoku pouzdanost, koja u otkrivanju kongenitalnih anomalija uterusa ide i do 100% točnosti. Dijagnostička vrijednost MRI-a temelji se na različitom signalnom intenzitetu tkiva s većom komponentom vezivnog odnosno muskularnog tkiva. Ispitivanja su potvrđena laparoskopskim ili laparotomijskim, kao i histeroskopskim nalazima.
Histeroskopija i laparoskopija
Histeroskopija je unijela novi aspekt u ginekološkoj intrauterinoj patologiji. Kombinirani laparoskopski i histeroskopski pregled je zlatni standard za otkrivanje kongenitalnih anomalija uterusa, osobito za razlikovanje uterus septusa od uterus bikornisa. Istovremeno pruža najbolju mogućnost za eventualnu laparoskopsku operaciju, te za histeroskopsku metroplastiku pod laparoskopskom kontrolom. Otklanja se lažna dijagnoza uterus unikornisa. Laparoskopski se jasno može odrediti serozna kontura fundusa uterusa, u nekim slučajevima uterus septusa može se vidjeti bjelkast tkivni trokut u medijanom području serozne površine fundusa uterusa, koji predstavlja septum. Iako je trodimenzionalni ultrazvuk veoma koristan, laparoskopija ostaje najpouzdanija metoda za ispitivanje serozne površine uterusa.
Učestalost anomalija
Pojavnost kongenitalnih anomalija uterusa, koje nastaju grješkom spajanja Müllerovih cijevi i resorpcije u međuvremenu nastalog septuma se u literaturi veoma različito iznosi. Razlog tomu je djelomično i zbog različitih metoda, koje su koristili istraživači. Prikazuju se različite skupine, uključujući žene s normalnim fertilitetom, s neplodnošću, sa spontanim i rekurentnim spontanim pobačajima.
Sorrenson iznosi da je prevalencija kongenitalnih anomalija uterusa u općoj populaciji 5–10%. Raga i sur. spominje da je incidencija u fertilnih žena 3,8%, a u neplodnih dvaput viša. Jurkovic je ultrazvučnim probirom za kongenitalne anomalije uterusa u neselektiranoj populaciji našao njihovu prevalenciju 5–6%. Acien iznosi da se Müllerovi defekti u općoj populaciji opažaju u 3–5%, a njihova učestalost raste na 5–25% u skupinama žena s rekurentnim ranim spontanim pobačajima, kasnim pobačajima i preranim porodima.
Uterus septus je združen s najvišom incidencijom reprodukcijskih neuspjeha i opstetričkih komplikacija, uključujući rekurentne spontane pobačaje u prvom i drugom tromjesečju, prerane porode, abnormalni stav fetusa, intrauterini zastoj rasta i neplodnost. Smatra se da je 15–25% spontanih pobačaja uzrokovano kongenitalnim anomalijama uterusa, a većina je združena s uterinim septumima.
Spontani pobačaji zbog uterusa septusa najčešće nastaju između 8. i 16. tjedna trudnoće. Na više načina se pokušava objasniti mehanizam gubitka trudnoće. Oskudna opskrba krvi u septumu vodi lošoj dinamici implantacije.
U uzorcima septalne sluznice je nađena histološki promijenjena vaskularizacija, što može rezultirati usporenim rastom zametka i ploda, prerani porod može biti uzrokovan povećanim intrauterinim tlakom s relativnom cervikalnom inkompetencijom, manjak estrogenskih i progesteronskih receptora u malformiranim maternicama može dovesti do abnormalnih kontrakcija uterusa, što vodi fetalnom gubitku; neprikladnost septalnog endometrija za implantaciju blastociste može biti objašnjenje neplodnosti.
Indikacije za operaciju
Homer prikazuje zbirni ishod od 1.376 trudnoća iz 19 studija publiciranih u vremenskom razdoblju od 15 godina (1981.–1996.) i iznosi da je 1.085 (79%) trudnoća završilo spontanim pobačajem, a 125 (9%) trudnoća preranim porodom. Unatoč tomu, još uvijek se čuju različita mišljenja: je li septum uterusa indikacija za histeroskopsku metroplastiku ili treba čekati da se pokaže nepovoljni reprodukcijski ishod; gornji prikaz uvjerljivo govori o tome problemu.
