Hormonsko nadomjesno liječenje u žena.. koje su preboljele neki od genitalnih oblika raka i dalje je kontroverza u medicini. Vrlo je teško procijeniti prevagu rizika ili benefita hormonskog nadomjesnog liječenja u ovoj populaciji bolesnica.
Svi organi ženskog spolnog sustava osim pločastog epitela vrata maternice, rodnice i vulve imaju estrogenske i/ili progesteronske receptore, kao i tumori koji se razvijaju iz istih. Poznato je da produljeno izlaganje djelovanju estrogena bez oponirajućeg djelovanja progesterona povisuje učestalost npr. raka tijela maternice kao i raka dojke.
Žene s ranom menarhomi kasnom menopauzom češće obolijevaju od raka jajnika. Posljedica kako operativnog tako i drugih oblika liječenja žena od raka genitala i dojke rezultira gubitkom funkcije jajnika u najvećem broju slučajeva.
Izostanak produkcije estrogenih hormona rezultira pojavom subjektivnih tegoba kao što su valovi vrućine, noćna znojenja i nesanica i drugim dugoročnim posljedicama kao osteoporoza, kardiovaskularne bolesti
i dr. Populacija žena koje obolijevaju od raka dojke i genitalija je sve mlađa. Isto se tako danas dostupnim dijagnostičkim metodama nije uspjela značajno sniziti učestalost karcinoma genitalnog trakta i dojke.
Screening programi nisu snizili pojavnost raka u očekivanojmjeri.Novije terapijske metode su u prosjeku produžile život pacijenticama. Kvaliteta života u žena koje boluju od ginekološkog raka i raka dojke intenzivno se istražuje u posljednjih nekoliko godina. Samo preživljenje se više ne smatra uspjehom ukoliko pacijentica nema odgovarajuću kvalitetu života.U ovom kontekstu hormonsko nadomjesno liječenje ima značajnu ulogu baš u poboljšanju kvalitete života, kao i prevenciji ranih i kasnih posljedicamenopauze poglavito umladih žena koje boluju od ginekološkog raka i raka dojke.
U nastavku teksta bit će prikazan opis znanstvene i stručne literature koja se bavila istraživanjem koristi hormonskog nadomjesnog liječenja u žena koje su oboljele od raka dojke i/ili genitalnog sustava.
DALJNJA LITERATURA:
HNL u žena koje boluju od raka dojke
Rak dojke najčešći je oblik maligne bolesti u žena. Životni rizik za nastanak raka dojke u žena iznosi oko 13%. To znači da će svaka osma žena u dobi iznad 80 godina oboljeti od raka dojke. Učestalost raka dojke iznosi oko 30%, zatim slijedi rak bronha s 13% te kolona oko 11%.
Bolest se javlja najčešće u žena iznad 50 godina. Ukupna smrtnost od raka dojke danas je oko 16%. Zahvaljujući sve naprednijim i organiziranijim metodama screeninga u većini slučajeva se otkriva u ranijem stadiju. Novije terapijske metode su poboljšale preživljenje ovih pacijentica.
Upotreba kemoterapeutika u žena reprodukcijske dobi koje su oboljele od raka dojke djeluje na prekid funkcije jajnika u 60-70% slučajeva bez obzira na oblik kemoterapijskog protokola. Liječenje Tamoxifenom pogoršava vazomotorne i urogenitalne simptome.
Činjenice su da estrogeni imaju proliferacijsko djelovanje na tkivo dojke, kao i da stanice raka dojke imaju estrogenske i progesteronske receptore. Teoretski estrogeni mogu izazvati proliferaciju i diseminaciju karcinomskih stanica dojke. Upotreba hormonskog nadomjesnog liječenja u trajanju više od 5 godina u malom postotku povećava učestalost raka dojke. Tu je važno naglasiti da se poglavito radi o početnim stadijima bolesti, dobro diferenciranim tumorima s uglavnom povoljnim prognozama za petogodišnje preživljenje. Ima li hormonsko nadomjesno liječenje opisani utjecaj na stanice raka u žena oboljelih od karcinoma dojke – nije dokazano.
Postoji veliki broj kliničkih istraživanja koja su bazirana na povezanosti utjecaja hormonskog nadomjesnog liječenja na preživljenje i prognozu kod bolesnica.Međutim, nema istraživanja koje obrađuju utjecaj hormonskog nadomjesnog liječenja na kvalitetu žena oboljelih od raka dojke.
Prema istraživanju Bigliae i suradnika, 34%premenopauzalnih i 22% žena u postmenopauzi oboljelih od raka dojke žele koristiti HNL poglavito zbog vazomotornih i urogenitalnih tegoba.
