Uvod
Dobra perinatalna skrb podrazumijeva pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje bilo kojeg patološkog stanja trudnice koje može ugroziti tijek trudnoće, odnosno majku ili njeno dijete ili oboje. Najbolji pokazatelj dobre ili loše perinatalne skrbi je stupanj perinatalnog mortaliteta.
Perinatalni mortalitet u Republici Hrvatskoj za 2008. je nizak, iznosi 4,6 ‰ i niži je nego u većini zemalja regije, a i od nekih članica EU i ima stalni trend smanjivanja od 2001. godine. Smanjivanju perinatalnog mortaliteta najviše pridonose mjere za prevenciju prijevremenog poroda. Najčešći uzrok prijevremenog poroda je infekcija pa je dijagnostika i pravovremeno liječenje perinatalnih infekcija od prvorazrednog značaja. Među infekcijama koje mogu potaknuti prijevremeni porod je i infekcija gardnerelom vaginalis koja uzrokuje tzv. bakterijsku vaginozu.
DALJNJA LITERATURA:
Bakterijska vaginoza označava stanje poremećenosti normalne bakterijske flore rodnice sa smanjenjem laktobacila, a porastom anaerobnih bakterija, prvenstveno Gardnerella vaginalis, ali i drugih anaeroba kao Mobiluncus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium.
Uzrok bakterijske vaginoze (BV) nije dovoljno razjašnjen. Predisponirajući čimbenici su:
- novi seksualni partner i veći broj seksualnih partnera
- vaginalna ispiranja
- smanjena razina estrogena
- antibiotska terapija
- intrauterini uložak
Simptomi i znaci BV
Vodeći simptom BV je pojačani vodenasti sivkasto mliječni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji se obično pojačava nakon odnosa. Drugi simptomi vaginalne infekcije kao što su žarenje, peckanje i svrbež najčešće izostaju, a ako se pojave obično su znak pridružene gljivične, trihomonasne ili drugih infekcija. BV je najčešći uzročnik pojačanog iscjetka neugodnog mirisa, iako, više od 50 % žena s BV nema nikakvih simptoma.
Dijagnoza BV
Dijagnoza BV se postavlja na osnovu kliničkih kriterija ili laboratorijskih nalaza, nakon bojanja po Gramu.
Klinički, tzv. Amselovi kriteriji, tijekom pregleda u zrcalima, podrazumijevaju prisutnost sljedećih znakova ili simptoma:
- pojačani vodenasti mliječno-sivkasti iscjedak po dnu i stjenkama rodnice
- prisutnost tzv. "clue cells", stanica poput klupka u mokrom ili nativnom preparatu
- pH rodnice iznad 4,5
- vaginalni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji se pojačava nakon dodatka 10 % kalijeve lužine ("whiff" ili "sniff" test)
Učestalost BV
BV je najčešći uzročnik pojačanog iscjetka iz rodnice. Procjenjuje se da svake godine u SAD-u žene obave oko 10 milijuna posjeta ginekologu zbog pojačanog iscjetka. CDC izvješćuje da 16 % trudnica u SAD-u ima BV.
Gravett i suradnici u trudnica s BV nalaze 9 % slučajeva sindroma intraamnijalne infekcije u porodu. Dr. Mirko Tomljanović se kod nas najviše bavio istraživanjima učestalosti BV. U istraživanju iz 1992. godine Tomljanović i sur. učestalost BV povezuju ss spolnim ponašanjem jer kod ispitanica s jednim spolnim partnerom nalaze učestalost od 16,9 %, a u onih s tri ili više partnera 29,3 %.
Istovremeno, ukoliko je u papa testu utvrđena cervikalna intraepitelna neoplazija učestalost iznosi 48,8 % dok u onih bez cervikalne atipije 21,9 %. Hans Verstraelen i sur., istražujući učestalost BV ovisno o spolnom ponašanju, pronalaze veću učestalost kod žena s čestim odnosima i s čestim promjenama partnera, ali zaključuju da se ne radi o spolno prenosivoj infekciji nego da je veća učestalost povezana s većim brojem odnosa iz 2 razloga:
- Alkalno sjeme, u kondomom nezaštićenom odnosu, mijenja mikrofloru s dominantnim laktobacilima prema mikroflori s dominantnim anaerobima.
- U kondomom zaštićenom ili nezaštićenom odnosu, prenosi se mehanički perinealne crijevne bakterije u rodnicu.
