Endometrioza...je naziv koji se nekada rabio za žarišta endometrija izvan šupljine maternice. Žarišta endometrija u miometriju nazivala su se endometriosis interna, ali se danas koristi naziv adenomyosis, jer su adenomioza i endometrioza dva različita poremećaja. Pojam endometrioza danas se odnosi na nalaz endometrijskog rkiva izvan endometrija i miometrija.
Žarišta endometrioze mogu se naći na raznim mjestima, a prema učestalosti su sljedeće lokalizacije: ovarij, uterini ligamenti, rektovaginalni septum, pelvični peritoneum. Rjeđe lokalizacije su: vrat maternice i rodnica, crvuljak i mokraćni
mjehur, omentum, koža (ožiljci nakon laparotomije, pupak, stidnica). Rijetke lokalizacije su: pluća i pleura, tanko crijevo, cekum, gušterača, želudac, kosturna muskulatura, uretra itd.
česte lokalizacije:
|
ovarij, uterini ligamenti, rektovaginalni septum, pelvični peritoneum
|
rjeđe lokalizacije:
|
vrat maternice i rodnica, crvuljak i mokraćni mjehur, omentum, koža (ožiljci nakon laparotomije, pupak, stidnica)
|
rijetke lokalizacije:
|
pluća i pleura, tanko crijevo, cekum, gušterača, želudac, kosturna muskulatura, uretra itd
|
Stvarna učestalost endometrioza je nepoznata, jer je veliki broj endometrioza bez simptoma. Najčešća je u plodnoj dobi, s vrhom učestalosti u 3. i 4. desetljeću (više od 80% svih endometrioza), a pojavljuje se i u doba adolescencije (10%), te u menopauzi (5%).
Etiologija i patogeneza...
endometrioze nisu još posve razjašnjene. U etiologiji vjerojatno postoji više faktora, a ni jedan je u cijelosti ne objašnjava. U većine bolesnica je endometrioza idiopatsko oboljenje, a razni potencijalni faktori su: genetski, hormonski, imunološki, jatrogene implantancije te teorija peritonejskog defekta.
Glede patogeneze uglavnom se predlaže da je endometrioza posljedica dvaju mogućih mehanizama:
1. metastaza endometrijskog tkiva na nova sijela, pri čemu vjerojatni mehanizmi mogu biti menstruacijska implantacija, intraoperacijska te limfatičko-vaskularna diseminacija;
2. metaplastični razvoj endometrijskog tkiva na ektopičnim mjestima (metaplastična teorija).
Regurgitacija endometrijske sluznica i krvi za vrijeme menstruacijskog ciklusa opće je prihvaćena činjenica, a eksperimentalne studije ukazuju da se endometrij može implantirati na serozu abdominalnih organa. Endometrioza u ožiljku može biti posljedica menstruacijske implantacije, ali je i izravna posljedica intraoperacijske implantacije endometrija. Primjeri su endometrioza ožiljka poslije histerektomije, kao i poslije epiziotomije, znatno češće kad je neposredno nakon poroda izvršena kiretaža. Limfatičko-vaskularna diseminacija gotovo da je jedini način kojim se najlakše može objasniti nalaz endometrija na udaljenim mjestima – primjerice, hematogeno širenje iz uterusa u pluća te limfatično širenje kao objašnjenje za nalaz endometrioze u limfnim čvorovima.
Opisane teorije ne objašnjavaju... zbog čega je endometrioza najčešća na jajniku, zašto se pojavljuje i u žena koje nemaju uterus, ili u muškaraca dugotrajno liječenih estrogenima. Zbog tih razloga teorija metaplazije vjerojatno je najobuhvatnija. Zasniva se na metaplastičnoj sposobnosti pluripotentnog celomskog epitela. U prilog metaplastične teorije govore i sljedeći dokazi: mezotelni pokrivač jajnika – germinativni epitel proliferativno je najaktivniji dio mezotela, jer proliferira nakon svake ovulacije, te je logično da će endometrioza lakše nastati iz tako aktivnog negoli iz mirnog mezotela na nekom drugom mjestu. Metaplazijom celomskog epitela osim endometrioza nastaju i cistične inkluzije obložene epitelom koji odgovara dijelovima Müllerovih cijevi, npr. epitelu jajovoda (endosalpingiosis). Nastanak te cistične inkluzije je teško rastumačiti prethodnom teorijom, jer se epitel jajovoda ne ljušti u vrijeme menstruacije, te je stoga gotovo isključena implantacija na peritonejsku površinu.
