Hipotireoza, Hashimotova Bolest i Trudnoća


Smanjena funkcija štitnjače u trudnoći može uzrokovati brojne komplikacije kako za majku, tako i za dijete, te je nužna pravovremena dijagnoza i terapija.

Prema "Smjernicama Američkog udruženja za štitnjaču za dijagnozu i postupanje s bolestima štitnjače u trudnoći i babinju", referentna vrijednost hormona TSH ili tireotropina za žene koje nisu trudne ima gornju vrijednost oko 4 mIU/L.

Smjernice su rezultat višegodišnjeg truda radne skupine koju su sačinjavali stručnjaci za bolesti štitnjače, ginekolozi, porodničari i primalje predvođeni Američkim udruženjem za štitnjaču (ATA). Konačne Smjernice odobrene su od strane Američkog udruženja za štitnjaču (ATA), Američkog udruženja kliničkih endokrinologa (AACE), Britanskog društva za štitnjaču (BTA), Udruženja endokrinologa Australije (ESA), Europskog udruženja za nuklearnu medicinu (EANM), Europskog udruženja za štitnjaču (ETA), Talijanskog društva kliničkih endokrinologa (AME), Koreanskog udruženja za štitnjaču (KTA) i Latinoameričkog udruženja za štitnjaču (LATS).




Hypothyroidism, Reproduction and Stress

Ukoliko laboratorij nema referentne vrijednosti TSH za pojedino tromjesečje, Smjernice preporučuju korištenje sljedećih preporuka:
  • Prvi trimestar: 0.1-2.5 mIU/L

  • Drugi trimestar: 0.2-3.0 mIU/L

  • Treći trimestar: 0.3-3.0 mIU/L

U trudnoći je hipotireoza određena vrijednošću TSH iznad 2.5 mIU/L, uz smanjenu vrijednost slobodnog tiroksina (FT4). Ako žena ima normalan FT4, a TSH je iznad 10 mIU/L tijekom trudnoće, to se također smatra pravom hipotireozom. Supklinička hipotireoza je stanje definirano vrijednostima TSH između 2.5 i 10 mIU/L, s normalnom razinom FT4.

Kod žena u kojih ne manjka jod, hipotireoza je najčešće uzrokovana autoimunom Hashimotovom bolešću. Prema Smjernicama, protutijela na tiroidnu peroksidazu (Anti-TPO ili TPOAt) obilježje su Hashimotove bolesti i nalaze se u 50% žena sa supkliničkom hipotireozom i u više od 80% žena s kliničkom hipotireozom.

Supklinička hipotireoza u trudnoći
Prema smjernicama, supklinička hipotireoza povećava komplikacije u trudnoći. Veća je učestalost spontanih pobačaja (6.1%) u žena s Hashimotovom bolešću koje imaju TSH između 2.5 i 5 mIU/L, naspram 3.6%pobačaja u žena koje imaju Hashimotovu bolest i TSH ispod 2.5 mIU/L.

Klinička hipotireoza u trudnoći
Prema Smjernicama, kliničku hipotireozu treba liječiti. To uključuje žene s razinom TSH većom od navedenih preporuka za pojedino tromjesečje i uz sniženi FT4, te sve žene s vrijednošću TSH većom od 10, čak i ako je FT4 normalan. Preporučeno liječenje za trudnice je oralni levotiroksin. Preporučuje se ne koristiti druge lijekove za terapiju smanjene funkcije štitnjače kao što su T3 ili prirodno dehidrirani tiroidni lijekovi. Smjernice ne navode objašnjenja koja se tiču tih preporuka, ali je Alex Stagnaro Green, glavni autor Smjernica citirao dva istraživanja iz 1993. i 1994. po kojima "T4 može prolaziti placentu, ali razine T3 koje ju mogu prijeći su vrlo niske, tako da se T3 sam, kombinacija T3/T4 i dehidrirani hormoni ne preporučuju za žene koje pokušavaju zatrudnjeti ili su trudne."

