Psihofarmaci u Trudnoći

Farmakoterapija.. u vrijeme planiranja trudnoće, tijekom trudnoće i laktacije vrlo je odgovorna i stručna klinička procedura. Svaka od tih faza nadalje ima svoju specifičnost.

Period planiranja trudnoće postoji prema podacima nekih studija tek u oko 50% trudnoća, što znači da se oko 50% trudnoća ne planira pa je i moguća posebna briga o psihofarmakoterapiji u tim slučajevima odsutna. S druge strane, faza planiranja trudnoće jedina uključuje i oca u skrb o vrsti i načinu liječenja psihičkih poremećaja. Za oca vrijede ista pravila kao i za majku, i o tome liječnik treba voditi posebno računa, dajući upute roditeljima o načinu davanja i dozi psihofarmaka.

Za majku je važno da se psihofarmaci za koje se procijeni da nisu nužni ili da se mogu zamijeniti onima za koje ima više spoznaja o sigurnosti za embrio postepeno reduciraju uz titriranje doze.

Sama trudnoća je period u kojem se primjena optimalne psihofarmakoterapije najteže i najodgovornije provodi i potrebno ju je provoditi uz maksimalno poznavanje individualnih obilježja trudnice, njezine bolesti, ranijeg iskustva o eventualnom uzimanju psihofarmaka te vrlo detaljno poznavanje svakog pojedinog psihofarmaka.

Period laktacije mnogo je manje rizičan, jer u slučaju nužnosti uzimanja psihofarmaka laktacija se može prekinuti uz maksimalno prikladnu zamjenu prehrane za dijete uz nastavak adekvatne psihofarmakoterapije majke.

Različite vrste psihofarmaka tijekom trudnože mogu biti primjerene zbog sljedećih razloga:

• nastavak ranije započetog liječenja psihičkog poremećaja
• provođenje terapije zbog prevencije recidiva ranije prepoznatog poremećaja
• liječenje prve epizode psihičkog poremećaja, koji se javio tijekom trudnoće
• liječenje pojave psihičkog poremećaja vezanog za trudnoću
• liječenje anksioznih i/ili depresivnih poremećaja, koji ne zadovoljavaju kriterije za psihički poremećaj prema suvremenim klasifikacijama, ali dovode do trpnje bolesnice i vezani su za trudnoću i emocionalnu i socijalnu neizvjesnost s trudnoćom u svezi.
• uvođenje psihofarmaka (najčešće diazepama) od strane ginekologa radi preveniranja trudova.

Tijekom trudnoće u organizmu trudnice dolazi do određenih promjena, koje mogu biti od posebnog značenja za farmakokinetiku, pa ih je potrebno poznavati radi dozaže lijeka. Osim toga, postoji i razlika u koncentraciji lijeka u krvi majke i krvi djeteta. Te se promjene dovode u svezu s promjenama u metabolizmu majke, produženom izloženosti lijeka želučanim i crijevnim enzimima, sa smanjenim gastrointestinalnim motilitetom, porastom progesterona, promjenom ukupne mase tijela trudnice, količinom masnoće i vode, smanjenjem vezivnog kapaciteta proteina, porastom intenziteta jetrenog metabolizma, što sve može utjecati na koncentraciju slobodnog lijeka u krvi.

Prva iskustva u psihofarmakoterapiji govorila su o senzacionalnim uspjesima psihofarmaka, ali vrlo brzo se došlo do spoznaja o brojnim nuspojavama, slabijoj i lošoj podnošljivosti i sigurnosti psihofarmaka pa i o neželjenom djelovanju na dijete.





Depression Treatment: Antidepressants During Pregnancy and Breastfeeding



Kakva je situacija danas?

Suvremeni princip medicine da pravila donosi na osnovi brojčanih spoznaja traži provođenje brojnih studija, čiji su rezultati osnova za donošenje zaključaka. Nažalost, za primjenu psihofarmaka u trudnoći takvih studija ima malo i spoznaje se više donose na osnovi analiza slučajeva negoli na planirano provođenim studijama. Američka komisija za odobravanje lijekova i njihovu primjenu (FDA) vrlo je oprezna i sve dok nema dovoljno podataka da neki lijek nije štetan, ne izdaje dozvolu za primjenu tog lijeka u trudnoći. Isto su tako i farmaceutske industrije vrlo oprezne i u prospektima upozoravaju na eventualne opasnosti. Zbog toga se najveća odgovornost ostavlja liječniku terapeutu, koji svojim znanjem i iskustvom mora pomoći bolesniku, pa i u specifičnim situacijama kakva je trudnoća.