U žena s jednim ili više spontanih pobačaja signifikantno je češća pojavnost septalnog uterusa, uspoređujući s fertilnim ženama. Histeroskopska metroplastika poboljšava reprodukcijski ishod u ovim skupinama.
Pridružena dismenoreja ili abnormalno krvarenje, kao i odmakla dob, mogu potaknuti na postupak bez oklijevanja. Nakon histeroskopske metroplastike stopa preranih poroda pada i u skupini pacijentica s AFS 5 i AFS 6.
Histeroskopska metroplastika se preporuča i bolesnicama s primarnom neplodnošću. Po Corsonu ročni porodi u anamnezi smanjuju reprodukcijsku važnost postojećeg uterinog septuma. Posebno se preporučuje metroplastika bolesnicama, koje se pripremaju za IVF postupak.
Histeroskopska metroplastika je jednostavni postupak s minimalnim intraoperacijskim i postoperacijskim morbiditetom.
Histeroskopsko uklanjanje septuma po Homeru može se razmatrati i u sljedećim populacijama:
-
žene s dugotrajnom neobjašnjivom neplodnošću u kojih je ekstenzivno ispitivanje isključilo druge čimbenike,
-
žene >35 godina života,
-
žene u kojih se laparoskopija i histeroskopija poduzima zbog drugih razloga, incizija septuma u isto vrijema je prikladna i izgleda logična,
-
žene u kojih se planira asistirana oplodnja.
Operacija – histeroskopska metroplastika
Ruge je prvi publicirao transcervikalnu metroplastiku 1884. godine, navodeći da je Schröder 1882. godine naslijepo izveo septotomiju vaginalnim putem. Početkom XX. stoljeća inauguriran je abdominalni put za metroplastiku: Strassmann 1907. godine objavljuje kiruršku tehniku spajanja dviju šupljina maternice.
Sljedećih nekoliko decenija opisuju se nove modifikacije abdominalne metroplastike. Unatoč sve boljim rezultatima abdominalne metroplastike primjenom mikrokirurške tehnike, upozorava se na novu tehniku, na histeroskopsku metroplastiku. Histeroskopski pristup u liječenju uterus septusa formalno uvodi Edstrom 1974. godine.
Histeroskopska metroplastika je operacija, koja ima sve dobrobiti minimalno invazivne endoskopske kirurgije, dobro se podnosi, moguća je vrlo precizna incizija septuma, jednodnevna hospitalizacija ili ambulantni postupak, brzi oporavak i stopa trudnoće je znatno viša, nego kod abdominalne metroplastike. To potvrđuju radovi koji su slijedili, izvješćuje se o broju histeroskopskih metroplastika, te o ishodu postoperacijski nastalih trudnoća.
Ispitanice i metode
U ovoj retrospektivnoj studiji analizirali smo uspješnost histeroskopske metroplastike u 410 bolesnica, kojesu operirane u Klinici od 1994. do 2001. godine, a nakon operacije ostale trudne. Sve bolesnice su histeroskopski operirane zbog septuma uterusa i pridružene endouterine patologije. Prema indikacijama za histeroskopsku operaciju bolesnice su podijeljene u dvije skupine: 232 (56,6%) su skupina sa sekundarnom neplodnošću, a 178 (43,4%) bolesnica s primarnom neplodnošću. Evaluirali smo utjecaj histeroskopske metroplastike na nastanak, tijek i ishod trudnoća, nastalih poslije operacije u usporedbi s nastankom i ishodom trudnoća prije operacije. U 178 bolesnica s primarnom neplodnošću je nastala trudnoća poslije histeroskopske metroplastike. Srednja vrijednost životne dobi ispitivanih 410 bolesnica je 31,4 godine, a srednja vrijednost trajanja neplodnosti do operacije je 5,3 godine (tablica 1.).
Prije histeroskopske operacije u povijesti bolesti nalazi se 31 porod, stopa rađanja iznosi 7,6%, preživjelo je 22 ploda, te je stopa preživjelih plodova 5,4%. Broj mrtvorođenih i rano umrlih je 10. Perinatalni mortalitet je 32,3%.
U skupini 232 bolesnice sa sekundarnom neplodnošću bilo je ranije 418 trudnoća (tablica 2.). Spontani pobačaj je imalo 169 ( 72,8%) bolesnica. Izvanmaterničnu trudnoću je imalo prije incizije septuma 25 bolesnica, 17 bolesnica jedanput, a 8 dvaput. Stopa izvanmaternične trudnoće prije operacije je bila 10,8%. U jedne bolesnice je bila kornualna trudnoća.