Endometrioza
Makroskopski izgled...
ovisan je o položaju endometrioze, odnosno je li lezija dublje ili površno, te koliko traje. Endometrijska žarišta su crvenkasta, smeđkasta, plavkasta ili bjelkasta, uzdignute glatke ili naborane površine. Uz ta su žarišta česte fibrotične priraslice. Oblik im je nodularan ili cističan, odnosno katkada su nazočna oba činitelja. Glede zdjelične endometrioze, moguća su višestruka žarišta, polipoidnog izgleda, mekog, sivkastog tkiva, koje ispunjava zdjeličnu šupljinu, te podsjeća na maligni tumor.
Kako je ranije spomenuto, najčešća lokalizacija endometrioze je jajnik, a u njemu je najčešći oblik endometriotična cista. Cista katkada u cijelosti zauzima jajnik, zamjenjujući njegovo normalno tkivo. Veličina ciste može biti i do 15 cm u promjeru, a u 1/3 slučajeva nastaju obostrano. Stijenka ciste je fibrotična, čvrsta, debela, glatke ili neravne površine. Šupljina ciste je obično ispunjena dijelom polutekućom, a dijelom ugrušanom i razgrađenom krvi čokoladnog izgleda. Sadržaj rjeđe može biti tekuć, vodenast. Svaka solidna izraslina u šupljinu ciste mora se histološki pregledati, zbog mogućeg razvoja zloćudnog procesa.
Histološki...
je endometrioza obilježena nakupinama endometrijskih žlijezda okruženih endometrijskom stromom. Izgled endometrijskog žarišta ovisi o njegovoj sposobnosti da odgovori na hormonske ciklične promjene, kao i o dužini trajanja samog procesa. Endometrijska žarišta prolaze cikličnim promjenama u oko 44-80% slučajeva, a različita žarišta u iste bolesnice međusobno se morfološki ne razlikuju. U postmenopauzalnih žena endometriotičko tkivo je najčešće atrofično kao i sam endometrij. Kako je rečeno, stanice u endometriozi mogu reagirati na cikličke hormonske promjene kao i normalni endometrij, te u vrijeme menstruacije nastaje i krvarenje u samom žarištu. Kako krv iz takva žarišta nema kuda izaći, u endometriotičnom žarištu krv zaostaje, a histološke promjene se očituju ovisno o starosti podljeva.
Čest je nalaz hemolizirane krvi i makrofaga... koji prodiru u tkiva i fagocitiraju razorene eritrocite, stvarajući glikolipide i smeđi pigment. U endometriozi mogu biti nazočne i različite količine limfocita, a katkad i ostale upalne stanice. Sam epitel u endometriotičnom žarištu može razmjerno često pokazivati atipije, što na sreću nema veće kliničko značenje. U cistama je taj epitel češće kubičan, jednoredan, a katkad može i u potpunosti nedostajati, te se endometrioza prepoznaje na osnovi nalaza endometrijske strome i ranije opisanih makrofaga u kojima je pigment. Endometrioza koja se nalazi na glatkom mišićju, npr. uterinog ligamenta, udružena je s proliferacijom glatkog mišićja, te često sliči adenomiozi. I sama endometrijska stroma može metaplazirati u glatko mišićje (katkada se vidi u zidu endometrijske ciste jajnika). Metaplastične se promjene epitela također pojavljuju, najčešće kao tubarna (cilije), 'hobnail', a rjeđe kao pločasta i mucinozna metaplazija.