Ipak, FDA je na osnovi utemeljenih podataka dala određene preporuke razvrstavajući postojeće psihofarmake u sljedeće skupine u odnosu na stupanj rizika za dijete:

A. kontrolirane studije nisu pokazale rizik,
B. nema evidentiranog rizika na ljudskoj populaciji,
C. rizik se ne može isključiti, potencijalna prednost mora se uskladiti s potencijalnim 
     rizikom,
D. pozitivna evidencija rizika: istraživanja ili postmarketinški podaci pokazuju rizik za fetus,
X. kontraindicirani u trudnoći: Studije na životinjama ili ljudima, istraživanja ili
     postmarketinški izvještaji pokazali su rizik za fetus, koji je veći od eventualne koristi.

Ova je klasifikacija lijekova od velike praktične koristi u svakodnevnoj praksi, iako ne obuhvaća sve postojeće psihofarmake, ali daje mogućnost praktičaru da unutar postojećih u trudnica primjenjuje samo one koji su razvrstani u skupine A, B (npr. maprotilin, klozapin) i eventualno C, dok psihofarmake iz skupine D (npr. litijeve soli) i X (npr. triazolam, estrazolam) ne treba primjenjivati tijekom trudnoće ni laktacije.

Altshuler i sur. razlikuju sljedeće vrste posljedica uzimanja psihofarmaka:

1. somatsku teratogenost ili malformacije organa
2. neonatalnu toksičnost uključivo i perinatalne sindrome i simptome i znakove sustezanja
3. dugotrajne neurobihevioralne i razvojne teratogene učinke.

Činjenica je da su lijekovi koji su dugo na tržištu (npr. klasični antipsihotici i antidepresivi) mnogo bolje poznati općenito, pa i njihovo eventualno štetno djelovanje na trudnoću. Isto tako postoje i brojni izvještaji o primjeni benzodiazepina, za koje se, iako se u svakodnevnoj praksi često primjenjuju u trudnoći, zna da imaju niz neželjenih pojava kod djece. Benzodiazepini prolaze kroz placentu i zbog nezrele jetre fetusa sporije se metaboliziraju i kumuliraju. Zbog toga su koncentracije benzodiazepina i po nekoliko puta više u fetusa nego u majke.

Kod primjene benzodiazepina u prvom tromjesečju može doći do anomalija nepca, stenoze pilorusa i ingvinalnih hernija, u drugom tromjesečju anomalije su rjeđe (srčane greške i poremećaji šake), a u trećem tromjesečju može doći do zastoja u rastu, smanjenja porođajne težine, hipotonije novorođenčeta i teškoća u hranjenju.

Pokazalo se da nije isti učinak svih benzodiazepina.

Buist i sur. smatraju da benzodiazepini u niskim dozama nisu kontraindicirani u laktaciji.

Budući da ima dovoljno podataka da benzodiazepini povećavaju rizik za fetus, potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

• u slučaju anksioznosti, disforičnosti i nesanice primjenjivati stručno opravdane nemedikamentne metode liječenja (psihoterapiju, socioterapijske metode).
• Ako te metode nisu učinkovite, treba primijeniti monoterapiju, posebno individualno odabrati anksiolitik (u obzir dolazi i nebenzodiazepin), primjenjivati minimalnu dozu koja je još učinkovita i svakako izbjegavati primjenu u prvom i drugom tromjesečju.
• Primjena treba biti što je moguće kraća.

Ako su benzodiazepini bili primjenjivani prije trudnoće, a tijekom trudnoće se procijeni da njihova primjena nije nužna, preporuča ih se ponovno smanjivati i prestati.

Općenito se postavlja pitanje u psihijatrijskih bolesnica kada je u trudnoći opravdana primjena psihofarmaka i kada je veća korist a kada šteta od uzimanja psihofarmaka.

Činjenica je da psihofarmaci nose određeni rizik za fetus, ali i psihički poremećaji, ako se ne liječe, mogu imati vrlo štetne posljedice i za dijete i za majku. Poznato je da je psihički poremećaj (npr. shizofrenija i depresija) visoko rizičan za bolesnicu i opravdano je tvrditi da je neliječenje akutne depresije ili shizofrenije vrlo visoko rizično i smatramo da je uz optimalnu farmakoterapiju akutno shizofrenih trudnica rizik manji od koristi.

