Tropske venerične bolesti su: ulcus molle, lymphogranuloma venereum i donovanosis koje sve ubrajamo u klasične spolne bolesti.
Proučavajući poglavlja o povijesti sifilisa, doznat ćemo da liječnici dugo vremena nisu razlikovali "tvrdi" i "meki" čankir (primarni afekt kod sifilisa i ulcus molle), te su dapače te dvije bolesti zajedno s gonorejom smatrali istom bolešću. O ostalim tropskim veneričnim bolestima znalo se još manje. Od druge polovice 19. stoljeća posve je napuštena ideja o zajedničkom izvoru gonoreje i sifilisa, a Philippe Ricord vrlo dobro uočava i velike morfološke razlike između mekog i tvrdog čankira. Ipak, nije pomišljao na mogućnost etiološke razlike, nego tek na različitu reakciju organizma na isti uzročni agens. Ricordovi učenici Bassereau i Rollet dokazali su da ulcus molle treba ne samo simptomatološki nego i etiološki odvojiti od sifi lisa te da može postojati i ulcus mixtum, istodobna i zajednička zaraza uzročnikom sifilisa i uzročnikom mekog čankira.
S vremenom, prepoznale su se i druge dvije tropske spolne bolesti. U prošlim stoljećima, pa i između dva svjetska rata sve tri bolesti bile su velik dijagnostički i terapijski problem. Napredak u dijagnostici te uvođenje antibiotika u terapiju poslije Drugoga svjetskog rata dovode do znatnog pada broja oboljelih. To je osobito vidljivo u razvijenim zemljama Europe i Sjeverne Amerike, dok je broj oboljelih u tropskim i suptropskim područjima još i danas vrlo velik.
Ulcus molle
Najčešći sinonimi su
chancroid, soft chancre i meki čankir. Bolest se karakteristično pojavljuje u tropskom području, i to često u najsiromašnijim dijelovima svijeta, osobito u zemljama sa slabije razvijenim zdravstvenim sustavom. Muškarci obolijevaju 20 puta češće od žena, dok su žene često asimptomatski nosioci bolesti. Bolest se često pojavljuje epidemijski, osobito u razvijenim zemljama. Tako se 1981. godine pojavljuje veći broj slučajeva u Kaliforniji. Broj oboljelih raste, da bi 1987. godine bilo 5.035 bolesnika, zatim broj oboljelih pada, te je 2000. godine zabilježeno 78 bolesnika.
Između 1928. i 1937. godine u našoj Klinici zabilježeno je 367 bolesnika (od toga 305 muškaraca i 62 žene). Godine 1934. zabilježeno je 90 slučajeva. Poslje Drugoga svjetskog rata nisu utvrđeni novi slučajevi sve do 1978. godine kada je do 1980. godine bilo 7 novih slučajeva. Po zanimanju svi su bili mornari koji su se zarazili u Južnoj Americi ili jugoistočnoj Aziji. Godine 1980. također su zabilježena 2 bolesnika s ulcus mixtum. Oba su bolesnika bila muškog spola, prvi 26-godišnji radnik iz Zagreba, a drugi 38-godišnji turistički djelatnik s Jadrana. Promjene su kod oba bolesnika počele kao mekani ulkusi na spolovilu uz povećanje ingvinalnih limfnih čvorova, a s vremenom su ulkusi postali izuzetno tvrdi. Potvrđena je dijagnoza i ulcusa molle i sifilisa. Između 1981. i 1984. godine bila su 3 bolesnika s ulcusom molle, zatim 1998. godine dvoje te jedan 1999. godine.
DALJNJA LITERATURA:
Opisi mekog čankira s ognojenim limfnim čvorovima nalaze se već u Hipokratovoj literarnoj ostavštini, no tek 1889. godine Agostino Ducrey otkriva uzročnika koji je po autoru nazvan Haemophilus ducreyi. Radi se o gram-negativnom nepokretnom, vitkom štapiću koji se u preparatu prikazuje u kraćim, višerednim lancima ili u obliku "jata riba".
