U Republici Hrvatskoj je dobro razvijen sustav za medicinsko liječenje trudnica ovisnih o opijatima. Od 1991. na nacionalnoj razini tim je bolesnicima omogućena laka dostupnost programa održavanja na metadonu (MMT). U okviru
Nacionalne strategije suzbijanja zlouporabe droga, koju su Hrvatska vlada i Sabor prihvatili 1996., prihvaćena je i
farmakoterapija opijatskim agonistima kao važan element suvremenog, kompleksnog liječenja tih kroničnih, recidivirajućih bolesnika.
U okviru
"hrvatskog modela" osigurana je laka dostupnost liječenja metadonom i buprenorfinom, potpunom decentralizacijom programa, uključivanjem liječnika opće medicine koje ovisnici, sukladno preporukama ovlaštenih liječnika koji jedini mogu odrediti indikacije, doze i vrstu programa uz primjenu opijatskih agonista), radi dobivanja metadona ili buprenorfina posjećuju od 5 dana u tjednu do jednom u 2 tjedna. Osigurana je i zavidna razina stručnosti kroz rad stručnih timova u mreži centara za izvanbolničko liječenje ovisnika u kojima rade ovlašteni liječnici. Ti centri, organizirani kao primarna, specijalizirana zdravstvena zaštita (bez uputnice, liječenje je besplatno), ovisnicima osiguravaju psihoterapiju, obiteljski postupak, psihosocijalne intervencije, terapiju komorbidnih poremećaja, testiranje urina.
Terapija metadonom je posebno opisana i detaljno regulirana u
"Smjernicama za farmakoterapiju opijatskih ovinsika metadonom" koje su na traženje Ministarstva zdravstva 2005. izradili Sakoman i sur. U popisu argumenata temeljem kojih je i uvedena primjena metadona i sličnih lijekova, istaknuto je kako metadon pomaže u održavanju trudnoće, zaštiti zdravlja i smanjenju brojnih rizika, kako po majku tako i još nerođeno dijete.
Unutar sustava za liječenje opijatskih ovisnika trudnicama se posvećuje dodatna pažnja, češće kontrole apstinencije od droga i zdravstvenog stanja općenito (osobito ako je prisutna HCV ili druge infekcije), a timovi centara potiču ih da redovito posjećuju ginekologa i pomažu im u pripremama za porod i brigu oko djeteta nakon rođenja. Kada god je to moguće, liječnici centara neposredno kontaktiraju ustanovu i liječnika koji sudjeluje u vođenju trudnoće i samog poroda (trebalo bi se isto događati i u obrnutom pravcu), a obvezno u liječničkom nalazu opisuju oblik liječenja ovisnosti kao i trenutno stanje. Sama trudnoća, premda može biti motivirajući čimbenik za javljanje na liječenje, ne povećava šanse za uspješniji ishod postupka.
DALJNJA LITERATURA:
Farmakoterapija metadonom
Premda je održavanje na metadonu (MMT) prihvaćeno kao standard u skrbi trudnih žena ovisnih o opijatima još od sedamdesetih prošlog stoljeća, još uvijek postoje kontroverze glede potrebnih doza, utjecaja na intenzitet NAS-a, dojenje novorođenčeta i isplativosti općenito.
Metadon... je jedini opijat koji je američka FDA odobrila za primjenu u trudnoći. Premda posljednjih desetak godina sve više istraživača čak potvrđuje komparativne prednosti primjene
buprenorfina, taj lijek se nalazi na C listi US FDA i još uvijek nije službeno prihvaćen za tretman ovisnosti tijekom trudnoće.
Primjenom metadona značajno se povećavaju šanse da će trudnica uspostaviti apstinenciju od uličnih droga, normalizirati način života, osigurava se dobra zaštita fetusa od toksičnog djelovanja psihoaktivnih tvari, smanjuju se rizici od majčine i fetalnie smrti, preranog poroda, zaraze virusima hepatitisa i HIV-a, činjenja kriminala, poboljšava se antenatalna i postnatalna skrb, poboljšava se šansa da će majka bolje obavljati roditeljsku skrb. Taj lijek ne povećava rizik kongenitalnih abnormalnosti fetusa, a neonatalni apstinencijski sindrom - NAS koji iziskuje posebno liječenje javlja se u oko 40% slučajeva. Radi toga je od velike važnosti i jedan od prioriteta antenatalne skrbi, što ranije otkrivati i osigurati adekvatno liječenje i skrb te kategorije žena kroz suradnju liječnika opće medicine, ginekologa (opstetričara) i timova centara za liječenje ovisnika.
