Dileme kod laparoskopskog pristupa u liječenju tumora jajnika
Laparoskopska kirurgija je široko prihvaćeni standard u liječenju dobroćudnih novotvorevina jajnika, što je potvrđeno nizom prospektivnih i randomiziranih istraživanja. Ipak, još uvijek ima određenih kontroverzi oko laparoskopskog pristupa. Naime, doista postoji rizik prolijevanja sadržaja tumora jajnika po peritoneju, što mijenja klinički stupanj u slučaju neprepoznatog raka jajnika (tzv. jatrogeni IC) i pogoršava preživljenje. S druge strane, objavljeni su ohrabrujući podaci o vrijednosti laparoskopske kirurgije u potpunom laparoskopskom stagingu odabranih slučajeva raka jajnika i kliničkog stupnja.
Nekoliko je činjenica koje su utvrđene višegodišnjim iskustvom vodećih ginekoloških onkoloških kirurga.
Pažljiva prijeoperacijska procjena tumorske mase na adneksima je nužna
. Naime, današnji je stav da se nesuspektni tumor jajnika treba operirati laparoskopski, dok se operacija sumnjivog tumora smije započeiti laparoskopski samo u ustanovama koje imaju mogućnost hitne histološke analize i na raspolaganju ginekološkog onkološkog kirurga.
Naime, cjelovit intraoperacijski kirurško-patološki staging (stupnjevanje) je ključni parametar za uspješno liječenje pacijentice s rakom jajnika. U 20% slučajeva nađen je mikroskopski rasap osnovne bolesti po peritoneju ošita, mezenterija, omentumu i u retroperitoneju. S druge strane, pacijentice s korektno stupnjevanim rakom jajnika kliničkog stupnja IA mogu i trebaju biti pošteđene dodatne kemoterapije. Pokazalo se da onkološki kirurg cjelovito stupnjuje rak jajnika u 97% slučajeva, za razliku od standardnog staginga u 52% slučajeva kojeg provodi nedovoljno onkološki educiran ginekolog.
Vergote i sur. zaključuju da "laparoskopija treba biti ograničena samo na pacijentice u kojih postoji prijeoperacijski dokaz da se radi o benignom tumoru jajnika". Problem je kako definirati "dokaz". Canis i sur. su isključivši sve ultrazvučno suspektne tumore jajnika /svi tumori s više od tri septuma koji su deblji od 3 mm u cisti, našli u samo 37 od 230 pacijentica (18,9%) maligni ili "borderline" tumor jajnika. Zaključili su da bi se skoro 40% benignih tumora u tom slučaju operiralo laparotomijom. Idealan prijeoperacijski pristup bi bio kad bi se mogla pouzdano procijeniti histološka dijagnoza tumora, što bi omogućilo da pacijenticu s malignim tumorom operira onkološki kirurg laparotomijom. Nažalost, Mol i sur. su pri evaluaciji 21 prognostičkog modela prijeoperacijskog razlikovanja benignog od malignog tumora jajnika zaključili da svaki model "u tuđim rukama" ima vrlo nisku vrijednost.
Multivarijantne analize podataka u nizu istraživanja su dokazale da prsnuće malignog tumora pri laparotomiji nema učinka na prognozu, ukoliko je citoreduktivna operacija učinjena odmah, iako postoje i suprotni podaci. Nasuprot ovome, nekoliko radova upućuje da laparoskopska punkcija ili biopsija malignog tumora pogoršava prognozu ukoliko tumor nije odmah odstranjen. Stoga se čini da je rješenje ovih dilema poštivati
Maimanovo pravilo da svaki kirurg koji laparoskopira suspektan tumor mora biti u stanju odmah i radikalno ga odstraniti.
Ipak treba priznati da rizik od prsnuća, odnosno neprepoznavanja malignog tumora jajnika nije posebnost laparoskopske kirurgije. Helawa i sur. su pokazali da se rani rak jajnika ne uspije prepoznati pri laparotomiji u čak 20% slučajeva. Oni zaključuju da je stvarni problem u pouzdanosti kirurške dijagnostike, a ne u načinu pristupa operacijskom polju.
