Uvod
Prijevremenim porođajem najčešće se smatra dovršenje trudnoće između 20. i 37. navršenog tjedna (140 – 259 dana), neovisno o porođajnoj težini ili duljini. U Republici Hrvatskoj granica koja dijeli porođaj od pobačaja je 22 tjedna. Prijevremeni porođaj dijeli se na spontani prijevremeni porođaj (uz održan vodenjak), onaj s prijevremenim prsnućem vodenjaka (PPROM) i na izborni prijevremeni porođaj. U Europi i ostalim razvijenim zemljama učestalost prijevremenog porođaja je 5 – 9 %. Stupnjem razvijenosti i nerazvijenosti zemlje raste i broj prijevremenih porođaja koji doseže i do 20 %. U siromašnim sredinama to je velikim dijelom rezultat pothranjenosti majke, loše antenatalne zaštite i infekcija, a u visoko razvijenim i bogatim područjima najvećim dijelom otpada na izborni prematuritet.
Prijevremeni porođaj može biti posljedica različitih događanja i zbog toga ga je u kliničkom smislu opravdano smatrati sindromom. Od svih pretpostavljenih uzroka samo infekcija i upala (oko 40 % slučajeva) imaju čvrsto dokazanu povezanost s prijevremenim porođajem5,6. U ostalim slučajevima uzrok ostaje nepoznat, pa se u prevenciji strurazvijeka oslanja na rizične čimbenike. Najznačajnijih sedam su: indeks tjelesne mase prije poroda manji od 20 kg/m², prethodni prijevremeni porođaj, fetalna hipotrofija ili abrupcija posteljice u prethodnoj trudnoći, stajanje na nogama tijekom radnog dana više od dva sata, sklonost urinarnim infekcijama i izloženost stresu.
U većini slučajeva prijevremeni porođaj dijagnosticira se samo na temelju kliničke slike, što je velikim dijelom subjektivno, a nije uvijek ni ispravno. Danas se u dijagnozi i predviđanju mogućeg prijevremenog porođaja, uz anamnezu i klinički pregled, koriste i ultrazvučno mjerenje cervikalne duljine i oblika tijekom drugog tromjesečja, određivanje koncentracije fetalnog fibronektina u obrisku grlića maternice i rodnice te elektromiografija uterusa.
DALJNJA LITERATURA:
Kod nastupa simptoma prijevremenog porođaja trudnicama se preporučuje mirovanje, provodi obrada s ciljem isključivanja infekcije kao mogućeg uzroka i ponekad ordinira medikamentozno liječenje tokoliticima. Cilj je poboljšanje neonatalnog preživljavanja kroz odgađanje trudova tokoliticima, unaprjeđenje plućnog sazrijevanja kortikosteroidima te smirivanje infekcije antibioticima.
Kod visokorizičnih i asimptomatskih trudnica opravdana je u preventivne svrhe primjena derivata progesterona. Ako je uzrok prijevremenog porođaja insuficijencija vrata maternice, provodi se kirurška profilaksa cervikalnom serklažom. Način dovršenja trudnoće u prijevremenom porođaju nije standardiziran, ali temeljem iskustava načelno je prihvaćeno da se porod obavlja vaginalno kod prezentacije glavom i uz uredan partogram, te carskim rezom u slučaju kada je prisutan zastoj u rastu ploda i kod stava zatkom, posebno kod višeplodovih trudnoća. U svim drugim situacijama zagovara se individualni pristup.
Prijevremeni porođaj povezan je s povišenom perinatalnom i dojenačkom smrtnosti i pobolom. Najznačajniji čimbenik takvog ishoda je nezrelost organa i organskih sustava. Doprinos tomu je moguća prisutnost infekcije i kongenitalnih anomalija koje su češće u prijevremeno rođene djece.
Respiratorni distres sindrom (RDS) predstavlja najčešći uzrok novorođenačke smrtnosti. Hipoksija se posebno ogleda u hipoksičko-ishemijskim oštećenjima mozga, čemu nerijetko slijedi periventrikularna leukomalacija povezana s cerebralnom kljenuti. Mnoge kasne posljedice prematuriteta, kao što su epilepsije, odstupanja od urednog kognitivnog razvoja te smanjena reproduktivna moć prijevremeno rođenih žena i muškaraca, nerijetko se nadovezuju na rane.