Protokol za primjenu metadona... isti je kao i za sve druge ovisnike, jedino što je ritam kotnrolnih pregleda nešto češći. U slučaju postojanja HCV, HBV, HIV ili neke druge infekcije (osobito STD), u program pojačanog stručnog nadzora potrebno je uključiti i druge specijaliste. Trudnicu treba ohrabrivati da ustraje u programu održavanja kroz cijelu trudnoću i barem još tri mjeseca nakon poroda, da uzima odgovarajuću dozu metadona (ako je moguće u dva obroka dnevno) ili buprenorfina, da ne pokušava samoinicijativno smanjivati ili prekidati liječenje. istovremeno je potreban poticaj da pokuša prekinuti ili barem znatno reducirati pušenje duhana, pijenje alkohola i nekontrolirano uzimanje bilo kakvih ilegalnih droga i lijekova.
Važno je u trudnoći osigurati adekvatnu dozu metadona.
Doza se određuje po istim kriterijima, individualno, kao i za netrudne žene i mora biti odgovarajuća za postizanje optimalnih terapijskih ciljeva. Žene koje su prije trudnoće bile na MMT, treba nastaviti održavati na istoj dozi. Ako se indukcija u program provodi prvi puta, indicirana je kratka hospitalizacija kako bi se odredila optimalna doza. Ako se postupak provodi ambulantno, tada je najbolje da se doza pažljivo titrira prvih nekoliko dana.
Preporuča se početi s inicijalnom dozom... od 10-20 mg i tijekom istog dana nakon ponovnog pregleda istu povećavati do postizanja terapijskog učinka, pratiti trudnicu 2 puta dnevno narednih dana do potpune stabilizacije. Bolje bi bilo da se taj postupak neposredno provodi u ambulanti centra za ovisnost nego u ordinaciji liječnika opće medicine. Nakon stabilizacije nastavlja se održavanje istom dozom koja se po potrebi može povećavati (vezano uz rast tjelesne težine, promjene u metabolizmu i neke druge moguće čimbenike). Raspon doza je obično između 30 i 150 mg/dan. Nedostatne doze povećavaju rizik relapsa heroinom i uzimanje drugih sredstava, a istraživanja nisu potvrdila da će veće doze uzrokovati teže neželjene posljedice po dijete.
Postupak u slučaju predoziranja opijatima u trudnoći.
Predoziranje opijatima može uzrokovati tragične posljedice po majku i fetus, uključujući i smrt. Za dijagnostiku je uz standardni pregled nužno dobiti sve relevantne informacije o događaju i okolnostima te kontrola urina (krvi, sline) na prisutnost metabolita droga i psihoaktivnih lijekova. Primjena Naloxona je dozvoljena samo u krajnjoj nuždi kada postoji rizik smrti. Počinje se inicijalno dozom od 0,01 mg/kg tjelesne težine, intravenozno, nakon što je prethodno osiguran dišni put i respiracija. Doza se po potrebi ponavlja svakih 5 minuta do povratka svijesti i pri tom se mora paziti da se ne isprovocira apstinencijski sindrom. Ako bi se pojavili znaci u tom smislu, potrebno je primijeniti kratko djelujući opioid. Naloxon djeluje kratko, od 30 min. do 2 sata. Posebnu pozornost treba obratiti na istovremenu intoksikaciju s više sredstava, a najčešće opijata i benzodiazepina. Ovisno s kojim se opijatom dogodilo predoziranje trajat će i potreba stalnog nadzora i trajanje hospitalizacije, za heroin kraće a za metadon i do 3 dana.
Je li uopće moguće, kada i kako provesti odvikavanje od metadona tijekom trudnoće?