Komplikacije BV
BV povećava rizik za pojavu endometritisa, salpingitisa, adneksitisa, odnosno zdjelične upalne bolesti (ZUB, eng. pelvic inflammatory disease, PID), naročito nakon intrauterinih dijagnostičkih ili terapijskih zahvata ili ginekoloških operacija.
Žena s BV je u većem riziku da se inficira virusom HIV-a ukoliko je u spolnom kontaktu s HIV inficiranom osobom.
Ukoliko je žena inficirana HIV virusom i ima BV povećan je rizik za HIV infekciju njenog spolnog partnera .
BV povećava rizik da se žena u kontaktu s inficiranom osobom lakše zarazi i drugim spolno prenosivim infekcijama kao što su: HSV, klamidija trahomatis i gonoreja.
U trudnoći BV povećava rizik za prijevremeno prsnuće plodovih ovoja (eng. premature rupture of membranes, PROM), prijevremeni porod i sindrom intraamnijske infekcije.
Kod trudnica s BV nakon poroda povećan je rizik postpartalnog endometritisa.
Gardnerella vaginalis
Liječenje BV
Oko liječenja BV postoji nekoliko kontroverznih stajališta:
- Treba li liječiti sve ili samo simptomatske slučajeve BV?
- Treba li liječiti spolnog/spolne partnere?
- Liječenje u trudnoći?
Potvrđene koristi liječenja BV su:
- Smanjivanje vaginalnog iscjetka kao najizrazitijeg simptoma.
- Smanjivanje rizika zdjelične upalne bolesti nakon abortusa i histerektomije.
- Smanjivanje rizika drugih, prvenstveno spolno prenosivih infekcija (HIV, Chlamydia trachomatis, HSV i dr).
- Smanjivanje rizika prijevremenog prsnuća plodovih ovoja i prijevremenog poroda kod trudnica s povećanim rizikom, odnosno kod trudnica koje su ranije imale prijevremeni porod.
Stoga je jedinstveni zaključak da sve pacijentice, uključujući trudnice, sa simptomatskom BV treba liječiti.
Postoji niz kontroverznih studija s različitim zaključcima i preporukama o potrebi skrininga i liječenja asimptomatskih pacijentica, naročito trudnica. Peggy Nygren i sur. sa Sveučilišta Oregon smatraju da nema potvrđene koristi u liječenju trudnica s niskim i srednjim rizikom za prijevremeni porod dok CDC preporučuje da kliničar treba sam procijeniti korist primjene terapije u trudnice s asimptomatskom BV i visokim rizikom za prijevremeni porod.
Preporuka je i da se kod pacijentica prije ginekoloških intrauterinih dijagnostičkih ili terapijskih zahvata ili ginekoloških operacija učini skrining te u slučaju potvrde BV provede liječenje.
U starijoj literaturi se uglavnom preporuča da se spolni partner liječi, što je bilo u suglasju s tim da se BV svrstavala u spolno prenosive infekcije (SPI), no većina autora danas BV ne svrstava u SPI i novije studije nisu pokazale korist liječenja spolnog partnera u smanjivanju pojave rekurentne infekcije.
Lijek izbora za liječenje BV je metronidazol. Preporučena primjena je oralno 2 × dnevno 500 mg 7 dana. Alternativno liječenje je intravaginalna primjena metronidazola u obliku intravaginalnog 0,75 % gela aplikacijom jednom dnevno prije spavanja kroz 5 dana. Ovaj pripravak kod nas nije registriran, ali su registrirani pripravci u obliku vaginaleta od 500 i 1000 mg. Njemački autori, M. Brandt i sur. preporučuju intravaginalnu primjenu vaginaleta od 1000 mg kroz 2 večeri.
Drugi lijek izbora je klindamicin. Dozira se oralno 2 × 300 mg dnevno kroz 7 dana ili u obliku intravaginalne 2 % kreme 7 dana uvečer prije spavanja.
Lijek izbora u trudnoći je metronidazol u drugom i trećem trimestru trudnoće u dozi 2 × 500 mg na dan oralno kroz 7 dana. U prvom trimestru trudnoće metronidazol je kontraindiciran te se može propisati klindamicin oralno ili vaginalno.
Lokalna primjena klindamicina u drugoj polovini trudnoće se ne preporuča jer može oštetiti plodne ovoje s posljedičnom prijevremenom rupturom.