Inkubacija bolesti je vrlo kratka te iznosi 1-4 dana. U kliničkoj je slici karakteristična ulceracija glansa ili skrotuma u muškaraca te stidnih usana i stražnje komisure u žena. Ulkus je mekan na dodir, subminiranih rubova, neravna dna i izrazite bolnosti na dodir. Ulkusi mogu biti solitarni ili multipli te različitih oblika. Česta je edematozna i eritematozna uska zona oko ulkusa. Autoinokulacijom mogu nastati novi ulkusi uz primarni ulkus, kao i na zdravoj koži nasuprot primarnom ulkusu (tzv. kissing ulcers). U slučaju istodobne infekcije uzročnikom sifi lisa (Treponema pallidum) nastaje ulcus mixtum, tj. ulceracija koja, osim obilježja ulcusa molle poprima i indurirana svojstva ulcusa durum syphiliticum.
Može nastupiti i sekundarna bakterijska infekcija. Obično se nakon nekoliko dana ili tjedana pojavljuje i regionalni limfadenitis obilježen bolnim limfnim čvorovima (bubo dolens). Limfni su čvorovi znatno povećani, do veličine oraha, pa i jajeta, srastu s podlogom, omekšaju i mogu fistulirati.
Ulcus molle je danas posebice važan u odnosu na HIV-infekciju, zbog visoke učestalosti AIDS-a u Africi, gdje je i ulcus molle čest. S jedne strane, sam ulcus molle može predstavljati ulazna vrata za infekciju HIV-om, a s druge strane, u HIV-pozitivnih osoba ulceracije kod ulcusa molle mogu biti izrazito velike i brojne. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (boravak u tropima ili kontakt s osobom koja je boravila u tropima) i tipične kliničke slike, a potvrđuje se dokazom uzročnika u materijalu s dna i ispod ruba ulkusa bojenom metilenskim plavilom ili po Gramu. Kultura nešto teže uspijeva na podlogama obogaćenima krvlju. Test autoinokulacijom i intradermalni test antigenom uzročnika prema Ito-Reenstienu izvode se rjeđe.
Dolazi u obzir i primjena molekularnobiološke metode PCR (polymerase chain reaction), što je vrlo osjetljiva metoda. Diferencijalnodijagnostički treba prije svega pomišljati na ulcus durum kod sifilisa te na genitalni herpes. Prvi pokušaji koliko-toliko uspješnog liječenja ulcusa molle potječu od Unne, 1884. godine kada se u terapiju uvodi jodoform.
Kasnije se primjenjuju sulfonamidi, prvo lokalno, a zatim i peroralno. Poslije Drugoga svjetskog rata ulcus molle se liječi streptomicinom, a kasnije kloramfenikolom te tetraciklinima prve generacije (aureomicin, teramicin) i eritromicinom. Tijekom 1978.-1980. godine 7 bolesnika u našoj Klinici liječeno je urfamicin kaps. 4 x 500 mg na dan.
Kod svih je postignuto izlječenje u roku od 10 do 14 dana. Ulceracije, kao i paketi limfnih čvorova, koji nisu perforirali, nestali su brzo nakon započete terapije. Dva bolesnika s ulcus mixtum su, osim gore navedene terapije urfamicinom, dobivali i ekstencilin 2,400.000 i.j. im. 1x na tjedan tijekom 6 tjedana.
Godine 1999. u Splitu je hospitaliziran 23-godišnji mornar koji je za vrijeme boravka u Gvineji imao odnose s dvije domaće djevojke promiskuitetnog ponašanja u razmaku od 3 tjedna. Vrlo brzo nakon drugog kontakta primijetio je sedam ulceracija na prepuciju i glansu. Javio se liječniku u Gvineji gdje su ulkusi shvaćeni kao sifi lis te je liječen tetraciklinima i penicilinom u nedovoljnoj dozi. Vrativši se u Split, u Dermatovenerološkoj klinici bojenim preparatom po Gramu i nasađivanjem materijala u kulturi potvrđen je uzročnik ulcusa molle, dok je sifilis isključen. Bolesnik je uspješno liječen azitromicinom u dozi od 1 g per os u jednokratnoj dozi. I rezultati drugih istraživanja pokazuju da je liječenje jednokratnom dozom azitromicina vrlo učinkovito kod ulcusa molle.
Posljednjih desetak godina u terapiji ulcusa molle uglavnom se primjenjuje azitromicin 1 g peroralno u jednokratnoj dozi, ceftriakson 250 mg intramuskularno u jednokratnoj dozi te ciprofl oksacin 500 mg peroralno dva puta na dan tijekom 3 dana, dok se od “starijih” antibiotika još primjenjuje eritromicin 500 mg peroralno 4 x na dan tijekom 7 dana. Uspoređivanje uspješnosti liječenja ciprofloksacinom i eritromicinom kod 245 bolesnika s ulcusom molle u Keniji pokazalo je da je liječenje učinkovito kod 92% bolesnika koji su uzimali ciprofl oksacin te kod 91% onih koji su dobivali eritromicin. Ulcus molle se u Indiji tradicionalno liječio dugi niz godina kotrimoksazolom.
