Mali kirurški zahvati... u ginekologiji obavljaju se na pacijenticama svih dobnih skupina. Suradnja ginekologa i anesteziologa je od velike važnosti za uspješost zahvata i sugrnost pacijenata. Najčešći mali zahvati u ginekologiji su:
- dilatacija cerviksa i kiretaža
- biopsija cerviksa i vagine
- resekcija septuma rodnice i maternice
- histeroskopska ablacija polipa u maternici
- dijagnostička histeroskopija
- aspiracija oocita – embrio transfer.
Za uspješno izvođenje ovih ginekoloških zahvata važan je pravilan izbor anesteziološke tehnike. Za to je potrebna preoperativna priprema pacijentica. Preoperativna priprema uključuje klinički pregled i razgovor s anesteziologom. Tijekom razgovora pacijentica informira anesteziologa o svom tjelesnom i duševnom zdravlju, lijekovima koje uzima, osjetljivosti na lijekove, hranu i dr. Ako pacijentica zadovoljava medicinske uvjete za anesteziju, ona ispunjava anesteziološki upitnik i svojim potpisom daje pristanak na anesteziju. Također, potrebno je učiniti laboratorijske nalaze (krvna slika, koagulogram, biokemija), krvnu grupu i EKG.
DALJNJA LITERATURA:
Američko anesteziološko društvo sastavilo je ljestvicu ugroženosti prema fizikalnom statusu pacijenta.
| ASA I |
Normalan zdravi pacijent
|
| ASA II |
Pacijent s blagom sistemnom bolešću: kontrolirana hipertenzija,
kronični bronhitis, pretilost, anemija... |
| ASA III |
Pacijent s teškom sistemnom bolešću
|
ASA IV
|
Pacijent sa sistemnom bolešću koja trajno ugrožava njegov život |
| ASA V |
Moribundan pacijent koji neće preživjeti bez operacije
|
| ASA VI |
Dokazana smrt mozga
|
| E |
Dodatna oznaka hitnosti postupka
|
ASA klasifikacija
Najveći broj pacijentica koje se podvrgavaju malim ginekološkim zahvatima svrstava se u ASA I i ASA II klasifikaciju. Manji broj pacijentica je s ozbiljnom sistematskom bolesti koje svrstavamo u ASA III. Nažalost, danas se povećava broj pacijentica s ginekološkim komplikacijama koje svrstavamo u ASA IV. Pacijenticama koje svrstavamo u ASA I i ASA II skupinu manji se operativni zahvati mogu vršiti i bez prisustva anesteziologa, dok je za pacijentice s ASA III i IV potreban anesteziolog.
Preiprema za operativni zahvat obuhvaća premedikaciju kojoj je glavna svrha smanjiti napetost i strah pacijentica. daje se 30-45 minuta prije zahvata. Najčešći lijek je anksiolitik Midazolam 7,5 – 15,0 mg tbl. per os. U premedikaciji možemo dati i analgetik- paracetamol ili diklofenak čija je korist u smanjenju potrebe za anesteticima i bržem oporavku od anestezija ('preemptive analgesia'). Kod zahvata kod kojih je povećan rizik aspiracije želučanog sadržaja dajemo metoklopramid, a za smanjenje kiselosti želučanog sadržaja blokatore H2 pumpe ili blokatore protonske pumpe (ranitidin, pantoprazol).
Anestezija za male operativne zahvate može biti:
- opća intravenska
- opća inhalacijska
- lokalna – paracervikalni blok +/- sedacija.
Odabir anesteziološke tehnike ovisi o vrsti zahvata, trajanju zahvata (unutar 30 minuta), općem stanju pacijentice i mjestu gdje se zahvat izvodi (ambulantno ili bolnički). Za izvođenje anestezije/analgezije za male zahvate koriste se benzodiazepini, intravenski anestetici, inhalacijski anestetici, opioidi i lokalni anestetici.