U ovom istraživanju prikazane su značajke prijevremenih poroda u tercijarnom perinatalnom centru u Splitu s gotovo 5.000 poroda godišnje. Sustavom transport in utero centar opskrbljuje jedno rodilište druge razine, dva prve razine i pripadajuća izvanbolnička rodilišta u regiji s preko 800 000 stanovnika.
Ispitanice i postupci
Ispitanice
Sve rodilje s nedonoščadi iz jednoplodovih trudnoća koje su rodile u dvogodišnjem razdoblju (siječanj 2008. – prosinac 2009.) u Klinici za ženske bolesti i porode, KBC Split (n = 436).
Postupci
Podaci su prikupljeni popisnom metodom iz pisanih rađaoničkih protokola Klinike. U istraživanje su uključene sve rodilje s prijevremeno rođenom novorođenčadi koje su rodile u ispitivanom razdoblju. Iz istraživanja su isključene višeplodove trudnoće, mrtvorođena i malformirana novorođenčad. Kontrolnu skupinu čine nasumično izabrana terminska novorođenčad upisana u rađaonički protokol u ispitivanom razdoblju (n = 1,709).
Promatrana obilježja majki su gestacijski dijabetes melitus i podatak o nastupu trudnoće nakon postupaka potpomognute reprodukcije. Analizirane odlike novorođenčadi su: dob trudnoće, težina i duljina novorođenčadi, ponderalni indeks, ocjena vitalnosti po porodu prema APGAR ocjeni te prisutnost oligohidramnija i polihidramnija, mekonijske plodove vode, pupkovine oko vrata i PPROM-a. Dob trudnoće prikazana je u navršenim tjednima i izračunata prema prvom danu posljednje menstruacije.
Ako je razlika bila veća od tjedan dana, korigirana je prema nalazu ultrazvučnog pregleda obavljenog u prvom tromjesečju trudnoće. Prema paritetu rodilje su podijeljene na prvorotke i višerotke. Porođajna težina mjerena je neposredno po porodu na vagi (Libela Celje, Slovenija), a vrijednost je zaokružena na najbližu 50-gramsku vrijednost. Duljina novorođenčadi mjerena je u formacijskom koritu i zaokružena na vrijednost najbližeg centimetra. Prema porođajnoj težini novorođenčad je podijeljena na hipotrofičnu (< 10. centile), eutrofičnu (10. – 90. centile) i hipertrofičnu (> 90. centile).
Ponderalni indeks izračunat je prema formuli: ponderalni indeks (g/cm3) = porođajna težina (g) / porođajna visina3 (cm3). S obzirom na dobivene vrijednosti novorođenčad je podijeljena na onu niskog (novorođenačka mršavost), urednog i visokog ponderalnog indeksa (novorođenačka pretilost).
Preterm Birth: Causes, Consequences and Treatment Part 1
U obradbi rezultata uporabljene su metode deskriptivne i analitičke statistike, Hi-kvadrat test za testiranje statističke značajnosti razlike raspodjele dviju nominalnih varijabli. Normalnost raspodjele rezultata provjerili smo Kolmogorov-Smirnovljevim testom nakon čega smo napravili Studentov t-test za nezavisne uzorke te koeficijent linearne korelacije za ispitivanje korelacije dviju numeričkih varijabli. Za kriterij statističke značajnosti uzeta je razina signifikantnosti P < 0,05. Statistička analiza napravljena je računalnim programom Statistica 8.0. (StatSoft. Inc. Tulsa, USA).
Rezultati
Od ukupno 9 042 rođena novorođenčeta iz jednoplodovih trudnoća u Klinici za ženske bolesti i porode KBC-a Split tijekom 2008. i 2009. godine, njih 436 (4,8 %) rođeno je kao nedonoščad.Odlike porođaja i novorođenčadi navedene su u tablici 1. U našem istraživanju carskim rezom rođeno je gotovo dva puta više nedonoščadi u odnosu na terminsku novorođenčad (144 (33 %) vs. 412 (18,1 %); c2 = 49,81; P < 0,001). Nedonoščad je očekivano u prosjeku lakša (2530,9 g +/- 786,7 g vs. 3.662 g +/- 665,53 g; t = 34,1; P < 0,001) i kraća (46,2 cm +/- 4,6 cm vs. 51,3 cm+/- 2,51 cm; t =34,6; P < 0,001).