Ukupni broj spontanih pobačaja u ispitivanoj skupini je bio 360 ili 2,1 po jednoj bolesnici, odnosno 86,1% od ukupnog broja 418 trudnoća (tablica 3.).
U povijesti bolesti prije histeroskopske operacije je u 116 bolesnica, u 49 zbog primarne i 67 zbog sekundarne neplodnosti, učinjena dijagnostička ili operacijska laparoskopija (tablica 4.).
Rentgenska histerosalpingografija je prije histeroskopske metroplastike učinjena u 84 bolesnice, u 48 zbog primarne i 36 zbog sekundarne neplodnosti. Nalaz je opisan u 4 bolesnice kao uterus bicornis, u dvije kao dvostruki kavum, a u po jedne kao septum+sinehije, blagi subseptus, uterus arcuatus i atipični oblik kavuma; u ostale 74 bolesnice nalaz je glede kavuma uterusa opisan kao uredan. Dvije bolesnice su imale po dva HSG nalaza, a jedna tri nalaza. Histerosalpingografija je izvedena u 28 tuzemnih i inozemnih gineko-loških kuća. Histeroskopija je učinjena u 20 bolesnica, u 11 zbog primarne i u 9 zbog sekundarne neplodnosti, a laparotomija u 15 bolesnica, u 11 zbog primarne i u 4 zbog sekundarne neplodnosti. Bio je veći broj bolesnica bez ranije učinjenih zahvata.
U 40 bolesnica, u 32 zbog primarne i u 8 zbog sekundarne neplodnosti, učinjen je 1–10 puta IVF postupak.
AIH je proveden u 26 bolesnica, u 21 zbog primarne i u 5 zbog sekundarne neplodnosti, a indukcija ovulacije Clomidom i gonadotropinima u 15 bolesnica, u 10 zbog primarne i u 5 zbog sekundarne neplodnosti.
Povećana stopa uspješnosti pomognutih metoda liječenja neplodnosti u ovih bolesnica nakon histeroskopske metroplastike govori za opravdanost rane incizije septuma uterusa.
Ultrazvučni nalaz je u svake bolesnice bio značajan u postavljanju indikacije za histeroskopiju, odnosno histeroskopsku operaciju. Tijekom ultrazvučne obrade bolesnicama je učinjen transvaginalni ultrazvučni pregled, dvodimenzionalni i trodimenzionalni pregled, zatim u manjem broju bolesnica sonohisterografija, te infuzijska sonohisterografija i kontrastna histerosalpingo sonografija.
U svake je bolesnice standardno dan prije operacije učinjen transvaginalni kolor dopler pregled, a od 1996. godine i trodimenzionalni ultrazvučni pregled. Korišten je Combison 530 US aparat (Kretztechnik, Vienna, Austria).
Histeroskopske su operacije u općoj anesteziji učinjene u ranoj proliferacijskoj fazi menstruacijskog ciklusa. Radili smo s resektoskopom tvrtke Olympus ili tvrtke Storz, koristeći odgovarajuće monopolarne elektrode, za samu inciziju septuma monopolarni nožić. Za distenziju materišta koristili smo niskomolekularnu tekućinu Purisol.
U istraživanoj skupini od 410 bolesnica u 351 (85,6%) je nađen septum uterusa, a u 59 (14,4%) bolesnica septum združen s drugim patološkim nalazom: u 36 (8,8%) bolesnica je uz septum nađen endometralni polip, u 15 (3,6%) septum i endouterine sinehije, u 7 (1,8%) septum i submukozni miom, te u jedne (0,2%) bolesnice retinirano strano tijelo. U svih bolesnica je izvedena incizija septuma, a kod združenih nalaza i dodatne histeroskopske operacije, odnosno dodatna polipektomija, liza endouterinih sinehija, resekcija submukoznog mioma i ekstrakcija retiniranog stranog tijela.
Od 410 bolesnica istovremena laparoskopija i histeroskopija učinjena je u 121 (29,5%). Indikacije za laparoskopiju su bile zbog različitog patološkog nalaza, ili zbog precizne dijagnoze kongenitalne anomalije, cijeneći pravilo, da je istovremena laparoskopija i histeroskopija zlatni standard u ispitivanju i liječenju kongenitalnih anomalija nastalih poremećajem u spajanju Müllerovih cijevi i u resorpciji u međuvremenu nastalog septuma medijane linije.
