Uvod
Američki naziv "informed consent" u Hrvatskoj se prevodi kao informirani, svjesni ili obaviješteni pristanak ili suglasnost. Kroz proces informiranog pristanka o pacijentu više ne odlučuje samo liječnik, već u donošenju odluke sudjeluje i sam pacijent. Pacijent postaje subjekt odlučivanja o svom zdravlju i životu, a liječnik njegov opunomoćenik. Da bi informirani pristanak bio valjan pacijenta treba informirati, u svezi njegova stanja, te o odlukama koje on sam mora donijeti. Nakon toga pacijent može dati svoju dobrovoljnu suglasnost. Težina odluke je tim veća što je stanje pacijenta ozbiljnije, što naročito dolazi do izražaja kod neizlječivih i smrtonosnih bolesti, kao što je AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). U zadnjih 20 godina oko 58 milijuna ljudi diljem svijeta zarazilo se virusom AIDS-a. Procjenjuje se da je virusom humane imunodeficijencije (HIV) danas zaraženo oko 40 milijuna ljudi, od toga je oboljelo 16,4 milijuna žena u generativnoj dobi. Po podacima Registra za AIDS Hrvatske, u zadnjih pet godina zabilježeno je novih 71 HIV pozitivnih.
Smatra se da ne postoji bolest koja otvara više etičkih pitanja od AIDS. Zbog postojanja mogućnosti prijenosa HIV-a tijekom trudnoće sa zaražene majke na plod, nužno je govoriti o testiranju na HIV u trudnoći, što otvara nekoliko etičkih pitanja. Na prvome mjestu postavlja se pitanje dobivanja suglasnosti trudnice sukladno osnovnim postavkama informiranog pristanka. Također, dilema je i kako postupati s povjerljivom informacijom o HIV pozitivnoj trudnici, koja ne želi da se informacija proslijedi izvan liječničke ordinacije, što je protivno mjerama za sprječavanje širenja ove bolesti na partnera, zdravstveno osoblje i plod; naravno, to je problem i s ostalim HIV pozitivnim osobama, a ne samo s trudnicama. Pitanje etičnosti može se postaviti i pri provođenju programa probira za HIV u svih trudnica.
Pojmovi probira i testiranja često se zamjenjuju, iako svaki ima zasebno značenje. Probir općenito znači korištenje testa ili postupka u populaciji koja je uglavnom zdrava i time se otkrivaju osobe koje imaju određene uvjete ili preduvjete za nastanak neke promjene, koja je još asimptomatska ili koja se još ne prepoznaje. U osoba koje imaju pozitivan nalaz testa probira potrebno je vršiti daljnje dijagnostičke postupke. Probir se izvodi dobrovoljno ili obvezno i primjenjuje se sustavno. Na ovaj način ne informira se cijela populacija ili se pak informiraju samo zdravi. Testiranje se odnosi na postupak provedbe testa samo u određene osobe, koja ima određenu simptomatologiju ili je nema. Test se preporuča radi zdravstvene skrbi određene osobe. Međutim, ti pojmovi nisu uvijek posve jasno odvojeni (npr. uzimanje Papanicolaou obriska za ranu detekciju karcinoma cerviksa).
DALJNJA LITERATURA:
Promatrajući problem etički, programi probira se trebaju temeljiti na osnovnim postavkama poštivanja svih osoba i nenanošenja štete, u interesu dobrobiti i pravednosti. Usprkos tih etičkih principa, pojedine situacije je teško riješiti na dobrobit svih.
Bayer sa suradnicima postavio je sedam preduvjeta, koji čine okosnicu etičnosti programa probira:
-
svrha probira mora biti etički prihvatljiva,
-
sredstva koja se koriste za programe probira moraju biti odgovarajuća da bi se mogla postići svrha,
-
trebaju se koristiti dobro opremljeni laboratoriji,
-
osobe treba obavijestiti da se probir provodi,
-
osobe koje su bile podvrgnute probiru imaju pravo biti izvještene o rezultatima,
-
programi savjetovanja radi podrške moraju biti na raspolaganju prije i poslije probira radi objašnjenja pozitivnog ili negativnog rezultata,
-
povjerljivost osoba kojima je probir učinjen treba biti zaštićena.