Kirurška dijagnoza, zajedno sa citološkom i patohistološkom je stoga drugi, ključni korak u intraoperacijskoj procjeni tumora jajnika.
Laparoskopska procjena tumora jajnika
Prijeoperacijska procjena
Iako je kirurška procjena konačni korak u dijagnostici tumora jajnika, intraoperacijski postupak ovisi o podacima dobivenim prijeoperacijskom obradom. S iskustvom raste i postotak tumora jajnika koje se kirurg usudi laparoskopski evaluirati. Ipak, prijeoperacijska procjena pomaže kirurgu da se odluči o načinu liječenja. Postoji niz protokola za prijeoperacijsku procjenu tumora jajnika. Protokol se mora koristiti o obradi, osim u slučajevima akutne boli u trbuhu izazvane tumorskom masom u zdjelištu i slučajno otkrivenog tumora jajnika pri laparoskopiji.
Standardni protokol Canisa i sur. iz Clermond-Ferarnd-a zbog njihova ogromnog iskustva u laparoskopskopoj kirurgiji je najstariji i opće prihvaćen.
Uz ginekološki pregled obveza je transvaginalni ultrazvučni pregled. Unilokularna cista manja od 8 cm, u žene u generativnoj dobi, prati se najprije 3 mjeseca, sa ili bez oralnih kontraceptiva. Ukoliko cista perzistira, iloi raste, odlučuje se za laparoskopsku operaciju. Ciste veće od 8 cm i/ili s vidljivim septumima, miješanog odjeka, ili pretežno solidnog odjeka na UZV pregledu, izravno se upućuju na laparoskopsku evaluaciju. Unilokularne ciste jajnika, veće od 10 cm, čak i u starijih žena operiraju se laparoskopski.
Suspektan adneksalni tumor
Ultrazvučni pregled treba ponoviti dan prije operacije. Na taj se način još jednom detaljno procjenjuje struktura tumora, a isključuje se mogućnost nepotrebne laparoskopije ako je cista u međuvremenu nestala. Ultrazvučni pregled s obojenim pulzirajućim doplerom može dati ključne podatke za razlikovanje benignog od malignog tumora jajnika.
Tumorski biljezi se moraju odrediti prije svega radi potencijalnog praćenja malignog tumora jajnika, a mogu pripomoći u procjeni vrste tumora. Važno je naglasiti da su različiti tumorski biljezi ključni za različite životne dobi pacijentica. U juvenilnoj i adolescentnoj dobi određuju se tumorski biljezi karakteristični za tumore zametnog epitela (disgerminom, nezreli teratom, koriokarcinom, tumor žumanjčane vreće), koji su u ovoj životnoj dobi najčešći: LDH, alfa-feto-protein, hCG. Ovakav protokol je važan ukoliko je ultrazvučnim pregledom produkcijskoj dobi treba odrediti CEA, CA 19-9, CA 125, iako su ova dva posljednja uglavnom visoko osjetljivi a nisko specifični. Ipak, vrlo visoke vrijednosti CA 125 i CA 19-9 upućuju na ozbiljnu sumnju u maligni karakter tumora jajnika. CA 125 je međutim visoko specifičan za maligni proces na jajniku u žena u postmenopauzi. Visoki inhibin ili povišeni estradiol u postmenopauzi ukazuju na mogućnost da se radi o granuloza staničnom tumoru. Pacijentice moraju biti informirane o laparoskopskom zahvatu i činjenici da će, ukoliko tumor bude maligan, biti operirane donjom medijalnom laparotomijom.
Intraoperacijska procjena tumora jajnika
Laparoskopija započinje standardno. Kad se uvede laparoskop i svi troakari, započinje procjena tumora jajnika po vrlo striktnom protokolu kojeg se treba pridržavati.