Ponderalni indeks nedonoščadi je manji u odnosu na terminsku novorođenčad (2,48 g/cm3 +/- 0,47 g/cm3 vs. 2,69 g/cm3 +/- 0,25 g/cm3; t = 14,4; P < 0,001). Ponderalni indeks ispod 10. centile manje je zastupljen kod nedonoščadi (42 (9,6 %) vs. 239 (13,9 %); c2 = 5,78; P = 0,011). APGAR ocjenu manju od osam po porodu imalo je čak 27,5 % nedonoščadi, dok je istu imalo samo 2,1 % terminske novorođenčadi (c2 = 40,61; P < 0,001). Na slici 1. prikazana je povezanost između ocjene vitalnosti prema APGAR-ovoj i tjedana trudnoće kod nedonoščadi. Koeficijentom linearne korelacije dobivena je pozitivna korelacija (r = 0,44; P < 0,001).
Učestalost trudnoća s gestacijskim dijabetesom melitusom bila je podjednaka (1,4 %) kod majki obiju skupina (c2 = 0,003; P = 0,959). Prematuritet nije bio češći uz oligohidramnij (0,5 % vs. 1 %; c2 = 1,08; P = 0,299), ali je polihidramnij evidentiran u tri puta više trudnoća s prijevremenim porođajem (1,8 % vs. 0,5 %; c2 = 8,52; P = 0,003). PPROM je značajno češće pratio prijevremene porođaje (11 % vs. 2,4 %; c2 = 73,79; P < 0,001).
Pupkovina omotana oko vrata češće je zabilježena u terminske novorođenčadi (7,8 % vs. 10,1 %; c2 = 15,79; P < 0,001). Mekonijska plodova voda uočena je četiri puta češće kod porođaja u terminu (4,6 % vs. 14,7 %; c2 = 33,10; P < 0,001).
Majke koje su začele in vitro oplodnjom (IVF) rodile su 0,5 % ukupnog broja novorođenčadi, od toga 1,1 % nedonoščadi i 0,4 % terminske novorođenčadi (c2 = 4,01; P = 0,045).
Rasprava i zaključak
U provedenom istraživanju rođeno je 4,82 % nedonoščadi, što ulazi u prosjek prijevremenih porođaja razvijenih zemalja svijeta koji iznosi 5 – 9 %.
U skupini prijevremeno rođene djece carskim rezom rođeno je 33 % novorođenčadi, a vaginalno 67 %. Sličan omjer opisao je Sangkomkamhanga sa suradnicima u istraživanju kojim je na uzorku od 675 nedonoščadi nađena učestalost carskog reza 38,4 %. Dovršenje trudnoće kod prijevremenog porođaja je individualno, no u literaturi se navodi kako se ipak češće pribjegava dovršenju trudnoće carskim rezom.
Udio hipotrofične nedonoščadi je u našem istraživanju viši od udjela hipotrofične terminske novorođenčadi (11,6 % vs. 9,2 %). U istraživanju Medić i suradnika prijevremeno je rođeno 8,4 % hipotrofične novorođenčadi te se udio hipotrofične novorođenčadi povećavao prema nižim tjednima trudnoće sa značajnim porastom kod nedonoščadi rođenom ranije od 33. tjedna. Rezultat je očekivan s obzirom na to da ranije rođena djeca češće pokazuju odstupanja u rastu i povezana su s većom učestalosti bolesti majki.
Ocjena vitalnosti novorođenčadi prema APGAR ocjeni u splitskom rodilištu pratila je i druga istraživanja vezana uz APGAR ocjenu u rodilištima diljem svijeta. U skladu s očekivanjima prikazali smo kako je ocjena vitalnosti prema APGAR-u među nedonoščadi upravo proporcionalna dobi trudnoće.
Same okolnosti koje dovode do prijevremenog rađanja nerijetko direktno i indirektno utječu na njegov ishod. Napretkom trudnoće organi fetusa sazrijevaju, a njegova se osnovna kondicija povećava. Stoga je logično očekivati kako će i nedonošče imati bolju ocjenu vitalnosti što se rodi bliže terminu.
Ponderalni indeks se u našem istraživanju povećavao s napretkom dobi trudnoće. Istraživanje Roje i suradnika također opisuje porast PI-ja napretkom gestacijske dobi.
Veći udio mršave nedonoščadi nego terminske novorođenčadi ukazuje kako je uzrok nastupa prijevremenog porođaja u određenom broju slučajeva udružen s nutritivnom placentnom insuficijencijom posteljice. Navedeno se sa sigurnošću ne može dovesti u uzročno-posljedičnu vezu. Sigurno je da se porast udjela izbornog prematuriteta može povezati sa svim oblicima posteljične insuficinencije i posljedičnom mogućom fetalnom ugroženosti. U ovom istraživanju nije ispitivana razdioba prijevremenih porođaja prema načinu nastanka, pa postavljenu hipotezu nije moguće rezultatima potvrditi.