Laparoskopska operacija je učinjena u 40 (9,8%) bolesnica zbog tubarnog čimbenika neplodnosti: pelveoperitonealna i periadneksalna adhezioliza u 18 bolesnica, jednostrana ili obostrana neostomija u 15 i jednostrana ili obostrana salpingektomija u 7 bolesnica. Ekstirpacija ovarijalnih cista učinjena je u 29 (7,1%) bolesnica, endometriotičke u 20, dermoidne u 6, simpleks ciste u 2 i seroznog cistadenoma u jedne bolesnice.
Dijagnostička laparoskopija je radi uvida u seroznu konturu uterusa, poglavito fundusa, učinjena u najmanje 24 (5,8%) bolesnice. Multipla punkcija jajnika monopolarnom iglicom ili incizija kapsule jajnika monopolarnom kukicom učinjena je u 11 (2,7%) bolesnica. Miomektomija i »second look« laparoskopija nakon ekstirpacije endometriotičkih cista jajnika i medikamentoznog postoperacijskog liječenja te nakon operacije zbog izvanmaternične trudnoće učinjena je u po 6 (1,5%) bolesnica.
U 3 (0,7%) bolesnice je ekstirpirana paraovarijalna cista i u 2 (0,5%) bolesnice solidni tumor jajnika, fibrom i fibrotekom.
Hysteroscopic septum resection
Ishod trudnoće nakon metroplastike
U skupini od 410 bolesnica (tablica 5.) s trudnoćom poslije histeroskopske incizije septuma uterusa, u najvećem broju, u 304 (74,2%) bolesnice trudnoća je spontano nastala, u 107 operiranih zbog primarne i 197 zbog sekundarne neplodnosti. U IVF postupku je trudnoća nastupila u 91 (22,2%) bolesnice, u 62 s primarnom i 29 sa sekundarnom neplodnošću. Indukcijom ovulacije Clomidom i AIH postupkom u 10 (2,4%) bolesnica, po pet s primarnom odnosno sa sekundarnom neplodnošću, te postupkom AID u 5 (1,2%) bolesnica, 4 s primarnom i 1 sa sekundarnom neplodnošću. U IVF postupku je metodom ICSI nastala trudnoća u 12 bolesnica.
U skupini s IVF postupkom su u 10 bolesnica bili trigemini, u 14 gemini, u 2 bolesnice je došlo do heterotopične trudnoće: jedna je laparoskopski operirana, druga per laparotomiam; odstranjena je gravidna tuba, a intrauterina trudnoća ročno završena carskim rezom sa zdravom novorođenčadi. Izvanmaternična trudnoća je nastala u dvije bolesnice, obje su uspješno laparoskopski operirane.
Uzimajući i dvije heterotopične trudnoće, od 412 (tablica 6.) ročnim porodom završilo je 250 (60,7%) trudnoća, a preranim porodom 62 (15,1%). Spontani je pobačaj nastupio u 43 (10,4%) trudnoće. Trudnoća u tijeku je u 35 (8,5%) slučajeva. Izvanmaternična je trudnoća bila u 16 (3,9%) bolesnica. Nepoznat je ishod trudnoće u 6 (1,4%) slučajeva. Prema tome, stopa je poroda 75,8%, a izgledno je definitivno i viša.
Od 62 prerana poroda 28 (45,2%) je djece u skupini od 2000–2499 g, 25 (40,3%) od 1500–1999 g, 8 od 1000–1499 (12,9%) i jedan plod (l,6%) sa 650 g. Od 43 spontana pobačaja 29 (67,4%) je nastalo u prvom, a 9 (21%) u drugom tromjesečju trudnoće. U 5 (11,6%) ispitanica je bilo prazno jajašce (blighted ovum).
Višeplodna trudnoća je bila u 35 (8,5%) bolesnica (u 24 njih u IVF postupku), blizanačka u 24 (5,8%) i troplodna u 11 (2,7%). Blizanačka trudnoća je u 11 (45,8%) završila ročnim, u 12 (50%) preranim porodom, a u jedne bolesnice (4,2%) je završila spontanim pobačajem u drugom tromjesečju trudnoće. Troplodna trudnoća je u 10 (90,9%) bolesnica završila preranim porodom, a u jedne (9,1%) spontanim pobačajem u drugom tromjesečju trudnoće.