U endometriotičkom žarištu može se razviti hiperplazija (poput one u endometriju maternice). Iako su takvi primjeri rijetkost, može ih se smatrati prekancerozama. Endometriotičko tkivo može proći progestagene promjene, ili za vrijeme trudnoće ili gestagene terapije.
U endometriozi su nađeni... i maligni tumori (0,3-0,8% slučajeva), no njihova je stvarna učestalost nepoznata. Najčešća mjesta endometrioze koja se kompliciraju tumorom su na prvom mjestu jajnici (75%), a rjeđe rektovaginalni septum, rodnica, debelo crijevo. Histološki je najčešći tip endometrioidni karcinom (70%), a drugi po učestalosti je klarocelularni karcinom (14%), prema nekim autorima i češći od endometrioidnog. Iz endometrioze se može razviti i mucinozni i karcinom pločastog epitela, miješani maligni Müllerov tumor te stromalni sarkom.
Adenomioza
Adenomioza je najčešća lokalizacija endometrioze u patološkom materijalu. Prema etiologiji, patogenezi i kliničkim simptomima razlikuje se od endometrioza drugih lokalizacija. Stanje je obilježeno nalazom endometrija (endometralna stroma i žlijezde) unutar miometrija. Uglavnom se pojavljuje u žena u perimenopauzi (15-20% žena te dobi). Kako je granica između endometrija i miometrija nepravilna (jezičci endometrija urastaju u miometrij), nije uvijek jednostavno odlučiti je li riječ o adenomiozi. Postoje razni kriteriji za postavljanje dijagnoze, kao što su dubina prodora endometrija u miometrij od najmanje ½ vidnog polja malog povećanja mikroskopa (oko 2,5 mm), ili dubina veća od ¼ debljine stijenke maternice, ali dosad nije u potpunosti prihvaćen ni jedan od njih. Mi smo u našem materijalu na 2.000 histerektomija našli učestalost adenomioza od 17,5%. Adenomioze su u 80-90% slučajeva nađene u žena koje su imale bar jedan porođaj.
Najvažniji simptomi adenomioze... su pojačano i produljeno menstruacijsko krvarenje, često neredovito, a koje se nerijetko pojavljuje uz jake bolove. Velik broj žena s adenomiozom ne pokazuje bilo kakve tegobe.
Kod adenomioze je maternica najčešće difuzno simetrično povećana. Stijenka je zadebljana, na presjeku trabekularnog, vrtložastog izgleda, eventualno sa sitnim žarištima krvarenja.
Histološka slika...
adenomioze je promjenjiva i ovisna o starosti, te o sposobnosti tih žarišta da odgovore na hormonske podražaje. Karakteristično je da se u mišićnom sloju nalaze različito velika žarišta endometrija sa znakovima svježeg ili starijeg krvarenja (fagociti, siderofazi, itd). Epitel žlijezda obično je proliferacijski i rijetko prati fiziološki porast progesterona u drugoj fazi menstruacijskog ciklusa. Samo iznimno se iz žarišta adenomioze mogu razviti neki od zloćudnih procesa, ili porijekla epitela žlijezda ili stanica strome.
:: Prof. dr. Damir Babić :: Klinika za ženske bolesti i porode, Petrova 13 :: Zagreb ::
|
|
| |
Literatura:
1. Robboy SJ, Anderson MC; Russel P (ed). Pathology of the Female Reproductive Tract, London, New York: Churchill Livingstone, ch 19-22. 2002; 599-611
2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Pathologic Basis of Disease. 6. izd. Philadelphia: WB Saunders, 1146-47, 2004.
3. Czernobilsky B. Endometriosis. U: Fox H. (ur) Haines and Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology, New York: Churchill Livingstone 763-77; 1987
4. Chatterjee SK. Scar endometriosis: A clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol 56: 81-84; 1980
5. Brosens I, Koninck P, Boeck W. Endometriosis. Clin Obstet Gynaecol 8:639-51; 1981
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.