Uvod
Upalne bolesti crijeva (IBD) kronične su bolesti nepoznate etiologije u koje ubrajamo ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest. Obje bolesti u osnovi su imunološki poremećaj, a nastaju kao rezultat složenih interakcija između genetskih faktora i faktora okoliša.
Vršak incidencije upalnih bolesti crijeva je između 15. i 30. godine života, dok se drugi vršak javlja u kasnijoj dobi između 60 i 80 godina. Stoga će se u velikog broja žena bolest javiti u generativnoj dobi i mnoge od njih će ostati trudne. Prirodni tijek bolesti u trudnoći, utjecaj bolesti na tijek i ishod trudnoće, te utjecaj terapije na razvoj ploda postaju važan i čest klinički problem. Dosadašnja su istraživanja pokazala da je odlučujući faktor za tijek i ishod trudnoće aktivnost bolesti pri koncepciji. Također, prva manifestacija bolesti u trudnoći povezana je s agresivnijim kliničkim tijekom, slabim odgovorom na terapiju i većim postotkom komplikacija.
Glavnina lijekova koji se koriste u liječenju upalnih bolesti crijeva sigurni su i dobro se podnose u trudnoći. Glavne su brige liječnika, koji prate ove bolesnice, planiranje trudnoće, sigurnost lijekova koji se koriste za održavanje remisije, te rizik za relaps bolesti u trudnoći.
Na temelju prikaza bolesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa u trudnoći i njenog kliničkog tijeka pokušat ćemo sažeti dosadašnje spoznaje o utjecaju trudnoće na prirodni tijek bolesti, o utjecaju bolesti na tijek i ishod trudnoće i liječenju upalnih bolesti crijeva u trudnoći.
DALJNJA LITERATURA:
Prikaz bolesnice
Dvadesetčetverogodišnja djevojka, do tada zdrava, prezentirala se s krvavosluzavim stolicama u svibnju 2005. godine, u sedmom mjesecu trudnoće. Po isključenju infektivne etiologije tegoba, učinjena je rektoskopija kojom je registrirana frijabilna sluznica uz kontaktno krvarenje.
Postavljena je dijagnoza upalne bolesti crijeva i započeta je terapija aminosalicilatima i kortikosteroidima.
Inicijalna ekstenzija bolesti nije bila poznata, budući da zbog trudnoće i trajne aktivnosti bolesti nije učinjena totalna kolonoskopija, a niti radiološka evaluacija tankog crijeva. U 07/2005. godine bolesnica je, u terminu, rodila zdravo žensko novorođenče uredne rodne težine i duljine.
Tijek bolesti kompliciran je trajnom aktivnošću i rezistencijom na kortikosteroide, pa je u 10/2005. godine započeto liječenje azatioprinom. Tijek bolesti kompliciran je teškom anemijom koja je višestruko korigirana nadoknadom resuspendiranim eritrocitima. S obzirom na rezistenciju na azatioprin, uz trajno prisutne biokemijske i endoskopske
znakove aktivnosti te izrazito pogoršanja kliničkog supstrata u 02/2006. godine, započeto je liječenje ciklosporinom.
Nakon početnog parcijalnog pozitivnog odgovora, gubi se učinak, te je terapija prekinuta u 05/2006.
Obzirom da su u bolesnice iscrpljene dostupne mogućnosti konzervativne terapije, u konzultaciji s kirurgom, u 06/2006. godine učinjena je proktokolektomija uz formiranje ilealnog rezervoara i zaštitnu ileostomu.
Diskusija
Simptomi upalnih bolesti crijeva u trudnoći ne razlikuju se od onih koji se javljaju izvan trudnoće. U trudnica se dodatno, uz uobičaje simptome, može pojaviti i neadekvatno
dobivanje na tjelesnoj težini, kao simptom upalne bolesti crijeva. Dijagnostički slijed se također bitnije ne razlikuje od uobičajenog, uz napomenu, da se pri evaluaciji laboratorijskih nalaza moraju uzeti u obzir neke specifične promjene vezane uz trudnoću, kao što su niže vrijednosti hemoglobina, serumskog željeza i albumina i povišene vrijednosti alkalne fosfataze.