Anestezija s propofolom
Lijekovi za izvođenje anestezije
Benzodiazepini – midazolam, diazepam
Midazolam... pripada ksupini benzodiazepina kratkog djelovanja. Ima anksiolitički, sedacijski, hipnotički i antikonvulzivni učinak. Koristi se u premedikaciji, intravenskoj anesteziji zajedno s opiodima i ketaminom, sedaciji kod kratkotrajnih zahvata, te u kombinaciji s regionalnom anestezijom. Mehanizam djelovanja se temelji na vezivanju za GABA receptore (pravi agonist). Nakon intravenske primjene djelovanje nastupa za 1-5 minuta, u plazmi nakon 45 minuta, a trajanje 1-6 sati. Smanjuje intrakranijski tlak te uzrokuje amneziju. Neznatno snizuje arterijski tlak, ali u kombinaciji s drugim depresorima CNS-a može uzrokovati hipotenziju. Dovodi do respiracijske depresije, koja se pojavljuje unutar tri minute od primjene, a može trajati i do 120 minuta. Za razliku od diazepama ne preporučuje se u liječenju epilepsije. Za sedaciju su dostatne doze od 0,5-1,0 mg, koje se mogu ponavljati, a za uvod u anesteziju doza je 0,05-0,15 mg/kg. Metabolizira se u jetri u aktivni hidroksimidazolam, te izlučuje urinom. Kontraindikacije za upotrebu su respiracijska i jetrena insuficijencija, mijastenija gravis, te alergija na benzodiazepine. Kombinacija benzodiazepina i opioida može uzrokovati dugotrajnu postoperacijsu depresiju disanja. Antagonist benzodiazepina je flumazenil (Anexate).
Intravenski anestetici
Propofol... je topiv u mastima, sa snažnim antiemetičkim djelovanjem bez naknadnog djelovanja nakon buđenja iz anestezije. Mehanizam djelovanja se temelji na vezanju za GABA receptore u središnjem živčanom sustavu. Jako je liposolubilan te mu je početak djelovanja nakon itnravenske aplikacije nakon 30 sekundi. Ima kratko distribucijsko vrijeme (t1/2 2-8 min), često se koristi za sedaciju pacijenata, te za totalne intravenske anestezije. Za uvod u anesteziju potrebna je jednokratna doza od 2,0 – 2,5 mg/kg. propofol smanjuje intrakranijski tlak, te ima antikonvulzivno djelovanje; također smanjuje arterijski tlak, minutni volumen i frekvenciju srca, deprimira laringealne reflekse, uzrokuje bronhodilataciju. Prelazi placentu, ne koristi se kod alergije, profirije, kod trudnica te djece mlađe od 3 godine života. Metabolizira se u jetri i izlučuje putem bubrega.
Etomidat... je karboksilirani derivat imidazola. Dobar je anestetik i hipnotik, loš analgetik. Mehanizam djelovanja se temelji na vezivanju za GABA receptore središnjeg živčanog sustava te na antagonističkom djelovanju na NMDA receptore. Početak djelovanja nakonb itravenske aplikacije je nakon 30-60 sekundi, a vrijeme redistribucije 2-5 min. Etomidat snizuje intrakranijski tlak i metaboličku aktivnost mozga. Najmanje remeti krvni optok, te je najpogodniji za uporabu kod hemodinamski nestabilnih bolesnika, jer ne snižava arterijski tlak i ne dovodi do depresije kardiovaskularnog sustava. Ne izaziva porast histamina, pa se može koristiti kod bolesnika sklonih bronhospazmu. Smanjuje rad nadbubrežne žlijezde. Metabolizira se u jetri i plazmi (jetrena i plazmatska esteraza) te se izlulčuje iz organizma bubrezima. Za uvod u anesteziju dostatna je doza od 0,3 mg/kg. Kontraindikacije za uporabu su porfirija, adrenalna insuficijencija i alergija na etomidat. Tijekom uvoda u anesteziju moguća je pojava mioklonusa te se često kombinira s midazolamom.
