Pozadina
Za svakog je poražavajuće dobiti dijagnozu raka, ali je posebno poražavajući za trudnicu kad mora brinuti ne samo o sebi nego i za sigurnost svog djeteta. Incidencija karcinoma tijekom trudnoće je oko 1: 1,000 do 1: 2,000, pri čemu se tijekom posljednjih nekoliko desetljeća uočava porast učestalosti. To je najvjerojatnije zbog napredovanja prosječne srednje dobi žena koje ostvaruju trudnoću; a poznato je da s porastom godina života raste i incidencija karcinoma.
Najčešći karcinomi kod žena općenito su rak dojke, rak pluća, rak debelog crijeva, rak maternice, rak štitnjače i limfom. Najčešće dijagnoze raka tijekom trudnoće su rak dojke, leukemija, limfom i rak vrata maternice. U ovome pregledu sažeti su dijagnostički i terapijski odabiri za najčešće vrste karcinoma otkrivenih tijekom trudnoće.
Studija
Autori su započeli pregledom dijagnostičkih dilema koje se javljaju tijekom trudnoće. Simptomi koji mogu biti povezani s početkom ili uznapredovalim rakom (npr. napetost u dojkama, mučnina, bol u trbuhu) lako se mogu pripisati samoj trudnoći. Dakle, važno je ostati sumnjičav kada traju simptomi, ili se javljaju u nekoj fazi trudnoće kada njihova pojava više nije tipična. Fizikalni pregled uvijek može biti koristan. Ultrazvuk i MRI su sigurni za uporabu. Izloženost većim dozama x-zračenjaa može biti povezana s anomalijama, smanjenim kvocijentom inteligencije i pojavom malignih bolesti kod potomaka u djetinjstvu. Na rezultate laboratorijskih ispitivanja tumorskih markera mogu utjecati normalne promjene tijekom trudnoće.
Ovisno o vrsti operacije karcinoma, obično je potrebna kemoterapija ili radioterapija obično se nudi, a ove vrste liječenja se mogu prihvatiti ako se trudnoća bliži terminu poroa. Ovisno o dobi trudnoće, lokalnim propisima i vrsti liječenja, također je u nekim slučajevima važno uzeti u obzir prednost prekida trudnoće na majčino zdravlje.
Rak dojke obično se liječi kirurški uz adjuvantnu kemoterapiju. Kemoterapija se može provesti u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, ali zračenje i hormonsku terapiju treba odgoditi za razdoblje poslije poroda.
U slučaju abnormalnog PAPA testa, mogu se provesti dodatno ispitivanje pomoću testa za humani papiloma virus, kolposkopija i ciljana biopsija. Endocervikalnog kiretaža je, međutim, kontraindicirana. Ako je potrebno, može se nparaviti čak i konizacija, uz pažljivo praćenje daljnjeg tijeka trudnoće. Mikroinvazivna i invazivna bolest se mogu liječiti trahelektomijom. Neoadjuvantna kemoterapija može se provesti, ali zračenje treba izbjegavati tijekom trudnoće.
Tumori ovarija liječe se kriruški s naknadnom kemoterapijom. Standardni protokoli s uporabom platine i taksana mogu se koristiti tijekom trudnoće.
Hematološki karcinomi koji se javljaju tijekom trudnoće obično se liječe kemoterapijom. U slučaju kirurškog zahvata, fetalno stanje treba pratiti i nakon 24 tjedna trudnoće. Prijevremeni porod je moguće bilo tijekom operacije ili u narednom razdoblju.
Kemoterapija koja se primjenjuje tijekom prva dva tjedna nakon implantacije ima učinak po principu "sve-ili-ništa". Tijekom organogeneze, kemoterapija može izazvati malformacije, pa ju treba izbjegavati. Iza 8. tjednu trudnoće može utjecati na fetalni rast, dovesti do fetalne hematološke supresije, te povećati rizik za prerani porod ili smrt fetusa u trudnoći. Izloženost zračenju u dozama većim od 20 rd je teratogeno i može dovesti do gubitka trudnoće.
Gledište
Kada se rak otkrije u trudnoći, mora se razmotrititi zdravlje majke, a fetalna prognoza postaje sve važnija kako se blići termin porođaja.
Budući da rak je rijetka među mladim ženama, sumnja na karcinom još je i manja. Tipični simptomi trudnoće i fiziološke promjene vezane za trudnoću još više otežavaju postavljanje dijagnoze karcinoma kod trudnica. Kad je sumnja opravdana, i podržavaju je fizikalni nalazi, još uvijek postoji dvojba o pravilnoj uporabi dijagnostičkih testova.
Neki testovi mogu se sigurno koristiti (ultrazvuk, MRI), a druge bi trebalo ograničiti ili izbjeći (CT, x-ray). Gestacijska dob i zahvaćenost određenog područja tijela mogu također utjecati na odabir testova koji će se koristiti.
Zračenje koje izravno doseže embrij ili fetus može uzrokovati teratogene učinke ovisne o dozi. Tumorski markeri su često koriste tijekom obrade raka jajnika. Razine CA-125 antigena, humanog korionskog gonadotropina i alfa-fetoproteina mijenjaju se i ovisne su o samoj trudnoći, ali se CA19-9, karcinoembrijski antigen i laktat dehidrogenaze mogu i dalje koristiti. Biopsija se mogu učiniti iz bilo koje vrste lezije po potrebi, bez utjecaja na trudnoću.
Jednom kada je postavljena dijagnoza, mora se suočiti s dilemama u liječenju:
- Utječe li trudnoća na prognozu?
- Je li fetalna zrelost za vanmaterični život već postignuta?
- Koji bi bio standardni tretman dijagnosticiranog karcinoma, i kako utječe liječenje na trudnoću?
- Može li se liječenje odgoditi za razdoblje nakon poroda?
Općenito, u vrlo ranoj trudnoći (prvog tromjesečja) treba uzeti u obzir prekid trudnoće kako bi se omogućiloa pravilna onkološka skrb. Nakon što trudnoća dosegne gestacijsku dob fetalne održivosti (24 tjedana), liječnik mora odlučiti koliko dugo se može odgoditi liječenje i koliko brzo se može inducirati porod. Onkološko liječenje nosi rizik za malformacije, kada se primjenjuje prije 8. tjedna trudnoće. Ovaj rizik se smanjuje kako trudnoća napreduje iza ove gestacijske dobi. Liječenje još uvijek može utjecati na fetalni rast i trajanje trudnoće, a nepovoljne fiziološke promjene kod fetusa mogu biti i dalje inducirane, pa neonatolog treba biti svjestan ovoga.
Kako bi pružili najbolju moguću skrb, potreban je multidisciplinarni pristup koji uključuje liječnika ginekologa, specijalistu za feto-maternalnu medicinu, onkologa, radiologa i neonatologa. Bračni/životni partneri također trebaju biti informirani o složenosti problema i partner treba biti uključen u donošenje odluka. Jednako je važno podijeliti iskustvo i aktualne smjernice, kako se stručne preporuke često temelje na nizu slučajeva dok stručno je stručno mišljenje najčešće iskustvo s malo visoko kvalitetnog istraživanja.
:: dr. Vesna Harni :: HDGO ::