Dilema provedbe probira na HIV trudnicama
Buchanan pokazuje da od 7600 ispitivane djece u SAD, koja su rođena od HIV pozitivne majke, njih 2000 je rođeno s virusima prenesenim od majke. Godine 1994. Clinical Trial Group je pokazala da rizik od maternofetalnog okomitog prijenosa može biti velikim dijelom smanjen terapijom zidovudina (AZT), koja se daje HIV pozitivnim ženama za vrijeme trudnoće i poroda, te novorođenčadi. Ioannidis i sur. su pokazali da uporaba antiretroviralne terapije smanjuje stopu okomitog prijenosa na samo 1%, što pokazuje da bi testiranje na HIV trebalo biti obvezni dio programa prenatalne skrbi. Ispitujući stavove ginekologa prema testiranju na HIV, Swegal je anketom 550 ginekologa praktičara članova American College of Obstetricians and Gynecologists utvrdio da 64% njih daje prednost obveznom testiranju svih trudnica, a više od 90% smatra da se u državna zdravstvena izvješća trebaju navesti sve virus pozitivne pacijentice.
Međutim, ni pet godina kasnije nije postignut dogovor glede programa probira u odnosu na brojna pitanja, kao što su osobna sloboda, ženina reprodukcijska prava, opći interes o zaštiti zdravlja i dobrobiti novorođenčadi. Iako se određena dobrobit može ostvariti obveznim testiranjem trudnica na HIV, takav probir kao dio programa prenatalne skrbi smatra se da bi više štetio nego koristio i to iz više razloga: krši se ženino pravo na privatnost, može predstavljati sredstvo zastrašivanja u prenatalnoj skrbi, treba predvidjeti izdatak za testiranje i liječenje, te psihološke posljedice. Nakchbandi i sur.naglašavaju da su dobrobiti obveznog testiranja minimalne, a najgora posljedica je potpuni prestanak dolaženja trudnica na prenatalne preglede zbog izbjegavanja testiranja na HIV.
Brojne studije su pokazale da trudnice dragovoljno pristanu na testiranje kada imaju mogućnost izbora na osnovi odgovarajućih informacija i savjeta. Buchanan zaključuje da obvezni probir na HIV može ozbiljno narušiti pravo žene na osobnu odluku. Dragovoljni program može utvrditi veći broj pozitivnih žena, bez rizika gubitka građanskih prava. The American Public Health Association otvoreno se suprostavlja obveznom programu probira. Ono što treba provesti nije obvezno testiranje, već obvezno ukazivanje na potrebu testiranja. Simpson sa sur.13 smatra da opće nuđenje testiranja ne izaziva uznemirenost i nezadovoljstvo. S obzirom da je stopa otkrivanja HIV infekcija niska autori se zauzimaju za rutinski pristup testiranju. Godine 2000. u Sjedinjenim Američkim Državama revidirane su smjernice testiranja na HIV sa ciljem da bude što jednostavnije, rutinsko i dragovoljno. Predlaže se pojednostavljenje procesa testiranja, tako da nije nužno savjetovanje prije testa. Proces davanja suglasnosti je mnogo jednostavniji i dozvoljava razne vrste informiranog pristanka. U slučaju odbijanja testa treba istražiti koji su razlozi tome, ne zaboravljajući da testiranje treba biti uvijek dragovoljno i da ga trudnica ima pravo odbiti.
U Kanadi glede testiranja trudnica na HIV zauzet je stav da treba voditi brigu o dragovoljnosti, povjerljivosti i informiranom pristanku. Glavni ciljevi testiranja tijekom trudnoće su: utvrditi je li žena HIV pozitivna, smanjiti učestalost prijenosa HIV od majke na plod i rizik prijenosa na ženinog seksualnog partnera. Testiranje na HIV za vrijeme trudnoće je važan dio dobre prenatalne skrbi. U Kanadi oko 50% trudnica nije testirano na HIV, a u nekih je pretraga učinjena bez njihova znanja. Test treba ponuditi svakoj trudnici, ali ona se ne treba odreći svojih osnovnih prava zato što je trudna. Postoje podaci da se nakon ciljanog testiranja, provedenog na osnovi rizičnih čimbenika, utvrdi HIV pozitivnost u 8–58% žena. Prije testiranja u 90% otkrivenih HIV pozitivnih žena nije postojala nikakva sumnja na bolest. Važno je provoditi savjetovanje prije samog testiranja, jer što su žene više upoznate s tom problematikom u većem broju prihvaćaju testiranje. Pri testiranju treba voditi brigu o povjerljivosti da bi se sačuvalo ženino dostojanstvo. Osim što je testiranje dragovoljno, uzimanje terapije prema kanadskom zakonu također ovisi o odluci same trudnice.