Jedino prospektivno istraživanje utjecaja estrogena u sklopu nadomjesne terapije provedeno je u Texasu. Studijom je obuhvaćeno 56 pacijentica oboljelih od raka dojke koje su koristile Preamarin 0,625 mg u većini slučajeva duže od dvije godine; 243 žene nisu uzimale hormonsku terapiju u sklopu kontrolne skupine. Pacijentice su praćene najmanje 60 mjeseci prospektivno. U kontrolnoj skupini je 10 žena razvilo novi rak dojke, 3 su dobile recidiv bolesti, dok su se u 10 njih razvile udaljene metastaze, ukupno 33 ili (13,5%). Novi rak dojke dobile su 2 (3,6%) žene u istraživanoj skupini koje su koristile estrogene. Niti jedna pacijentica iz istraživane skupine nije razvila recidiv osnovne bolesti niti udaljene metastaze u istraživanom razdoblju. Uzimanje estrogena nije imalo u istraživanoj skupini nikakvog utjecaja na razdoblje bez bolesti.
O’Meara je pratio 700 oboljelih od raka dojke od 1977. do 1994. Od toga ih je 147 uzimalo HNL. Niža učestalost recidiva bolesti (17/1000 vs. 30/1000) kao i niži mortalitet (5/1000 vs. 15/1000) uočen je u skupini pacijentica koje su koristile HNL.
DiSaia i suradnici su tijekom30-godišnjeg praćenja 125 oboljelih od raka dojke uz HNL i 362 oboljelih u sklopu kontrolne skupine došli do rezultata da je mortalitet oboljelih koje su koristile HNL značajno niži (12%) od oboljelih u kontrolnoj skupini koje nisu koristile hormonsku terapiju (37%).
Postoji još veliki broj studija kojima je obrađivana navedena problematika. Peters i suradnici su prikazali nekoliko studija ukojima su obrađivane oboljele od raka dojke na HNL. Učestalost recidiva, osimu izrazitomaloj studiji Uršic-Vršaj, je 2-9%, dok su samo u dvije studije prikazani smrtni slučajevi (TABLICA 1).
Mortimer i suradnici su obradom drugih 5 studija u kojima je 51% oboljelih imalo pozitivne limfne čvorove došli do rezultata o pojavi recidiva u 8,5% slučajeva (TABLICA 2).
Iz navedenih rezultata se može zaključiti da korištenje hormonskog nadomjesnog liječenja u oboljelih od raka dojke prema dosadašnjim spoznajama ne povisuje učestalost recidiva, niti povisuje smrtnost. Rezultati pokazuju da je razdoblje bez bolesti nešto duže u korisnicaHNL. Ipak je potrebno naglasiti da će dalja randomizirana istraživanja na većem broju ispitanica dati konačan odgovor o utjecaju HNL na prognozu bolesnica oboljelih od raka dojke.
HNL u oboljelih od raka jajnika
Rak jajnika rezultira većim brojem smrti nego bilo koji rak genitalnog sustava.U više od 70% slučajeva bolest se unatoč novim dijagnostičkim metodama otkriva u uznapredovalim stupnjevima (III-IV). Rak jajnika je poglavito bolest starijih žena iako se može naći nemali broj pacijentica u perimenopauzi. Utjecaj HNL na prognozu u žena oboljelih od raka jajnika istraživan je tek u nekoliko malih studija.
Randomizirana studija Guidozzija i suradnika obradila je 59 oboljelih od raka jajnika koje su koristile HNL te 66 bolesnica u kontrolnoj skupini. Bolesnice su praćene najmanje 48 mjeseci. Sve pacijentice su bile mlađe od 59 godina. Učestalost recidiva bolesti u istraživanoj skupini koja je koristila HNL je manji 32 (54%) od onih u kontrolnoj skupini 41 (62%). Bolesnice koje su koristile HNL imale su duže vrijeme bez bolesti - 34 mj. vs. 27 mj.
Preživljenje u korisnica HNL bilo je nešto više 44 vs. 34 mjeseca u onih koje nisu koristile HNL.Ova studija je potvrdila da upotreba HNL nema negativan utjecaj na vrijeme bez bolesti i preživljenje u bolesnica oboljelih od raka jajnika.
Samo su još dvije manje studije iz Ljubljane obrađivale utjecaj HNL na prognozu bolesnica s rakom jajnika. Obje studije imale su 30 i manje bolesnica koje su praćene 24 mjeseca. Kalkulirani rizik
smrtnosti u korisnica HNL iznosio je 0,90 (CI 0,24-5,08).
U zaključku se može reći da nema dokaza koji upućuju na podatak da HNL pogoršava prognozu u bolesnica oboljelih od raka jajnika. Naprotiv, bolesnice koje koriste HNL žive nešto duže, dok su recidivi bolesti nešto rjeđi. Nema studija koje opisuju utjecaj HNL na kvalitetu života oboljelih od raka jajnika.
Međutim, potrebno je naglasiti da izrazito mali broj studija s tek nekoliko desetaka ispitanica ne može dati sigurne podatke o stvarnom utjecaju HNL na prognozu oboljelih. Stoga je potrebno sačekati rezultate
većih randomiziranih studija koje bi potvrdile stvarni utjecaj HNL na ponašanje raka jajnika.
HNL u oboljelih od raka tijela maternice
UtjecajHNL na prognozu oboljelih od raka tijelamaternice istraživan je u samo 4 retrospektivne studije.
