Uvod
Karcinom je drugi vodeći uzrok smrtnosti žena. Ovarijski karcinom je osmi najčešći karcinom koji se dijagnosticira kod 1%-1.5% žena, najčešće u petoj ili šestoj deceniji života. Dijagnoza raka jajnika uobičajeno se postavlja u uznapredovalom stadiju, kada liječenje nije osobito učinkovito. Metode probira s dobrim pretkazujućim vrijednostima ne postoje, zbog čega u svakom sumnjivom slučaju treba napraviti procjenu individualnog rizika pacijentice.
Rana menarha, kasna menopauza, nizak paritet, neplodnost i pozitivna obiteljska anamneza su povezani s povišenim rizikom za nastanak raka jajnika. Endometrioza je također povezana s većim rizikom za ovarijski karcinom.
Endometrioza se javlja kod 10%-15% žena. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza endometrijskih žlijezda i strome izvan uterinog kavuma. Tipično, lezije se nalaze duž Falopijevih tuba, ovarija i u predjelu Douglasovog prostora ("cul-de-sac"). Dismenoreja, dispareunija, nalaz ovarijske ciste i neplodnost su najčešći simptomi endometrioze koji međutim, ne koreliraju nužno s opsežnošću i raprostranjenosti bolesti.
U liječenju kliničkih simptoma povezanih s endometriozom na raspolaganju su kirurško i konzervativno/hormonsko liječenje. Cilj kirurških postupaka je odstraniti što veći broj vidljivih lezija. Ponekada to obuhvaća samo endometrijske lezije, dok je katkada radikalnije i obuhvaća uklanjanje ne samo ovarija, već i uterusa i tuba. Konzervativno/hormonsko liječenje rezultira regresijom lezija stvaranjem hipoestrogenog, androgenog ili dominantno progesteronskog hormonskog miljea.
Endometriosis,Ovarian Endometrioma: laparoscopic treatment
Relativno manji broj istraživanja bavio se utjecajem različitih terapijskih opcija na kasniji rizik nastanka ovarijskog karcinoma, koji se općenito dijagnosticira kod 2.5% pacijentica s endometriozom. Pojavnost raka jajnika je 14 - 21/100,000 pacijentica s endometriozom u odnosu na 11/100,000 žena u općoj populaciji.
Aktualna "case-control" studija istraživala je ovu povezanost.
Istraživanje
Unutar Švedskog medicinskog registarskog sustava identificirano je 220 "slučajeva" ("case") - pacijentica s dijagnozom endometrioze i ovarijskog karcinoma i 416 kontrolnih ispitanica ("control") – pacijentica s dijagnozom endometrioze, koje nisu oboljele od raka jajnika, te su uspoređivani demografski i reproduktivni podaci, način postavljanja dijagnoze i liječenje endometrioze, navika pušenja i dostupne informacije iz obiteljske anamneze.
Ispitanice iz skupine "slučajevi" bile su mlađe u vrijeme postavljanja dijagnoze endometrioze i češće su imale ovarijsku endometriozu. Uporaba različitih vrsta hormonskog liječenja (kombinirane kontracepcijske pilule, gestageni, GnRH agonisti, androgeni i hormonsko nadomjesno liječenje) je bila slična u obje skupine ispitanica, kako što se tiče izbora tako i trajanja hormonskog liječenja.
Rizik ovarijskog karcinoma bio je 58% manji kod pacijentica kod kojih je učinjena jednostrana "ooforektomija" – kirurškim putem je odstranjen jedan jajnik (OR: 0.42; 95% confidence interval 0.28-0.62), te 63% manji u skupini pacijentica s kompletnom resekcijom endometrioze (OR, 0.37; 95% CI, 0.25-0.55). Rizik raka jajnika nisu smanjivali "podvezivanje" jajovoda, salpingektomija ili histerektomija.
Zaključak autora je da kirurški zahvati tipa jednostrane ooforektomije i kompletna resekcija endometrioze imaju zaštitni učinak u nastanku raka jajnika na temelju endometrioze.
Zaključak
Endometrioza je povezana s nastankom raka jajnika, osobito endometrioidnog karcinoma i karcinoma svijetlih stanica. Različite su teorije porijekla endometrioze. Najprihvaćenija teorija je teorija retrogradne menstruacije, premda je endometrioza povezana s kroničnim upalnim procesom koji je i poveznica između endometrioze i karcinoma.
Endometrioza se češće dijagnosticira u skupini neplodnih žena, a neplodnost je neovisan rizični čimbenik u nastanku ovarijskih malignoma. Neplodne žene također rjeđe koriste kontracepcijske pilule, a njihova uporaba općenito smanjuje rizik raka jajnika. Ako uopće i koriste, duljina uporabe kontracepcijskih pilula kraća je kod neplodnih žena, što također ima zaštitni učinak. U aktualnom istraživanju su obje skupine ispitanica podjednako i slično koristile kontracepcijske pilule, a niti jedna od shema uporabe hormonskih preparata nije bila povezana sa smanjenjem rizika ovarijskog karcinoma, što ne isključuje mogućnost nalaza eventualne dobrobiti u većoj skupini ispitanica.
Ukoliko je sama endometrioza rizični čimbenik u nastanka raka jajnika, odgovoran za indukciju atipičnih stanica što bi pokrenulo kasniji nastanak malignih promjena, onda je razumljivo zbog čega hormonsko liječenje ne modificra ovaj rizik. U tom slučaju "premaligne" stanice su prisutne u jajniku već u vrijeme inicijacije hormonskog liječenja. Ovu teoriju podržava i prikazana dobrobit ovisna o radikalnosti kirurškog zahvata (kompletna resekcija endometrioze i kompletno uklanjanje jajnika), kada bi i atipične stanice bile uklonjenje u cijelosti s endometriotičnom lezijom. Također treba napomenuti da analiza podtipova hormonskog liječenja nije ukazala na značajne razlike, što nije isključeno u istraživanjima s više "slučajeva".
U ovom istraživanju nije nađena dobrobit od "podvezivanja" jajovoda ili salpingektomije, što bi se moglo objasniti različitim patomehanizmima u nastanku različitih histoloških tipova ovarijskih karcinoma. Endometrioza je povezana češće s nastankom endometrioidnog karcinoma, dok su jajovodi češće ishodišna mjesta u nastanku serozni epitelnih ovarijskih karcinoma, zbog čega uklanjanje jajovoda smanjuje rizik ovih podtipova ovarijskih malignoma.
Liječenje endometrioze treba biti individualizirano, uzimajući u obzir tegobe i simptome pacijentice, kao i postojanje / liječenje neplodnosti. Kod pacijentica koje žele očuvati fertilitet, teži se konzervativnim kirurškim zahvatima s ili bez hormonskog liječenja. Kod pacijentica bližih menopauzi i/ili onih koje nisu zainteresirane za budući fertilitet, radikalniji operativni zahvat nosi sa sobom veću neposrednu korist gledano sa strane simptoma, ali nudi i dugoročnu dobrobit u odnosu na rizik nastanka ovarijskog karcinoma.
:: dr. sc. Vesna Harni:: spec. ginekologije i opstetricije :: Zagreb