Prije terapije treba provesti informirani pristanak, jasno objasniti terapijske mogućnosti i moguće komplikacije. Liječnik se treba uvjeriti da je trudnica sve razumjela što joj je rečeno. Nakon toga uglavnom prihvaćaju provođenje predložene terapije. Dickens i Cook u svome radu raspravljaju o smjernicama Višeg suda Kanade, koje ograničavaju povjerljivost HIV pozitivnog pacijenta. Prema stavovima toga suda u nekim slučajevima može se prekršiti povjerljivost. To se može učiniti: kad treba identificirati osobu ili više ljudi koji su jasno rizični te kad prijeti rizik od ozbiljnog tjelesnog ili psihičkog oštećenja odnosno smrtnog ishoda. Na osnovi tih zakonskih odrednica liječnik može prekršiti povjerljivost pacijenta, jer seksualni partner HIV pozitivne osobe nije svjestan opasnosti u kojoj se nalazi.
U tom slučaju, po sudskim naputcima, razotkrivanje pacijentove povjerljivosti postaje etički prihvatljivo. Svaki liječnik osobno se može o tome savjetovati s liječničkom komorom ili udrugom. Katz na temelju upitnika razmatra što kanadske trudnice misle o testiranju na HIV. Ispitivane trudnice bile su u dobi od 16 do 40 godina. Dok jedne nemaju ništa protiv obveznog testiranja druge smatraju da žena mora imati pravo izbora. Iako sve žene žele zdravo dijete, ne uočavaju u potpunosti svoju odgovornost. Važna je uloga medicinskih sestara koje trebaju informirati žene o potrebi prihvaćanja osobnog izbora. Na temelju upitnika koji je proveden u New Zelandu, Chambers sa sur. nalazi da većina žena smatra da testiranje na HIV u trudnoći predstavlja dobrobit za majku (83%) i njihovo dijete (96%), te ukupno 52% njih podržava testiranje u trudnoći, a 11% odbija. Na osnovi analize HIV pozitivnih trudnica u Engleskoj od 1988–96. godine, Nicoll je sa sur. utvrdio veću učestalost infekcija u Londonu.
HIV i trudnoća
Važni rizični čimbenici su crna rasa i korištenje opojnih droga. Preporučuju da se sve žene testiraju na HIV tijekom trudnoće, a posebno one s navedenim rizičnim čimbenicima. Gibb i sur. dvogodišnjim istraživanjima u jedinicama za majčinstvo u Londonu ustanovio je da je svaka četvrta trudnica bila testirana na HIV. Smatra da su jedinice za majčinstvo važno mjesto gdje se može otkriti nedijagnosticirana HIV infekcija. Drugo je istraživanje u Londonu proveo Lyall sa sur:21 našli su da sve HIV pozitivne trudnice žele smanjiti okomit prijenos virusa u trudnoći i da ni jedna HIV pozitivna majka nije dojila, a polovica njih je izabrala operativno dovršenje trudnoće. Ovo su dokazani i za sada jedini načini kojima se može smanjiti mogućnost zaraze ploda. Dokazano je da je antiretrovirusnom terapijom ili carskim rezom, ili jednim i drugim postupkom, okomit prijenos smanjen na samo 6% djece. Poboljšanje terapijskih mogućnosti, prema Ioannidisu i sur., smanjuje vertikalnu transmisiju bolesti na samo 1%.
Ako majka odbija predložene zahvate, smatra se da je uloga liječnika da pouči i savjetuje buduću majku, ali odluku donosi ona u okvirima svoga osobnog socijalnog i kulturnog okruženja. Pojedini autori smatraju da testiranje na HIV treba biti uključeno u prenatalne pretrage, kao što su testovi probira za hepatitis B i sifilis. Nakon informacija o svrsi i rutinskom izvođenju testa, većina pacijentica će prihvatiti testiranje. U slučaju da je test pozitivan značajna je dobrobit i za majku i za dijete što ranije započeti liječenje. Prema Cooperu na osnovi zakonskih i etičkih principa informirani pristanak je sastavni dio edukacije, savjetovanja, testiranja, postupaka i intervencija HIV pozitivnih trudnica. Smanjivanje savjetovanja i edukacije iz ekonomskih razloga može dovesti do dalekosežnih posljedica. Vrlo je važno da se u sve to uključe i članovi njihovih obitelji.
Smjernice FIGO povjerenstva za etičke aspekte humane reprodukcije i zdravlje žena
Kada se govori o infekciji HIV-om u odnosu na reprodukciju i zdravlje žena, važne su smjernice Povjerenstva Međunarodne federacije ginekologa i opstetričara (FIGO) za etičke aspekte humane reprodukcije i zdravlje žena.