Opisali smo više komplikacija i bolesti koje bi mogle biti vezane uz prijevremeni porođaj. Jedan od rizičnih čimbenika prijevremenog porođaja je PPROM. U našem istraživanju PPROM je nastupio u 11 % prijevremeno rođene i 2,4 % u terminske novorođenčadi. Učestalost PPROM-a nedonoščadi u svijetu je oko 25 % (7,1 % – 51,2 %). Polihidramnij, koji je uz infekciju jedan od značajnijih rizičnih čimbenika PPROM-a, tri je puta češći kod prijevremenih porođaja. Istraživanje Manyja i Hilla prikazuje kako je za rizik od prijevremenog porođaja bitniji uzrok polihidramnija od samog viška plodove vode.
Učestalost mekonijske plodove vode je kod poroda nedonoščadi bila 4,6 %, a u novorođenčadi općenito 13,1 %, što je u skladu s očekivanim i u literaturi opisanim udjelom. Mazor i suradnici navode kako je učestalost mekonijske plodove vode nedonoščadi 5,7 %. Scott i suradnici opisuju učestalost mekonijske plodove vode u 4,8 % nedonoščadi porođene u tercijarnom centru. Manji postoci mekonijske plodove vode u nedonoščadi su očekivani, jer se učestalost mekonijske plodove vode povećava s napredovanjem dobi trudnoće i najveća je nakon termina.
DALJNJA LITERATURA:
Prikazali smo statistički značajnu razliku između nedonoščadi (10,1 %) s pupkovinom oko vrata u odnosu na terminsku novorođenčad (17,8 %). Učestalost omatanja pupkovine oko vrata fetusa povećava se s napredovanjem dobi trudnoće. To potvrđuju i istraživanja Clappa i suradnika koji su prikazali kako se učestalost omatanja pupkovine oko vrata fetusa povećala s 12 % u 24. tjednu trudnoće do 37 % u terminu, te Larsona i suradnika koji su prikazali porast učestalosti od 5,8 % na 29 % od 20. do 42. tjedna trudnoće.
Postupak IVF-a je rizični čimbenik za prijevremeni porođaj, što naš rezultat i potvrđuje. Dobili smo statistički značaju razliku učestalosti majki nedonoščadi (1,1 %) i terminske novorođenčadi (0,4 %) začete IVF-om. Doylie i suradnici opisuju 11 % prijevremeno rođene novorođenčadi nakon postupka IVF-a, ali bez usporedbe s učestalosti kod terminskih porođaja.
Prijevremeni porođaj velika je nepoznanica suvremene perinatologije. Razvoj medicine i tehnike osigurao je bolji perinatalni ishod nedonoščadi, dok se učestalost prijevremenog porođaja desetljećima ne mijenja. Svjesni smo činjenice da je 70 % ukupnog perinatalnog mortaliteta i morbiditeta vezano uz prosječno 5 % – 10 % prijevremenih porođaja i da njihovo daljnje značajnije smanjenje ovisi najviše o ishodu nedonoščadi. Pravovremeno uočavanje rizičnih čimbenika prijevremenog porođaja te primjerena i poboljšana prenatalna skrb temeljne su odrednice naših dosega u zbrinjavanju prijevremenih porođaja i smanjenju perinatalnih posljedica, ali i posljedica koje takva novorođenčad ima kroz cijeli život.
:: Zdravko Odak, dr. med.:: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu :: Ivana Rendića 14, 21 000 Split :: e-mail:
zdravko_odak@yahoo.com
izvorni članak
|
medicina fluminensis 2013, Vol. 49, No. 2, p. 203-208
|
| |
Literatura:
1. Grgić G, Bogdanović B. Prijevremeni porođaj. Pedijatrija danas 2007;3:55-65.
2.
Pickett KE, Abrams B, Selvin S. Defining preterm delivery – the
epidemiology of clinical presentation. Pediatr Perinatal Epidemiol
2000;14:305-8.
3. Tadin I, Roje D, Marinović N, Branica Z, Vulić B, Leovac B. Prijevremeni porod. Gynaecol Perinatol 2008;17:31-8.
4. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371: 75-84.
5.
Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF, Kusanović JP, Friel LA, Nien JK.
Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal
Neonatal Med 2006;11:317-26.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.