Najprije se uzima tekućina nađena intraperitonealno ili ispirak, koji se šalju na hitnu citološku analizu. Nakon toga se pažljivo i detaljno pregledava čitava trbušna šupljina. Jajnici, jajovodi, maternica, peritonej zdjelice, parakolički prostori, ošit, omentum, jetra i crijeva i mezenterij. Laparoskopski pregled gornjeg abdomena je zbog povećanja slike pouzdaniji od laparotomije. Glatka vanjska površina jajnika i intaktni peritonej najčešće znače benigni tumor. Tumor se procjenjuje kao suspektan maligan ukoliko se nađu znaci malignosti, poput ascitesa, peritonejskih metastaza ili izraslina na površini jajnika.
U protivnom je potrebna daljnja procjena tumora jajnika. Ta procjena je već učinjena ultrazvučnim pregledom prije operacije. Ovisno o životn oj dobi pacijentice i ultrazvučnoj procjeni karaktera tumora/ciste, intraoperacijska procjena ciste se obavlja ili punkcijom i citološkom analizom punktata u žene generativne dobi, ili na jajniku odstranjenom u endoskopskoj vrećici, koja onemogućava prolijevanje sadržaja ciste po peritoneju.
Cista se punktira samo u slučaju kada je prijeoperacijskim UZV pregledom i laparoskopskim pregledom površine jajnika procijenjeno da se radi o benignoj cisti. Uvijek pri punkciji treba pokušati spriječiti prolijevanje sadržaja ciste. Manje ciste se punktiraju tankom iglom, veće aspiratorom uvedenim u cistu kroz 5 mm troakar. Stijenka ciste i peritonej zdjelice se obilno ispiru fiziološkom otopinom ili Ringerovim laktatom da bi se spriječila kontaminacija gornjeg trbuha prolivenim sadržajem ciste.
Ispražnjenja cista se otvara škaricama i njezina stijenka se pažljivo pregledava tražeći znakove malignosti. U pacijentica u poslijemenopauzi, ili kod suspektnih tumora jajnika, jajnik se ne punktira a sadržaj ciste i njena stijenka se analiziraju izvan trbuha, nakon adneksektomije.
Sve suspektne tvorbe na jajniku moraju se intraoperacijski poslati na hitnu histološku analizu ("frozen section"). Hitna histološka analiza zapravo smanjuje mogućnost lažno pozitivnih i lažno negativnih laparoskopskih procjena tumora jajnika. Ipak "frozen section" ima rizik od oko 5% lažno negativnih nalaza, najčešće zbog neadekvatnog uzorka tkiva dobivenog za analizu. Iskustvo je pokazalo da je hitna histološka analiza ključna za odluku o daljnjem stagingu i nastavku kirurškog zahvata, bilo laparoskopski bilo laparotomijom. Važno je naglasiti da, ukoliko je tumor suspektan, svakako treba odstraniti sva adneksa i poslati ih na hitnu histološku analizu. Ukoliko je ova nemoguća, suspektan tumor treba odstraniti odmah i u cijelosti.
Kirurška strategija
Strategija ovisi o ultrazvučnoj prijeoperacijskoj procjeni, laparoskopskoj procjeni peritoneja i površine jajnika, te o životnoj dobi pacijentice.
glatka cista < 3 cm u promjeru
CA 125 nizak
|
LPSC cistektomija
|
glatka cista > 3 cm u promjeru
CA 125 nizak
|
Pacijentici objasniti da je rizik za
a) maligni tumor jajnika 0,3%
b) tumor niskog malignog potencijala 0,5%.
Nakon toga odlučiti zajedno s pacijenticom hoće li se učiniti cistektomija ili ovarijektomija
|
Neovisno o veličini ciste
i razine CA 125
|
Adneksektomija
|
Prijeoperacijski plan za laparoskopsku operaciju adneksalnih tumora (modificirano prema Possoveru)
Ukoliko se na površini jajnika nađu znaci malignosti, nužna je adneksektomija, odstranjene adneksa u endoskopskoj vrećici i hitna histološka analiza preparata. Ukoliko se histološki potvrdi malignost, operacija se nastavlja laparotomijom.