Creastman je 1986. objavio rezultate studije u kojoj je praćeno 47 pacijentica oboljelih od ranog stadija bolesti (I i II). Bolesnice su u prosjeku koristile HNL 26 mjeseci. Učestalost recidiva bolesti je značajno niži - 2%vs. 8% - nego u kontrolnoj skupini. Isto tako je značajno niža smrtnost bolesnica - 1% vs. 16% - zabilježena u korisnica HNL.
Tacoma studija je prikazala rezultate učinka HNL na prognozu oboljelih od raka maternice na sličnom broju ispitanica, njih 44. One su također bolovale od početnog stadija bolesti.Međutim, te ispitanice su značajno duže koristile HNL, u prosjeku 64 mjeseca. U skupini bolesnica koje su koristile HNL nije bilo recidiva bolesti niti smrtnih slučajeva. Kontrolna skupina je rezultirala s 8% recidiva i 8% smrti bolesnica.
Chapman i suradnici u svojoj studiji nisu našli povišenu učestalost recidiva i smrtnih slučajeva u korisnica HNL u odnosu na one koje nisu uzimale nadomjesno liječenje.
Suriano i suradnici su objavili rezultate na nešto većem broju ispitanica, njih 130. Za razliku od prethodnih studija, u ispitivanje su bile uključene oboljele od I, II. i III. stadija bolesti. Praćene su 83 mjeseca prosječno. Recidiv bolesti se u korisnica HNL javio u 1%, za razliku kontrolne skupine s čak 11% slučajeva. Statistički je značajno duži interval bez bolesti u korisnica HNL.
U par manjih studija (Baker i sur., Bryant i sur.) koje su obradile manji broj bolesnica (31; 20) došlo je do istih spoznaja.
U konačnici se može reći da nema apsolutno nikakvih dokaza da upotreba HNL u oboljelih od početnog raka tijela maternice (klinički stadij I. ili II.) ima utjecaja na razdoblje bez bolesti i prognozu ispitanica. Naprotiv, svi rezultati ukazuju na značajno bolju prognozu. Samo daljnja prospektivna istraživanja na većem broju ispitanica mogu definitivno potvrditi ove spoznaje.
U izradi su nove studije GOG i EORTC grupa, koje će vjerojatno dati novije spoznaje o ovoj problematici.
DALJNJA LITERATURA:
Utjecaj HNLna rak vrata maternice
Poznato je da sluznica endocerviksa sadrži estrogenske receptore te se mijenja tijekom menstruacijskog
ciklusa. Rak vrata maternice značajno se rjeđe javlja u žena od gore navedenih karcinoma. Stoga je imali broj studija koje obrađuju problematiku utjecaja HNL na prognozu takovih bolesnica.
Ploch je izradio studiju u kojoj je obradio 80 oboljelih od raka vratamaternice koje su koristile HNL. Pacijentice su bolovale od I. ili II. kliničko-patološkog stadija bolesti. Petogodišnje preživljenje u ispitivanoj skupini bilo je 80%, za razliku od kontrolne - 65%.
Učestalost recidiva kod korisnica HNL je također neštomanja nego u kontrolnoj skupini - 20 vs. 32%. S obzirom na mali broj pacijentica, ove razlike nisu pokazale statističku značajnost.
Utjecaj HNL na karcinom pločastih stanica vrata maternice, rodnice i vulve
S obzirom da pločaste stanice ne sadrže estrogenske receptore, nisu provedena istraživanja o utjecaju HNL na prognozu tih bolesnica. Ne postoji mehanizam kojim egzogeni hormoni mogu djelovati na tumore koji ne sadrže receptore.
Konačno se može zaključiti da se HNL može bez ikakvih posljedica koristiti u žena oboljelih od raka vrata maternice, rodnice i vulve ukoliko se radi o raku pločastih stanica. HNL se može s velikom sigurnosti prepisati i oboljelim od raka tijela maternice kl.-patološkog I. stupnja bolesti, kao i oboljelim od raka jajnika.
Utjecaj HNL na prognozu uznapredovalog raka tijela maternice, kao i dojke, tek treba istražiti.
:: Goran Vujić, dr. med.:: spec. ginekologije i opstetricije: Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb ::
izvorni članak
|
medix
|
| |
Literatura:
1. Biglia N et all. Menopause after breast cancer: a survey on breast cancer survivors.Maturitas 2003; 45:29-38.
2.
Vassilopolou-Sellin R et all. Estrogen replacement therapy for
menopausal women with a history of breast carcinoma. Cancer 2002;
95:1817-26.
3. O'Meara E et all. Hormone replacement therapy
after a diagnosis of breast cancer in relation to recurrence and
mortality. J of the NCI 2001; 93:754-62.
4. DiSaia at all. Breast cancer survival and hormone replacement therapy: a cohort analysis. Am J Clin Oncol 2000; 23:541-5.
5. Peter NG at all. Estrogen replacement therapy after breast cancer: a 12 year follow up. Ann Surg Oncol 2001; 8:828-32.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.