Pacijentice kojima se propisuje metronidazol treba savjetovati da tijekom terapije i 24 h nakon terapije ne bi smjele konzumirati alkohol, a pacijentice kojima se propisuje lokalna klindamicinska krema treba upozoriti da krema tijekom terapije i do 5 dana nakon terapije može oštetiti latex kondom i dijafragmu.
Obzirom da se Gardnerella vaginalis i druge anaerobne bakterije umnažaju samo u uvjetima povišenog pH rodnice iznad 4,5, u terapiju je svakako poželjno uključiti neki od oralnih ili lokalnih pripravaka laktobacila ili mliječne kiseline.
Ispitanice i metode
U razdoblju od prosinca 2009.g. do travnja 2010.g. u ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Zagreb-Centar provedena je epidemiološka studija o učestalosti BV kod trudnica. U studiju su uključene 123 trudnice. Uključene trudnice su bile između 6. i 32. tjedna trudnoće. Razvrstane su u dvije skupine prema tome primjećuju li pojačani iscjedak ili ne. Ukupno 67 od 123 trudnica je odgovorilo pozitivno, a 56 negativno.
Za dijagnozu BV su korišteni Amselovi kriteriji, 3 od 4 i to: tipični, vodenasti sivkasto mliječni iscjedak u dnu i stjenkama rodnice, pozitivan whiff test i nalaz "clue cells" u mokrom preparatu. U prvoj skupini BV je, prema Amselovim kriterijima, dijagnosticirana kod 17 trudnica (13,82 %), a u drugoj skupini kod 9 (7,31 %) trudnica što ukupno iznosi 26 trudnica, odnosno 21,14 % od ukupnog broja ispitanih trudnica.
Nijedna trudnica s asimptomatskom BV nije pripadala skupini visokorizičnih trudnica za prijevremeni porod te im, prema CDC smjernicama nije uključena terapija dok je trudnicama sa simptomatskom BV u drugom i trećem trimestru trudnoće uključen metronidazol i to kod 10 trudnica u dozi 2 × 500 mg na dan peroralno, a kod 7 trudnica metronidazol 1 × 500 mg na dan vaginalno kroz 7 dana.
U prvoj skupini na pregledu nakon 4 tjedna BV je ponovo dijagnosticirana u dvije bolesnice (20 %), a u drugoj skupini također u dvije bolesnice (28 %) te je ovim
trudnicama ponovljena terapija metronidazolom, ali u dozi 2 × 500 mg na dan kroz 7 dana uz istovremeno liječenje partnera iako je dvojbena korist ovakvog pristupa.
DALJNJA LITERATURA:
Zaključak
Rezultati ove epidemiološke studije su, shodno podacima iz literature, pokazali da je BV najčešći uzrok pojačanog iscjetka kod trudnica. Dijagnosticirana je kod 26 trudnica (21,14 %). Istovremeno Candida albicans infekcija je dijagnosticirana kod 24 trudnica (19,51 %), a infekcija trihomonas vaginalisom kod 4 trudnice (3,25 %).
Prema podacima iz literature BV može potaknuti prijevremeno prsnuće plodovih ovoja i prijevremeni porod.
Simptomatsku BV treba uvijek liječiti i to metronidazolom u dozi 2 × 500 mg p.o. 7 dana u drugom i trećem trimestru trudnoće, a asimptomatsku samo ako trudnica pripada visokorizičnoj skupini za prijevremeni porod.
Rad je prezentiran na 2. hrvatskom kongresu o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama, s međunarodnim sudjelovanjem, Opatija, 14.–16.5.2010.
:: Zlatko Topalović, dr.med:: specijalist ginekologije i opstetricije :: Dom zdravlja Zagreb::
izvorni članak
|
Infektološki glasnik
|
| |
Literatura:
1. Dražančić A, Rodin U, Kniewald H. Perinatalni mortalitet u Republici
Hrvatskoj u 2008. godini. Gynekol Perinatol 2009; 18(4): 225–248.
2. Šimunić V. Upale donjeg dijela spolnog sustava žene. U: Šimunić V i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2001: 247–59.
3.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2006.MMWR 2006:55 (No RR-11) Preuzeto
11.03.2010. s http://www.cdc.gov/std/BV/STDFact-Bacterial-Vaginosis.htm
4.
Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial Vaginosis: An Update on Diagnosis
and Treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(9):1109–1124.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Diseases characterized by vaginal discharge.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save