Barbiturati... su najznačajniji i najčešće korišteni intravenski anestetici. "Zlatni standard" među njima je tiopental, žuti prah gorkog okusa čiji se mezanizam djelovanja temeljei na vezivanju za GABA receptore u središnjem živčanom sustavu. Visoko je liposolubilan te brzo ulazi u dobro prokrvljena tkiva kao mozak, mišiće, masno tkivo, pluća, kožu. Zbog toga mu se brzo snizuje koncentracija u krvi, te ima i naziv ultrakratkotrajni barbiturat (t1/2 4,6 – 8,5 min). Koristi se za uvod i održavanje anestezije. Početak djelovanja nakon intravenske aplikacije je za 30-40 sekundi, a za uvod u anesteziju dostatne doze od 2-5 mg/kg. Tiopental ima antikonvulzivno djelovanje, smanjuje intrakranijski tlak, a smanjuje i arterijski tlak te minutni i udarni volumen srca, zbog čega je potrebno injicirati kroz 60 sekundi. Na respiraciju djeluje tako da smanjuje minutni volumen i povećava frekvenciju disanja; ukoliko se koristi za plitku anesteziju može dovesti do kašlja, laringospazma i bronhospazma. Smanjuje kotnrakcije uterusa, prolazi placentu, a dovodi i do oslobađanja histamina. Kontraindikacije za njegovu uporabu su alergija, status astmatkus, hipovolemija i šok. Razgrađuje se u jetri, a izlučuje preko bubrega.
DALJNJA LITERATURA:
Inhalacijski anestetici
Sevofuran... je kompletno fluoriran metilni izopropil eter. Ima malu topljivost u krvi i plinu (izlazak iz anestezije brži je ako je niža topljivost u krvi u tkivima, a ventilacija povećana). Nije iritabilan, te je snažan bronhodilatator, zbog čega je pogodan za davanje preko maske kod odraslih i kod djece. Smanjuje metabolizam mozga, povećava tlak likvora, a u visokim koncentracijama može uzrokovati potpunu supresiju električne aktivnosti mozga. Također uzrokuje respiracijsku depresiju i inhibira trahealno mukocilijarno gibanje. Uzrokuje koronarnu vazodilataciju, smanjuje arterijski krvni tlak, smanjuje tonus simpatikusa. Ne stimulira stvaranje protutijela, te ne dolazi do razvoja hepatitisa (kao kod upotrebe halotana). Uzrokuje relaksaciju miometrija te time može pridnoijeti gubitku krvi nakon poroda.
Isofuran... zbog minimalnog metabolizma, brzog izlučivanja i buđenja bolesnice postaje inhalacijski anestetik izbora kod trudnica jer je učinak na novorođenče minimalan.
Opioidi
Fentani...l je opioidni agonist s analgetičkim, sedacijskim i antitusičkim djelovanjem, 80-100 puta jači od morfija. Indikacije za korištenje su intraoperativna analgezija, liječenje postoperativne boli, olakšanje strojne ventilacije, balansirana intravenska anestezija te liječenje jakih bolova kao npr. kod infarkta miokarda. Dovodi do izrazite depresije disanja. Da bismo to spriječili u početku oepracije dajemo dozu zasićenja (sprječavamo depresiju disanja, postižemo analgeziju). Kontraindikacije za upotrebu su preosjetljivost, trudnoća (prolazi kroz posteljicu), dojenje, hipotenzija, hipovolemija i šok. Nuspojave fentanila su depresija disanja i hipotenzija, bradikardija, opstipacija, retencija urina, mučnina, povraćanje, mioza. Koristi se u dozi od 2-5 ug/kg. Antidot je nalokson.
Alfentanil.. je agonist opioidnih receptora. Ima 1/3-1/4 analgetičke snage fentanila i djeluje kraće. Koristi se za intravensku balansiranu anesteziju i kratkotrajne zahvate. Kontraindikacije i nuspojave su kao kod fentanila. Doza je 10 ug/kg iv. Antidot je nalokson.