Brojna tridesetogodišnja ispitivanja primjene antipsihotika u trudnica u minimalno djelotvornim dozama pokazala su da je rizik za dijete minimalan. Ipak, preporuča se da je bolje izbjegavati primjenu antipsihotika u prvom tromjesečju, a sredstvom izbora smatra se klozapin (prema klasifikaciji FDA spada u skupinu B).

U liječenju depresivnih trudnica, koje ne pokazuju terapijski odgovor na nemedikamentne metode liječenja preporuča se primjena klasičnih antidepresiva, ali i SSRI-a. Prema klasifikaciji FDA unutar antidepresiva maprotilin i bupropion spadaju u skupinu B.

Među psihostabilizatorima nema nijednoga koji spada u skupine A, B i C prema klasifikaciji FDA, pa smatramo da bi psihostabilizatore trebalo izbjegavati tijekom trudnoće i dojenja.

Vrlo je važno istaknuti da i uz najbolju volju da izaberemo optimalno terapijsko sredstvo u liječenju psihičkih poremećaja trudnica i sebe i majku i dijete izlažemo potencijalnom riziku. Zbog toga treba posebnu pažnju posvetiti dovoljnoj informiranosti majke i članova njezine obitelji (i eventualnog skrbnika) kakva je realna situacija, koliki su rizici od same bolesti i njezinih eventualnih posljedica (npr. suicida, proširenog suicida), kao i od mogućih posljedica primjene psihofarmaka. Potrebno je također dobiti pozitivni pristanak za uzimanje lijekova od bolesnika i/ili članova obitelji, a isto tako evidentirati i eventualno odbijanje lijekova od bolesnice ili članova obitelji. Poznato je da neuzimanje lijekova u psihotičnih bolesnica može biti dovedeno u svezu sa štetnim djelovanjem ne samo za bolesnicu većE i za dijete.


Osnovne preporuke o primjeni psihofarmaka u trudnoći

• Tijekom trudnoće i laktacije potrebno je detaljno razmotriti ima li terapija veći rizik za trudnicu i/ili dijete ili korist.
• Kad god je moguće, treba odabrati nemedikamentnu terapiju.
• Trudnicu koja pati od psihičkog poremećaja treba adekvatno liječiti.
• Psihofarmake treba primjenjivati u što je moguće kasnijoj gestacijskoj dobi, što je moguće kraće i u minimalnoj (još učinkovitoj) dozi.
• Treba preferirati monoterapiju.
•  Odabir lijeka treba biti individualan ovisno o kliničkoj slici i eventualnom ranijem iskustvu bolesnice i u skladu s klasifikacijom psihofarmaka FDA (preferirati A i B-skupine).
• Potrebno je postići maksimalno moguću suradljivost s bolesnicom i članovima njezine obitelji.
• Trudnice i majke koje doje po definiciji su isključene iz kliničkih ispitivanja prije svega zbog etičkih razloga zbog čega su spoznaje o sigurnosti i podnošljivosti psihofarmaka u trudnoći i laktaciji nedovoljne, posebno za novije psihofarmake, pa se
• radi poboljšanja tih spoznaja preporuča prijavljivanje svakog kliničkog iskustva iz prakse.

:: dr. Nada John, dr.med.:: specijalist psihijatar :: Opća bolnica Dubrovnik :: Roka Mišetića bb, 20000 Dubrovnik ::

izvorni članak

medicus

Literatura: 1. STOWE ZN, STRADER JR, NEMEROFF Ch. Psychopharmacology During Pregnancy and Lactation u Textbook of Psychopharmacology, sec. ed., edited by Schatzberg AF& Nemeroff ChB, APP, 1998. 2. ALTSHULER LL, COHEN L, SZUBA MP et al. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153: 592 - 606. 3. IQBAL MM, SOBHAN T, RYALS T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonatal and the nursing infant: Psychiatr Serv 2002; 53(1) 39 - 49. 4. JAKOVLJEVIĆ M, LACKOVIĆ Z i sur. Benzodiazepini u suvremenoj medicini. Zagreb: Medicinska naklada, 2001. 5. PERAULT MC, et al. Benzodiazepines and pregnancy. Therapie 2000; 55(5), 587- 95.

:: važne pravne informacije ::

HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.

HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.

Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.