U 410 bolesnica bilo je 312 (76,1%) poroda, te je stopa poroda od 76,1% deset puta veća nakon histeroskopske operacije u odnosu prema stopi poroda od 7,6% prije operacije. Porod je završen u 190 (60,9%) bolesnica carskim rezom, a u 122 (39,1%) vaginalnim putom.
Od ukupno 355 (tablica 7.) novorođenčadi preživjelo je 347 (97,7%). Bilo je 6 (1,7%) mrtvorođenih: 2 nedonešena ploda su umrla in utero kod kuće, 2 u tijeku preranog poroda i 2 su ranije odumrla (jedan fetus papyraceus u blizanačkoj trudnoći i jedan u troplodnoj trudnoći).
Nakon poroda umrla su 2 (0,6%) novorođenčeta, jedan (1300 g) je bio prvi od trigemina i umro 24 sata nakon poroda, a drugi plod, treći trigemin od 680 g, drugi dan nakon poroda. Perinatalni mortalitet je 2,2%.
Rasprava
Bitno je istaknuti da ideja o potrebi operacije kongenitalnih anomalija maternice nastalih grješkom spajanja Müllerovih cijevi i resorpcije u međuvremenu nastalog septuma materišta nije nova, o tome se govori već od kraja XIX. stoljeća. Embriološka istraživanja su značajna za razumijevanje problema. Abdominalni pristup je za metroplastiku dominirao do kraja kasnih osamdesetih godina prošloga stoljeća. Usavršavane su operacijske tehnike abdominalne metroplastike, prepoznate su indikacije, a uspješnost je abdominalne metroplastike bila sve veća. U otkrivanju septuma i drugih kongenitalnih anomalija uterusa primjena ultrazvuka se pokazala veoma korisnom. Tome u prvom redu doprinosi njegova neagresivnost, odnosno odsutnost bilo kakve traume i rizika, a s druge strane visoka osjetljivost i pouzdanost.
Histeroskopija predstavlja veliki napredak u otkrivanju i potvrdi nalaza septuma uterusa, te kao siguran i uspješan put za operaciju, što se vidi od samog početka primjene histeroskopske metroplastike93 pa do najnovijih radova i priopćenja. Danas je za točnu dijagnozu i operaciju uterus septusa i drugih kongenitalnih anomalija uterusa zlatni standard istovremena primjena laparoskopije i histeroskopije.
Stanje endometrija je veoma značajan moment za tijek i uspješnost operacije; tanki endometrij olakšava operaciju.
Primjena GnRH analoga, danazola i gestagena po određenim protokolima inhibira proliferaciju endometrija.
Histeroskopske operacije planirali smo rutinski što ranije nakon menstruacije, u ranoj proliferacijskoj fazi ciklusa, kada je endometrij tanak. Medikamentoznu pripremu10 smo provodili u bolesnica s dodatnim indikacijama (neuredna krvarenja, široki vaskularizirani septumi, endometrioza, submukozni miomi i dr.). Antibiotike smo davali nekim bolesnicama, osobito kod intrauterinih sinehija, s ciljem profilakse recidiva endometritisa i nastanka novih sinehija. Primjenjivali smo postoperacijsku hormonsku peroralnu terapiju estrogenima te u drugoj fazi kombinaciju estrogena i gestagena radi prevencije nastanka postoperacijskih endouterinih sinehija.
Ne odbacujemo da je moć samostalne reepitalizacije endometrija značajna, ali smatramo da je kod velikih septuma, kada operacijom bez epitela ostaju velike ranjave površine, kao i nakon lize endouterinih sinehija, primjena estrogena opravdana. Takvim postupkom u naših bolesnica nismo registrirali nastanak postoperacijskih endouterinih sinehija. U nekih bolesnica, kada je nakon histeroskopske metroplastike inseriran intrauterini uložak, primijetili smo teške promjene sa stvaranjem opsežnih intrauterinih sinehija i hipomenoreja, sve do nastanka Ashermanova sindroma sa sekundarnom amenorejom. Smatrali smo postoperacijsku primjenu intrauterinih uložaka rizičnom i nismo je provodili.