Odvikavanje od metadona nije preporučljivo u trudnoći radi rizika neželjenog, spontanog prekida trudnoće ili prijevremenog poroda i velike vjerojatnosti da će doći do relapsa i nastavka uzimanja heroina. No dio trudnica na tome inzistira, osobito radi želje da se dijete rodi bez rizika patnje od NAS-a. U prvom trimestru se to nikako ne smije učiniti (rizik pobačaja), a ni u trećem (rizik prijevremenog poroda ili fetalne smrti). Ostaje drugi trimestar, kroz koje vrijeme se može započeti vrlo pažljivo praćen i spori postupak redukcije dnevnih doza za 1,0 do 2,5 mg/dan u bolničkim uvjetima ili za 2,5 do 10 mg tjedno u izvanbolničkim, uz stalno praćenje fetusa. U slučaju znakova fetalnog stresa ili prijetnje preranim porodom, postupak redukcije treba obustaviti. U postupku detoksifikacije kao i nakon toga održavanja apstinencije, kod trudnica nije dozvoljena primjena naltreksona, opijatskog antagonista dugog djelovanja, koji se inače koristi u "čuvanju" apstinencije, jer može provocirati akutni apstinencijski sindrom. Jedna tableta tog lijeka od 50 mg može kroz 24 sata posve blokirati opioidne receptore u mozgu i time nakon konzumacije spriječiti bilo kakvo vidljivo djelovanje opijata. Žene koje su ostale trudne, a bile su u programu održavanja apstinencije uz uzimanje naltreksona, trebale bi prekinuti s uzimanjem tog lijeka jer istraživanjima još uvijek nije potvrđen kao siguran, a veliki je rizik relapsa i predoziranja nakon prekida uzimanja naltreksona.
Primjena buprenorfina u trudnoći
Za razliku od metadona
subutex koji je čisti opijatski agonist,
buprenorfin je parcijalni agonist i antagonist kapa i delta opioidnih receptora. Radi sposobnosti snažnijeg vezanja za receptore, ako bi ovisnik, koji je pod neposrednim djelovanjem čistog agonista (heroina, metadona, morfina, petidina, fentanila) uzeo taj lijek (uzima se isključivo sublingvalno), u kratko vrijeme zapao bi u stanje teške apstinencijske krize zbog brze eliminacije agonista iz receptora u mozgu. Zato je određivanje indikacije i pokretanje liječenja uz primjenu buprenorfina posao posebno educiranih (u RH ovlaštenih) liječnika.
Komparativne su prednosti u odnosu na metadon da je manje adiktivan, mali je ili nikakav rizik od predoziranja (respiratorna depresija je moguća u kombinaciji s visokim dozama BZD), zbog spore eliminacije osigurava stabilno psihičko stanje i do 48 sati nakon uzimanja adekvatne doze, približno jednako kao i metadon reducira žudnju za eroinom i ne uzrokuje disforiju već ima i antidepresivan učinak pa je manja potreba uzimanja drugih psihoaktivnih lijekova, osobito antidepresiva. Za razliku od službenih stavova (US FDA npr. i samog proizvođača) glede rizičnosti primjene u trudnoći, koja je uglavnom potvrđivana u animalnim studijama, sve više istraživanja na znatnom broju trudnica koje su tijekom trudnoće nastavile uzimati taj lijek, te rizike ne potvrđuju. Štoviše, najnovije i dobro dizajnirane studije praćenja trudnica pokazale su jednaku učinkovitost ili čak neke prednosti tog novijeg lijeka u odnosu na metadon; jedino ipak jedna kategorija izrazito teških ovisnika u nešto većem postotku uspijeva apstinirati uz metadon nego buprenorfin. Pojavnost NAS-a koji je iziskivao terapiju kretala se od 26-67%.
Kod trudnih žena ovisnih o opijatima koje se tek uključuju u terapiju, ne preporučuje se primjena buprenorfina, već metadon. Ako međutim žena inzistira na primjeni subutexa, trudnicu treba informirati o službenom stavu, mogućim rizicima u vrijeme indukcije i nakon procjene odnosa koristi i eventulanih rizika donijeti odluku nakon informiranog pristanka. nešto je drukčiji pristup da li nastaviti primjenu Subutexa ili prijeći na metadon u slučaju da se trudnoća dogodi nakon što je žena prethodno stabilizirana u programu održavanja buprenorfinom. Potrebna je pažljiva procjena svakog takvog slučaja, trudnicu treba informirai o relevantnim činjenicama i nakon toga dogovoriti daljnji postupak.