Koristan marker aktivnosti bolesti u trudnoći je C reaktivni protein, čije vrijednosti su stabilne u trudnoći te se koristi kao pouzdani marker aktivnosti bolesti. Ukoliko je potrebna endoskopska evaluacija, sigmoidoskopija je sigurna metoda u trudnoći, ali ju treba pokušati izbjeći u trećem trimestru trudnoće, ako je moguće.
Kolonoskopija se izvodi samo ako je nužno potrebna, uz pažljivo monitoriranje ploda. U slučaju naše bolesnice tijekom trudnoće nije učinjena totalna kolonoskopija iz dva razloga. Prvi je sama trudnoća i mogućnost ugrožavanja ploda, a drugi razlog je trajna aktivnost bolesti zbog koje totalna kolonoskopija nije učinjena postpartalno zbog opasnosti provociranja toksičnog megakolona.
Inflammatory Bowel Disease
Istraživanja su pokazala da žene s upalnom bolesti crijeva nemaju učestalije spontane pobačaje, mrtvorođenja ili fetalne patnje, u usporedbi sa zdravim kontrolama ukoliko
u trudnoću ulaze u fazi remisije bolesti.
Međutim, učestaliji je prijevremeni porod i rađanje djece manje rodne težine. Također su pojedina istraživanja pokazala da su djeca majki s Crohnovom bolešću mala u odnosu na gestacijsku dob. Naša bolesnica iznijela je trudnoću do termina i rodila zdravo
žensko novorođenče uredne rodne težine i duljine.
Sama trudnoća gotovo da nema utjecaja na učestalost i težinu relapsa Crohnove bolesti.
Glavni čimbenik koji odlučuje o tijeku bolesti za vrijeme trudnoće aktivnost je bolesti prilikom koncepcije. Tako će žene s Crohnovom bolešću, koje su u remisiji prije trudnoće, u pravilu ostati u remisiji u tijeku trudnoće. U žena s aktivnom bolešću prilikom koncepcije, trećina će ostati trajno aktivna, u trećine će doći do pogoršanja bolesti, dok će u trećine nastupiti poboljšanje. Slična je situacija i u žena s ulceroznim
kolitisom.
Ako je bolest na početku trudnoće u remisiji u oko 34 % slučajeva, doći će do relapsa bolesti. To se ne razlikuje od stope relapsa izvan trudnoće u periodu od godinu dana. Većina relapsa javiti će se u prvom trimestru trudnoće što je zasigurno dijelom posljedica prekida terapije održavanja. Nasuprot tomu, u naše se bolesnice bolest javila u sedmom mjesecu trudnoće, odnosno u trećem trimestru.
Obzirom da je aktivna bolest u trudnoći povezana s povećanom učestalošću pobačaja,
prijevremenog poroda i niske rodne težine, osobito je važno da trudnoća bude planirana u fazi remisije bolesti. Rad Donaldsona i suradnika pokazao je dvostruko veći rizik spontanog pobačaja u žena s upalnom bolešću crijeva koja je bila aktivna u vrijeme koncepcije. To dodatno naglašava važnost planiranja trudnoće u fazi remisije bolesti.
Posebnu podskupinu predstavljaju žene s prvom manifestacijom upalne bolesti crijeva u trudnoći.
Iako neuobičajena, prva pojava ulceroznog kolitisa u trudnoć i povezana je s teškim i agresivnim kliničkim tijekom. Iz primjera naše bolesnice vidljivo je da je bolest bila trajno aktivna i rezistentna na svu primijenjenu i dostupnu konzervativnu terapiju. Tijekom trudnoće i nakon nje bolesnica je višestruko hospitalizirana zbog pogoršanja bolesti i teške anemije, te je naposljetku bilo potrebnoučiniti proktokolektomiju u svrhu kontrole aktivnosti bolesti.