U postoperacijskom tijeku koristili smo kontrolni dvodimenzionalni i trodimenzionalni ultrazvučni pregled. U jednom slučaju ultrazvučni nalaz je govorio za rezidualni septum. Kako kod bolesnice nije dolazilo do trudnoće i s obzirom na ultrazvučni postoperacijski nalaz, koji je govorio za rezidualni septum, učinjena je ponovna histeroskopija, incidiran rezidualni septum, pri fundusu uterusa, dužine oko 1 cm. Bolesnica je nakon ponovljene histeroskopske incizije rezidualnog septuma zatrudnjela, trudnoća se završila preranim porodom, novorođenče živo i zdravo.
Slažemo se s mišljenjima koja govore da veći rezidualni septum treba incidirati, a manji rezidualni septum dužine do 1 cm ne pogoršava reprodukcijski ishod.
Komplikacija u našem radu nismo imali. Tijekom histeroskopske operacije mora se pratiti bilanca tekućine za distenziju uterusa, unos i izlaz, i eventualno nastali gubitak. Gubitak tekućine gotovo uvijek znači intravazaciju; količina u cirkulaciju prodrle tekućine izravno je povezana s težinom elektrolitskih i hemodinamskih poremećaja. Ovisno o svakoj bolesnici, odnosno o količini ekstracelularne tekućine, o hemodinamskim čimbenicima i stanju kardiorespiratornog sustava, gubitka tekućine više od 1–1,5 L ne bi trebalo biti. U slučaju kada se pojavi gubitak i prati njegov porast, treba prekinuti histeroskopsku operaciju kod rečenog volumena gubitka. Kod histeroskopske metroplastike rijetko nastaje veći gubitak tekućine, češće se viđa kod nekih drugih histeroskopskih operacija, kao na pr. pri resekciji većih i dublje smještenih submukoznih mioma.
DALJNJA LITERATURA:
Zaključak
Niska stopa poroda s još nižom stopom preživjelih plodova, a s druge strane s visokom stopom spontanih pobačaja u prvom i drugom tromjesečju, povišenom stopom izvanmaternične trudnoće, visokom stopom preranih poroda, abnormalnih prezentacija ploda, učestalom ab-rupcijom placente, intrauterinom retardacijom rasta ploda, fetalnim distresom, povišenim rizikom fetalne i majčine smrti, te s visokom stopom neplodnosti, upućuju na svrhovitost histeroskopske metroplastike.
Uterus septus je indikacija za histeroskopsku metroplastiku, čak i u slučaju istovremene laparotomije. Histeroskopska metroplastika je siguran i pri dobroj uvježbanosti jednostavan postupak, kojim se postiže bitno poboljšanje uvjeta za implantaciju i rast trudnoće. Postiže se proširenje kapaciteta materišta, poboljšanje funkcije endometrija i smanjenje kontraktilnosti uterusa. Signifikantno se povećava stopa uspješnog ishoda trudnoće.
Istovremenom laparoskopijom osigurava se precizna dijagnoza i siguran postupak pri histeroskopiji.
U bolesnica sa septumom uterusa u pripremi za pomognutu oplodnju indicirana je histeroskopska operacija prije postupka.
Uputna je ultrazvučna evaluacija uterusa i što raniji probir kongenitalnih anomalija maternice, imajući u vidu da svaki gubitak trudnoće može dovesti do dodatnih posljedica, koje će imati loš utjecaj na reprodukciju, što ima i demografske implikacije.
U našem uzorku prije histeroskopske operacije je stopa preživjelih plodova od 5,4% porasla poslije operacije na 75,8%, s mogućim porastom do 84,3%. Stopa spontanih pobačaja je od 72,8% prije histeroskopske operacije pala na 10,4% poslije operacije.
:: Prim. dr. sc. Stjepan Skenderović, dr.med :: Jablanovac 27 :: 10000 Zagreb
izvorni članak
|
Gynaecol Perinatol 2004;13(2):52–61
|
| |
Literatura:
1. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies: frequency of diagnosis and
associated obstetric complications. Obstet Gynecol 1976; 47:427–31.
2. Sorensen SS. Minor Müllerian anomalies and oligomenorrhea in
infertile women: a new syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981;140: 636–42.
3. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of
women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:157–62.
4. Acien P. Reproductive performance of women with uterine malformations. Hum Reprod 1993;8:122–6.
5. Bacsko G. Uterine surgery by operative hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol 1997:71:219–22.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.