Prema FIGO-u, HIV infekcija je bolest s dubokim socijalnim i psihološkim implikacijama na ženu, njenog partnera, obitelj, zdravstveni tim, ali i na cijelo društvo. Za sada nema cjepiva ili terapije koja bi dovela do ozdravljenja. Infekcija može nastati okomitim prijenosom tijekom trudnoće od majke na plod ili novorođenčeta preko majčina mlijeka. Učestalost ovog načina prijenosa može se smanjiti ranije navedenim metodama. FIGO povjerenstvo smatra da je zbog epidemijskih razmjera AIDS-a nastala potreba kontrole cijele populacije, što ograničava osobna prava trudnica. Preporučuje organiziranje edukativnih programa o antenatalnom probiru te povjerljivog otkrivanja HIV statusa seksualnom partneru i zdravstvenim radnicima koji su pod većim rizikom da budu izloženi zarazi. Informacije o broju seropozitivnih osoba trebalo bi proslijediti radnicima u javnom zdravstvu. Osobe koje su seropozitivne pate od teških psiholoških posljedica te su liječnici obvezni ne samo davati savjete i skrbiti za te pacijente, već ih trebaju javno štititi od različitih nekorektnih i kažnjivih postupaka, zbog kojih može doći do teških psiholoških posljedica u žene. FIGO povjerenstvo za etičke aspekte humane reprodukcije i zdravlje žena posebno ukazuje na potrebu procjenjivanja važnosti povjerljivosti i privatnosti s jedne strane te etičke odgovornosti same pacijentice da spriječi infekciju u drugih osoba.
Informirani pristanak poželjan je prije samog testiranja na HIV. Poželjno je savjetima uvjeriti svakog pacijenta o njegovim dužnostima prema drugima. U slučaju da HIV pozitivna osoba odbija otkriti svoje stanje i time povećava rizik od širenja zaraze, FIGO povjerenstvo navodi da treba razmotriti zanemarivanje povjerljivosti prema pacijentu. Smatra se neetičnim da HIV pozitivne majke svoje dijete doje u društvima, gdje su osigurane alternativne metode prehrane dojenčeta; u društvima gdje takvih mogućnosti nema neetično je zabraniti dojenje.
Barcelonska deklaracija o pravima majke i novorođenčeta
U zajednici sa stručnim i strukovnim udrugama pojedinih zemalja, te u suradnji s akademijama, društvima, zavodima, centrima i humanitarnim organizacijama iz cijeloga svijeta, a čiji je cilj čuvanje i promidžba prava žena i novorođenčadi, Svjetska udruga za perinatalnu medicinu (WAPM) je prigodom 5. svjetskog kongresa perinatalnemedicine održanog u Barceloni 2001. godine odlučila izdati deklaraciju koja je nazvana "Barcelonska deklaracija o pravima majke i novorođenčeta". Svrha te deklaracije je da se u 21. stoljeću osigura, bilo gdje u svijetu, odvijanje reprodukcije ljudske vrste u povoljnim tjelesnim, psihičkim i društvenim uvjetima, kako za majku tako i za dijete. Deklaracija o pravima majke sadrži 14 točaka.
Navodi se da je majčinstvo slobodan izbor žene. Sve žene imaju pravo da dobiju adekvatnu edukaciju i informacije o reproduktivnom zdravlju, trudnoći, porodu i skrbi novorođenčeta. Sa strane vlada pojedinih država svim ženama treba omogućiti zdravstvenu skrb za vrijeme trudnoće. Svaka žena ima pravo da sudjeluje u procesu stvaranja odluke (dijagnostičke i terapijske) koja se odnosi na nju i plod. Sve odluke trebaju biti slobodno donesene i treba im prethoditi obaviještenost. One trudnice koje su ovisnice o drogama i one zaražene HIV-om predstavljaju zdravstven iz društva. Ove trudnice imaju pravo na posebno prilagođeni program prenatalne i postnatalne skrbi, ali kao i sve ostale imaju od strane zdravstvenih radnika pravo na svoju intimu i povjerljivost. U Deklaraciji se također spominje da zdravstveni radnici trebaju bez obzira na sve napredovati u ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje žena i društvene zajednice. Međutim, univerzalna deklaracija o pravima čovjeka odnosi se na sve faze života, pa tako i na novorođenčad. Novorođenče ima posebna prava koja zbog svoje fizičke i psihičke nezrelosti ne može samo tražiti, a koja će mu omogućiti da se razvije u fizički, psihički, duhovno, moralno i društveno potpunu osobu.