Kontrole liječenja hipotireoze u trudnoći
Smjernice preporučuju da se ukupna koncentracija T4 u trudnica treba povećati 20-50% da bi bile zadovoljene potrebe u trudnoći, što se i događa u žena s normalnom funkcijom štitnjače. Međutim, u žena koje liječe štitnjaču i zatrudne, štitnjača ne može odgovoriti na zahtjeve za povećanjem stvaranja T4, što nameće potrebu za povećanjem doze lijeka.

Prema Smjernicama, povećani zahtjevi počinju najranije između 4 i 6 tjedana trudnoće i tipično rastu do 20 tjedana trudnoće, da bi onda imali plato do porođaja. Od 50-80% žena s hipotireozom koje se liječe levotiroksinom, tijekom trudnoće trebat će povećanje doze lijeka.

Doza levotiroksina treba se povećati čim se potvrdi trudnoća. Za žene koje koriste terapiju jedanput dnevno i nalaze se u stanju eutireoze, čim zakasni mjesečnica ili se posumnja da su trudne, mogu se dodati dvije tablete tjedno.

Smjernice preporučuju da se ženama s hipotireozom prije trudnoće vrijednost TSH spusti na vrijednost manju od 2.5 mIU/L.

Žene koje imaju hipotireozu i zatrudne, u prvoj polovini trudnoće trebaju provjeravati hormone štitnjače svaka 4 tjedna kako bi se mogla prilagođavati doza lijeka. Smjernice preporučuju da se razina TSH opet provjeri između 26 i 32 tjedna. Nakon porođaja, dozu bi trebalo smanjiti na onu koja je bila prije trudnoće i provjeriti ju opet 6 tjedana nakon porođaja.

Smjernice bilježe da su neka istraživanja pokazala da više od polovine žena s Hashimotovom bolešću i pod terapijom, nakon porođaja trebaju veće doze lijeka nego što su imale prije trudnoće, zato što trudnoća pogoršava autoimunu disfunkciju štitnjače.

Hashimotova bolest tijekom trudnoće
Smjernice preporučuju da žene koje imaju Hashimotovu bolest, a ne primaju terapiju, trebaju biti kontrolirane svakih 4-6 tjedana tijekom trudnoće i sve do sredine trudnoće,a svaki poremećaj treba biti liječen. Trudnice treba retestirati još najmanje jedanput između 26. i 32. tjedna trudnoće.

Koje žene pripadaju rizičnoj skupini za bolesti štitnjače?


Rizičnoj skupini za bolesti štitnjače pripadaju žene:

  • s anamnezom bolesti štitnjače i/ili operacijom štitnjače

  • s bolestima štitnjače u obiteljskoj anamnezi

  • s gušom (strumom)

  • s tiroidnim antitijelima

  • sa simptomima ili kliničkim znakovima koji upućuju na smanjenu funkciju štitnjače

  • s dijabetesom tipa 1

  • s prethodnim pobačajima ili prijevremenim porođajem

  • s drugim autoimunim bolestima koje su često povezane s autoimunim bolestima štitnjače, kao što su: vitiligo, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, hipoparatiroidizam, atrofični gastritis, perniciozna anemija, sistemska skleroza, sistemski lupus eritematodes, Sjögrenov sindrom

  • s neplodnošću

  • žene koje su primile zračenje na području glave ili vrata, primjerice zbog liječenja karcinoma ili koje su češće rentgenski snimale zube

  • pretile žene s indeksom tjelesne mase preko 40 ili one koje imaju tjelesnu težinu 20% veću od idealne

  • žene koje su starije od 30 godina

  • žene koje su liječene amiodaronom (Cordarone) zbog poremećaja ritma rada srca

  • žene koje su liječene litijem

  • žene koje su unutar 6 tjedana bile izložene djelovanju joda ili medicinskih kontrastnih sredstava

Stagnaro-Green, Alex, et al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011 (online)

:: Đurđa Žigmundovac-Klaić, dr.med. :: spec. ginekologije i opstetricije :: Zagreb :: 16.7.2012.