Ne dolazi z obzir tijekom trudnoće pokušavati metadon zamijeni buprenorfinom. Zbog antagonističkog djelovanja tog lijeka, ukoliko se doza metadona prethodno znatno ne reducira prethodnim postupkom detoksikacije (što je vezano uz rizik relapsa), moglo bi doći do teških komplikacija, tj. provociranja akutnog apstinencijskog sindroma. Za sam postupak održavanja na buprenorfinu tijekom trudnoće vrijede praktički ista pravila (smjernice) kao i za metadon. Potrebno je odrediti adekvatnu dozu koja je kod buprenorfina obično između jednog i 16 mg. Lijek se uzima u jednom obroku dnevno, isključivo sublinvalno, ne preporuča se prekidati ili smanjivati doze i/ili uzimati BZD, preporučuju se redovite kontrole stanja trudnoće i nastavak održavanja nakon poroda.
Za sam porod potrebne su posebne pripreme ukoliko se očekuje potreba carskog reza ili operativni zahvat koji iziskuje jaču analgetsku terapiju. Zbog blokirajućeg učinka buprenorfina na receptore, klasični opioidni analgetici nisu djelotvorni, a analgetsko djelovanje samog Subutexa obično nije dostatno. U tom slučlaju može se neko vrijeme prije planiranog poroda buprenorfina prekinuti i zamijeniti morfinom ili fentanilom. Tek nakon što prestane indikacija za primjenu opioidnih analgetika, u suradnji sa specijalistom za ovisnosti, treba ponovno uvesti primjenu buprenorfina. Ako se ne želi prekidati održavanje na buprenorfinu, tada dolazi u obzir opća, epiduralna, spinalna ili lokalna anestezija, paracetamol i nakon poroda nesteroidni antiinflamatorni lijekovi.
Prijelaz s buprenorfina na metadon
Sukladno službenim stavovima, trudnici koja je stabilizirana u programu održavanja na buprenorfinu treba preporučiti transfer na metadon, koji nije kompliciran. S uzimanjem subutexa se prekida odjednom i nakon 24 sata započinje primjena metadona, u početnoj dozi koja je, mjereno u miligramima, u prosjeku 5 puta veća nego subutex. Tako bi trudnica koja je uzimala 8 mg buprenorfina, trebala uzeti 0 mg metadona. Narednih dana potrebno je nastaviti promatranje stanja i dozu titrirati dok se ne postigne optimalni terapijski učinak.
Neonatalni apstinencijski sindrom (NAS)
Uz opijate, NAS može biti posljedica ovisnosti majke o alkoholu, BZD, amfetaminima, barbituratima, nikotinu i antidepresivima. NAS izazvan opijatima javlja se u oko 80% trudnoća majki ovisnih o opijatima, a u 40-75% novorođenčadi zbog težine simptoma treba poduzeti posebnu farmakoterapiju. NAS se obično javlja 72 sata nakon rođenja. Brojni čimbenici utječu na početak pojave i intenzitet simptoma (količina i učestalost uzimanja opijatskih agonista, vrijeme proteklo od uzimanja posljednje doze, koja anestezija je korištena, razvijenost djeteta). Obično se javlja ranije, pa i vrlo brzo nakon poroda ako je majka uzimala heroin i isti morala prekinuti pred porod, a kasnije ako je uzimala metadon ili buprenorfin.
Očituje se... hiperaktivnošću centralnog autonomnog živčanog sustava, što se reflektira poremećajima funkcije gastrointestinalnog trakta (povraćanje s rizikom aspiracije i pneumonije, proljev s posljedičnom dehidracijom i elektrolitskim disbalansom); respiratornog sustava (tahipnea s posljedičnom alkalozom) i simptomima poput drhtanja, zijevanja, curenja iz nosa, suženja, krikovima plača, povišenjem tonusa muskulature sve do pojave grčeva, poremećajem sna, znojenje, povišenjem temperature, hiperaktivnošću Moroova refleksa, gubitkom tjelesne težine i teškoćama sisanja.