DALJNJA LITERATURA:
Hrvatski Kodeksi medicinske etike i deontologije i prijava AIDS
U Kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatskoga liječničkog zbora (HLZ) i Kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore (HLK) o infekciji HIV se posebno ne govori, ali se razmatra pitanje informiranog pristanka i potrebe obavještavanja pacijenta o njegovom zdravstvenom stanju i medicinskim postupcima. Tako u Kodeksu medicinske etike i deontologije HLZ-a o suglasnosti bolesnika za medicinski tretman, u članku 2. "Obveze prema bolesniku" stoji da je pravo svakoga bolesnika da bude dobro obaviješten da slobodno prihvati ili odbije pojedinog liječnika odnosno preporučenu liječničku pomoć. Kad bolesnik nije sposoban o tome odlučivati, a njegov zastupnik nije dostupan, i odlukom se ne može pričekati, liječnik će primijeniti najbolji način liječenja. Liječnik ima obvezu "na prikladan način obavijestiti bolesnika o dijagnostičkim postupcima i pretragama, njihovim rizicima i opasnostima, te rezultatima kao i o svim mogućnostima liječenja i izgledima na uspjeh, te mu primjereno pružiti potrebne obavijesti, kako bi bolesnik mogao donijeti ispravne odluke o dijagnostičkom postupku i predloženom liječenju".
Bolesnik ima pravo saznati istinu te dobiti na uvid cjelokupnu medicinsku dokumentaciju o svojoj bolesti. Međutim, ako liječnik ocijeni da će time bolesnik doći u težu zdravstvenu situaciju, nije obvezan bolesniku reći istinu ni dati mu na uvid medicinsku dokumentaciju. U članku 2. jednog i drugog kodeksa, kada je riječ o liječničkoj tajni, koja se odnosi na sve podatke u svezi bolesti i/ili stanja bolesnika, stoji da je "liječnik obvezan tajnu čuvati i pred bolesnikovim bližnjima ako to bolesnik izjavi, a i nakon njegove smrti, osim u slučaju kad bi čuvanjem liječničke tajne ugrozio život i zdravlje drugih osoba".
Razmatrajući slučajeve osoba zaraženih HIV-om, pa tako i trudnica, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske odredilo je »Program zdravstvene zaštite od AIDS-a za Republiku Hrvatsku«. Program obvezuje prijavu oboljenja od AIDS-a i HIV pozitiviteta. Sukladno "Pravilniku o prijavljivanju zaraznih bolesti" liječnik na svim razinama zdravstvene zaštite koji je utvrdio dijagnozu, prijavljuje oboljelog Higijensko-epidemiološkoj službi po mjestu stanovanja, a ova Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.29 Prijava bolesti – nosilaštva HIV-a, dostavlja se na primjeren način (kao i za sve spolno prenosive bolesti), u zatvorenoj kuverti, sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti. Praćenje epidemiološke situacije populacije u Hrvatskoj provodi se, nadalje, vođenjem registra za AIDS, godišnjim praćenjem infekcije u populaciji, posebnim ispitivanjima u populaciji, izmjenom informacija o morbiditetu i mortalitetu od AIDS-a između European Non-Aggregate AIDS Data Set i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, te izvješćima i analizama epidemiološke situacije u Hrvatskoj i u svijetu.
Zaključak
Stav o uvođenju testiranja na HIV za sve trudnice podijelio je liječnike i mislimo da će proći još dosta vremena prije nego se nađe kompromisno rješenje. FIGO i Svjetsko udruženje perinatalne medicine drže da bi liječnici trebali znati procijeniti važnost povjerljivosti i privatnosti trudnica, ali otvara se pitanje odgovornosti sprječavanja širenja HIV infekcije s trudnice na druge osobe, pa tako i na plod. Sukladno preporukama kodeksa medicinske etike i deontologije HLZ i HLK, pravo je svakoga bolesnika, pa tako i trudnice da bude dobro obaviještena, da slobodno prihvati ili odbije liječnika, odnosno liječničku pomoć. Zato zaključujemo da sastavni dio svakog prenatalnog pregleda bude edukacija i savjetovanje o svemu što može utjecati na zdravlje, pa i o AIDS-u i testiranju na HIV, jer će svaka odluka trudnice uvelike ovisiti o tim informacijama.
:: prof. emm. dr. sci. Aleksandra Frković :: Strossmayerova 18, 51000 Rijeka ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Šegota I. Informed consent. U: Bioetički svesci. Rijeka: Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet Rijeka, 1999;20:29.
2. Cook RJ, Dickens BM. Human rights and HIV-positive women.Int J Gynecol Obstet 2002;77:55–63.
3. www.unaids.org/epidemiology
4. Crostat. Statistički ljetopis Republike Hrvatske 2002. Zagreb:Državni zavod za statistiku Republike Hrvatske, 2002:496.
5. Pence GE. Classic cases in medical ethics. New York: Mc-Graw-Hill, Inc, 1990:320–30.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.