Lijekovi koji se uobičajeno koriste za postizanje i održavanje remisije upalnih bolesti crijeva sigurni su za primjenu u trudnoći. Brojna su istraživanja pokazala sigurnost aminosalicilata u trudnoći bez značajnog porasta kongenitalnih malformacija, ili rađanja djece male rodne težine u skupini žena liječenih ovim preparatima. U žena na sulfasalazinu potreban je oprez da bi se izbjegao deficit folata i s njim povezani defekti neuralne cijevi. Tako se ženama koje uzimaju sulfasalazin treba savjetovati adekvatna nadoknada folata, ali svakako treba razmotriti i zamjenu lijeka mesalazinom.
Istraživanja su pokazala da je mesalazin također siguran lijek u trudnoći. U literaturi se navodi slučaj intersticijskog nefritisa u novorođenčeta majke na mesalazinu, što nije potvrđeno u većim studijama. Kortikosteroidi su sigurni lijekovi u trudnoći i primjenjuju se u umjereno i teško aktivnoj bolesti. Istraživanja su pokazala povezanost između izlaganju kortikosteroidima u prvom tromjesečju trudnoće i većoj učestalosti rascjepa usne, no navedena povezanost nije nađena u studijama na bolesnicama s upalnom bolesti crijeva.
Od imunomodulatora za upotrebu u trudnoći siguran je azatioprin. Najveća iskustva o sigurnosti azatioprina u trudnoći dobivena su studijama na bolesnicama s transplantiranim bubregom.
Ograničen je broj studija koje razmatraju sigurnost azatioprina u trudnoći žena s IBD-om, no ukazuju da je lijek siguran, bez povećane učestalosti kongenitalnih malformacija, spontanih pobačaja, prijevremenog poroda i male rodne težine u odnosu na kontrole. Ciklosporin se koristi u liječenju teškog ulceroznog kolitisa koji ne reagira na visoke doze kortikosteroida primjenjene parenteralno.
Iskustva s ciklosporinom većinom su stečena studijama na ženama nakon transplatacije organa. Ograničena iskustva, ali s rezervom, u žena s IBD-om upućuju da je primjena cikosporina opravdana u slučajevima teškog ulceroznog kolitisa kako bi se dostigla gestacijska dob koja bi omogućila porađanje djeteta. Metotreksat, koji se također koristi u liječenju Crohnove bolesti, dokazano je teratogeni lijek čija se upotreba treba prekinuti prije koncepcije zbog povećane učestalosti defekata neuralne cijevi u fetusa izloženih metotreksatu. Biološka terapija, kao što je infliksimab, za sada se ne preporuča tijekom trudnoće.
DALJNJA LITERATURA:
Zaključak
Trudnoća u žena s upalnim bolestima crijeva, tijek i ishod trudnoće kao i utjecaj lijekova na razvoj ploda važan su i čest klinički problem. Za tijek i ishod trudnoće važno je da trudnoća bude planirana, budući da tijek bolesti u trudnoći najviše ovisi o aktivnosti bolesti prilikom koncepcije.
Prva pojava upalne bolesti crijeva u trudnoći povezana je s teškom kliničkom slikom, agresivnim kliničkim tijekom i slabim odgovorom na terapiju. [iroko primjenjivani lijekovi u upalnoj bolesti crijeva poput kortikosteroida i aminosalicilata sigurni su u trudnoći. U bolesnica s teško postignutom remisijom treba nastaviti s primjenom azatioprina u trudnoći uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje.
:: Marko Brinar, dr. med., znanstveni novak :: Zavod za gastroenterologiju, Klinika za
unutarnje bolesti, KBC Zagreb ::
izvorni članak
|
Infektološki glasnik
|
| |
Literatura:
1. Vucelić B. Upalne bolesti crijeva. U: Vucelić B, ur.
Gastroenterologija i hepatologija. Zagreb: Medicinska Naklada, 2002,
723-60.
2. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC i sur. European
evidence based consensus on the diagosis and management of Crohn's
disease: special situations. Gut 2006;55 (suppl 1):i36–58.
3. Miller JP. Inflammatory bowel disease in pregnancy: a review. J R Soc Med 1986; 79:221–5.
4. Willoughby CP, Truelove SC. Ulcerative colitis and pregnancy. Gut 1980;21:469–74.
5. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn's disease and pregnancy. Gut 1984;25:52–6.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.