Remifentanil. ..U visokim dozama svi opioidi imaju sedacijska svojstva, pta tako i remifentalnil. On je visoko potentan, brzodjelujući (unutar 1 min) selektivni opioidni agonist u-receptora s jakim analgetičkim, sedativnim i antitusičkim djelovanjem. Razgrađuju ga nespecifične plazmatske esteraze te je time neovisan o funkciji organa. Brzo se metabolizira, t1/2 = 2-3 min, lagano se titrira i možemo ga dati u relatiivno visokim dozama bez rizika akumulacije ili odgođenog djelovanja. Indikacije su uvod i održavanje iv. balansirane anestezije, a može se koristiti i za TIVE (totalna intravenska anestezija). Brzo postiže zadovoljavajuće zasićenje u plazmi te se isto tako brzo eliminira, a metabolizira se u spoj koji ima ¼.600 potentnosti remifentalnila. Pojačava sedativno djelovanje i depresiju disanja izazvanu lijekovima koji dovode do depresije središnjeg živčanog sustava. Uzrokuje bradikardiju, hipotenziju, ponekad rigidnost mišića, a najčešća nuspojava na koju se pacijenti žale je snažna vrtoglavica, te svrbež što možemo spriječiti smanjujući dozu ili dodavajući druge sedative. Česta nuspojava je i mučnina koja brzo prolazi jer remifentalnil brzo napušta cirkulaciju pacijenta. Slične je potentnosti kao i fentanil, a za razliku od benzodiazepina ne uzrokuje amneziju. Primjenjuje se kontinuiranom infuzijom, a doza je zasićenja kod uvoda u anesteziju 0,1-1,0 mg/kg/min, sedacijska doza (anestezija pri spontanoj ventilaciji) od 0,025-0,1 mg/kg/min. Često se koristi zajedno s malim dozama drugih sedativa.
Lokalni anestetici
Lidokain... je lokalni anestetik iz aminoamidne skupine. Koristi se za površinsku, infiltracijsku, blok i regionalnu anesteziju. Učinak nastaje brzo i traje 1-1,5 sata. Za infiltracijsku i blok anesteziju koristi se 0,5-2% otopina u maksimalnoj dozi od 3 mg/kg težine. Najznačajnija komplikacija primjene lokalnih anestetika je toksičnost. Najčešće nastaje zbog slučajnog intravenskog davanja lijeka. Toksična doza lidokaina je 6,4 mg7kg. Manifestira se poremećajima u središnjem živčanom sustavu (od titranja pred očima i zujanja u ušima do toničko-kloničkih grčeva i kome) te karfiovaskularnom sustavu (od hipotenzije, bradikardije i hipoksije do srčanog aresta). Alergijske reakcije na lidokain su izuzetno rijetke, obično su povezane s konzervansima.
Rizici pri izvođenju malih operacijskih zahvata
Višestruki su rizici i komplikacije:
- Aspiracija želučanog sadržaja
- Bradikardija
- Krvarenje, perforacija uterusa
- Mučnina i povraćanje,
- 5lergijska reakcija na anestetik – anafilaktički šok.
Rizik aspiracije je povećan u ginekoloških bolesnica zbog položaja na operacijskom stolu, zbog pretilosti, a u trudnica zbog smanjenog tonusa ezofagealnog sfinktera. Zbog povlačenja i dilatacije vrata maternice može doći do jake bradikardije is rčanog aresta (stimulacija n. vagusa). Mučnina i povraćanje češće su kod upotrebe oksitocina i ergometrina kod neuspjelih trudnoća. Alergijske reakcije na anestetik nisu reijtkost i vrlo su ozbiljna komplikacija, a anafilaktički šok je najopasnija komplikacija.
Zbog svega spomenuto važno je da pri izvođenju zahvata budu stvoreni optimalni uvjeti, a to znači:
- Osigurati venski put
- Kisik
- Lijekovi i oprema za reanimaciju
- EKG-monitor
- Pulsni oksimetar
- Neinvazivno mjerenje krvnog tlaka
- Anesteziološki aparat.
Po završetku zahvata pacijentica ostaje nekoliko sati (2-6) na buđenju i nakon kontrole vitalnih funkcija pušta se na kućnu njegu. Važno je postoperativno preporučiti nesteroidne analgetike per os i antiemetike po potrebi.
Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID) posjeduju analgetičko, antipiretičko i protuupalno djelovanje. Koriste se za liječenje psotoperativne boli nakon manjih operativnih zahvata, a često se kombiniraju i s uporabom opioida. Ovoj skupini lijekova pripadaju acetilsalicilna kiselina, diklofenak, indometacij, ibuprofen, metamizol, naproksen i paracetamol. Rijetko se upotrebljavaju intravenski, najčešće per os ili rektalnim putem, koriste se u pravilnim vremenskim razmacima. Najčešća je primjena liječenj boli nakon operacije na kostima i lokomotornom sustavu. Sistemske nuspojave NSAID su krvarenje, ulkus želuca, oštećenje bubrežne funkcije, bronhospazam i tinitus.
Kontraindikacije za uporabu su poremećaji hemostaze, hipovolemija, šok, srčana insuficijencija, poremećaji bubrežne funkcije, bronhalna astma. Doza paracetamola za liječenje postoperacijske boli je 0,5-1,0 g(per os ili rektalno) svakih 4-6 sati, diklofenaka 25-50 mg(per os ili rektalno), 75 mg (iv) svakih 8 sati, a ibuprofena 0,2 – 0,4 g per os ili rektalno svakih 4-6 sati.
Danas u 21. stoljeću, a već i zadnjih desetljćea 20 stoljeća u Sjevernoj Americi i Velikoj Britaniji, a i u nas, postotak pacijenata koji se rješavaju ambulantno ili jednodenvnim boravkom u bolnici je u velikom porastu, iznosi 60-70%. Napredak operacijske anesteziološke tehnike proširio je i dobne granice i komplikacije za operativne zahvate. Najčešće su pacijentice za zahvat po anesteziološkoj kvalifikaciji rizika ASA I, ali i pacijentice s ASA II i III mogu se obraditi i operairati, pogotovo ako sumnjamo na karcinom. Najčešći ambulantni zahvati koji traju svega nekoliko minuta su aspiracija jajnih stanica – vaginalna punkcija folikula, koja se radi uz sedaciju (normabel + pentazocin i.v.) ali je uputno učiniti zahvat u kratkotrajnoj općoj iv anesteziji (alfetanil, midazolam ili propofolalfentanil).
Dovoljna su 1-2h nakon zahvata da se pacijentica potpuno oporavi i ide kući. Uvjeti koji su potrebnii da se bolesnica otpusti kući su:
- Orijentiranost prema osobama, prostoru i vremenu
- Stabilni vitalni znakovi kroz 30-60 minuta
- Sposobnost samostalnog kretanja i djelovanja
- Toleliranje oralnih tekućina
- Sposobnost pražnjenja crijeva
- Odsustvo značajne boli ili krvarenja.
Zaključak
Na temelju vlastita iskustva preporučuje se, a takva je i praksa u našoj klinici, primjena sljedeće analgezije/anestezije kod malih operativnih zahvata, kako slijedi.
- Kratkotrajna iv anestezija uz monitoring vitralnih funkcija najbolji je izbor za male ginekološke zahvate pacijentica s ASA I i ASA II.
- Lokalna anestezija (paracervikalni blok) sa ili bez sedacije, uz monitoring vitalnih funkcija, izbor je za pacijentice s ASA II i ASA III.
- Lokalna anestezija (paracervikalni blok) bez sudjelovanja anesteziologa izbor je ginekologa.
- Analgosedacija je najbolji izbor za pacijentice u postupku in vitro fertilizacije (aspiracija jajni stanica i embrio transfer).
:: dr. Dunja Anzulović, spec. anesteziolog :: Klinika za ženske bolesti i porode :: Petrova 13, 10000 Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL 2010; 19 (3):148-51
|
| |
Literatura:
1. Cvrk L. Anestezija i analgezija u ginekologiji. U: Šimunić V. i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak 2001: 330-7
2.
Jukić M. ASA klasifikacija. U: Jukić M, Majerić-Kogler V i sur.
Klinička anesteziologija. Zagreb. Medicinska naklada 2005; 1063-4.
3.
Ackerman S. Outpatient anaesthesia. U: Morgan GU jr, Maged SM, Murray
MJ. Clinical Anestesiology, 43-rd ed. mc Graw Hill Co 2002; 882-8
4. Allaman KG, Wilson IH. Oxford Handbook of Anesthesia 2001.
5. Ionon G, Josih J. Ambulatory and outpatient anesthesia. Anesthesia and Critical Care. Oxford. Clinical Publishing 2009.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.