Za ocjenu težine stanja, a time i određivanje indikacije za uporabu lijekova i praćenje poremećaja najčešće se koristi
"Neonatal Abstinence Score" – Finnegan Score. Za pravovremenu dijagnostiku tog stanja od najveće je važnosti prethodno otkrivanje uporabe opijata kod trudnica i njihovo sustavno praćenje kroz suradnju stručnjaka za liječenje ovisnosti i ginekologa.
DALJNJA LITERATURA:
Dojenje
Dobro upućeni stručnjaci i suvremena literatura sve su jedinstveniji u stavu da nema pravih dokaza, koji bi opravdali preporuku da majke koje svoju ovisnost o heroinu dobro kontroliraju uzimanjem metadona ili buprenorfina, ne doje svoju novorođenčad. Smatraju da su ukupno gledajući koristi za dijete i majku znatno veće nego neke eventualne štete. Dojenje je sigurno kontraindicirano ako postoji infekcija virusima hepatitisa ili HIV-a. Vjerojatnost transplacentarne (ili za vrijeme samog poroda) infekcije za HBC je vrlo visoka, 70-90%, niska tza HCV, a postoji mogućnost transmisije i putem dojenja. Glede dojenja majke na metadonu, the
American Academy of Pediatrics ima stav da je kompatibilno ako su dnevne doze niske. S druge strane, istraživanja su potvrdila da se samo neznatne količine metadona mogu ustanoviti u mlijeku, neovisno o dozama lijeka koji majka uzima, pa se dojenje preporuča uz savjet da se izbjegava prva dva sata nakon uzimianja metadona.
Još je manje dvojbi ako je majka na buprenorfinu. Ne samo da se neovisno o dozi neznatne količine tog sredstva mogu ustanoviti u majčinu mlijeku, jer se buprenorfin gotovo isključivo apsorbira u sublingvalnoj primjene: dijete gutanjem gotovo da i neće unositi u svoje tijelo to sredstvo, pa ni nakon 8 tjedana od prekida dojenja nisu ustanovljene nikakve vidljive apstinencijske tegobe. Još prije tridesetak godina istraživači su zaključili da je uobičajen unos metadona u tijelo djeteta kroz dojenje 0,012 do 0,057 mg/dan te da ta količina nema nikakav nepoželjan klinički učinank na dojenče.
Dojenje... se dakako ne preporuča ako majka nakon poroda nastavi s uzimanjem ilegalnih droga ili lijekoa bez kontrle i nadzora liječnika kao i u slučaju da je prisutna zaraza virusima hepatitisa ili HIV-a. Ako se dogodi takav slučaj, tada je upitna ukupna kvaliteta skrbi te djece pa to iziskuje potrebu uključivanja službi nadležnih za njihovu zaštitu (centri za socijalni rad ispred svega, timovi centara za tretmanovisnika, liječnici iopće medicine, služba patronažnih sestara, pedijatri). Samo ponekad bi će potrebno i pokretanje postupka kojim se majci ili drugom roditelju (osobito ako je ovisnik) može uskratiti roditeljska skrb ili odrediti posebannadzor.
Etički bi bilo neprimjereno i povezano s otkrivanjem liječničke tajne, ukoliko bi se na bilo koji način,bez privole pacijentice koje su liječniku povjerile svoj problem u svezi droga (ili je isti bio otrkievn tijekom dijagnostičke procedure), uveo neki automatizam prijavljivanja tih slučajeva službama za socijalni rad ili bilo kojoj drugoj nezdravstvenoj instituciji.
:: prof. dr. Slavko Sakoman :: Klinika za psihologiju, Odjel ovisnosti KB "Sestre milosrdnice", Vinogradska 29 :: Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL 2006; 15 (Suppl 1): S93-S101
|
| |
Literatura:
1. McCarthy J, Leamon M et al. High-dose methadosne maintenance in
pregnancy: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2005; 193
83): 606-10
2. De Petrillo PB, Rice JM. Methadone dosing in pregnancy. Int J Addict 1995; 30 (2): 207-17
3.
Lacroix L, Berrebi C et al. Buprenorphine in pregnant opioid-dependent
women: first results of a prospective study. Addiction 2004; 99: 209-14
4.Nair P. Pharmacological management of neonatal opioidabstinence syndrome. CNS Drugs 1997; 8 (6): 448-56
5. McCarthy JJ. Methadone levels in human milk. J Hum Lact 2000; 16 (2): 115-20.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.