U slučajevima kada se ultrazvučno procijeni da se radi o benignoj cističnoj promjena, a nema znakova malignosti na površini jajnika, rizik da je cista maligna u dobi ispod 40 godina je ispod 0,3%. Indicirana je laparoskopska cistektomija. Ukoliko je pacijentica starija od 40 godina, a cista je nesuspektna i ultrazvučno i laparoskopski, može se učiniti cistektomija ili adneksektomija. U pacijentica starijih od 50 godina, bez obzira na nalaz, obostrana adneksektomija je standardni postupak. Randall i sur. su pokazali mogućnost raka jajnika na kontralateralnom jajniku nakon jednostrane adneksektomije u žena starijih od 45 godina.
LPSC adneksektomija
Kod suspektnog ultrazvučnog nalaza u mlađih žena, a ukoliko je pri laparoskopskoj procjeni isključen dermoid i endometriom, i ukoliko je tumor pretežno solidan s unutarcističnim papilama, obvezatna je adneksektomija bez punkcije te hitna histološka analiza preparata. Ukoliko se radi o dermoidnoj cisti ili endometriomu, u mlađih žena treba učiniti cistektomiju, ukoliko je moguće. U žena iznad 40 godina, adneksektomija je bolje rješenje. U žena u postmenopauzi visoka je vjerojatnost da se radi o malignom tumoru jajnika (22%). Laparoskopija je samo dijagnostički postupak koji potvrđuje ili isključuje maligni proces.
Ukoliko je tumor jajnika laparoskopski procijenjen kao maligan, samo u slučaju malog (< 5cm) unilateralnog tumora, bez rasapa po peritoneju, s negativnim nalazom ispirka trbušne šupljine, u obzir dolazi laparoskopska adneksektomija i odstranjenje adneksa u endovrećici. U tom slučaju, na kraju laparoskopskog zahvata potrebno je ponovno za citološku analizu uzeti ispirak iz trbušne šupljine. Ukoliko se hitnom histološkom analizom potvrdi nalaz malignog tumora jajnika odmah se mora učiniti staging.
Ukoliko se radilo o zahvatu neadekvatnom za maligni tumor jajnika (punkcija, biopsija ili resekcija jajnika), nužan je ponovni staging, čim je prije moguće.
U dijagramu je kirurška strategija nazvana "scope and decide" odnosno, pregledaj i odluči.
Stadij IA ili IB
|
Stadij IC do II
|
Stadij III ili IV
|
| LPSC |
LPSC
|
LPTM
|
Cilj: Potpun Staging
|
Cilj: Radikalna Operacija
R=0
|
Cilj: Radikalna Operacija
R=0
|
Dijagram: Dijagnostička laparoskopija
|
prof. dr. sc. Dubravko Barišić
Predsjednik HDGO
Klinika za ženske bolesti i porode,
Petrova 13, HR-10 000 Zagreb
+385 (1) 46 04 646; +385 (1) 46 04 616;
Fax: +385 (1) 46 33 512
barisic@hdgo.hr
|
|
|
| |
Literatura:
1.Mais V, Ajossa S, Piras B et al. Treatment of nonendometriotic benign
adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy.
Obstet Gynecol 1995; 86:770-4
2.Yuen PM, Yu KM, Yip SK et al. A randomized prospective study of
laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses.
Am J Obstet Gynecol 1997; 177:109-14
3.Vergote I, DeBrabanter J, Fyles A et al. Prognostic importance of
degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive
epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-82
4.Canis M, Pouly JL, Wattiez A et al. Laparoscopic management of adnexal
masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol 1997; 89:679-83
5.Possover M, Kohler C, Endisch U, Schneider A. Operationen am Ovar.
Staging. U: Keckstein J, Hucke J (eds.). Die endoskopische Operationen
in der Gynaekologie. München, Urban&Fischer 2000.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.