Lymphogranuloma venereum
Kod 46 bolesnika podijeljenih u 3 jednake skupine istraživana je uspješnost liječenja ciprofl oksacinom 500 mg 2 x na dan tijekom 3 dana, eritromicinom 4 x 500 mg na dan tijekom 7 dana te kotrimoksazolom (trimetoprim 160 mg + sulfametoksazol 800 mg) 2 x na dan tijekom 7 dana. Izlječenje je postignuto u 93,7% bolesnika koji su dobivali ciprofloksacin, u 93,3% onih koji su dobivali eritromicin, dok je kod onih koji su dobivali kotrimoksazol izlječenje postignuto samo u 53,3%. Stoga se kotrimoksazol više ne preporučuje u terapiji ulcusa molle. Osim uobičajenog liječenja gore navedenim antibioticima kod ulcusa molle pokušana je i terapija tiamfenikolom, aminskim derivatom hidrokarbilsulfoniranog propandiola. U terapiju je uključen 1.171 bolesnik. Dobili su 5,0 g granuliranog tiamfenikola u jednokratnoj peroralnoj dozi. Kod 133 bolesnika ulkusi su zacijeljeli za 3 dana, kod 976 bolesnika za 7 dana, kod 39 bolesnika za 10 dana, dok 10 bolesnika nije reagiralo na terapiju.
Lymphogranuloma venereum (LGV)
Najčešći sinonimi su
lymphogranuloma inguinale, Mb. Nicolas-Favre, četvrta spolna bolest. Pojavljuje se uglavnom u tropskim i suptropskim krajevima. Ta je bolest iz grupe ingvinalnih adenopatija izdvojena tek u 20. stoljeću te je bilo potrebno dugo vremena dok se uvidjelo da se radi o spolnoj bolesti. Godine 1913. trojica su lionskih liječnika Durande, Nicolas i Favre objavili da se pod imenom strumoznog bubona krije spolna bolest. Na europskom se kontinentu bolest značajnije pojavila poslije Prvoga svjetskog rata i pojavljivala se dosta često do kraja Drugoga svjetskog rata. U Sjedinjenim je Američkim Državama 1944. godine prijavljeno 2.858 slučajeva, kasnije, u osamdesetim godinama pojavljuje se 200 do 300 slučajeva na godinu, a 1993. godine bilo je 69 prijavljenih bolesnika.
U našoj Klinici, između 1928. i 1937. godine zabilježeno je 300 bolesnika, od toga 83 slučaja 1935. godine. Zatim nije utvrđen ni jedan slučaj sve do 1981. godine. U sljedeće tri godine bilo je 9 bolesnika te zatim jedan 1994. godine. Posljednjih godina u Europi se spominje učestalija pojava LGV-a i LGV-proktitisa kod homoseksualnih muškaraca.
LGV je oko pet puta češći u muškaraca nego u žena (to se odnosi samo na svježe zaraze, dok se kod kasnih stadija bolesti omjer mijenja "na štetu" žena). Inkubacija iznosi oko 2 tjedna, pa i dulje. Uzročnik je
Chlamydia trachomatis serotipovi L1-L3. Klinička se slika očituje u tri faze: u obliku primarne lezije, nakon koje slijedi regionalni limfadenitis te kasne komplikacije bolesti. Primarna lezija pojavljuje se kao sitna papula koja prelazi u papulovezikulu, a ubrzo nastaje malena plitka ulceracija koja se primijeti tek u oko 30% slučajeva. Primarna je lezija najčešće lokalizirana u predjelu vanjskog spolovila muškarca, a kod žena u području vagine i cerviksa. Druge lokalizacije, npr. u predjelu anusa ili usta, znatno su rjeđe. Regionalni limfadenitis (buboni) vodeći su simptomi bolesti. Do otoka i upale limfnih čvorova dolazi obično 2-4 tjedna nakon pojave primarne lezije. Limfni se čvorovi postupno povećavaju, srašćuju međusobno i s kožom, omekšaju te fi stuliraju.
Kod muškaraca je regionalni limfadenitis obično smješten u ingvinalnom području, najčešće unilateralno. U žena su nerijetko zahvaćeni i perirektalni limfni čvorovi. U toj fazi bolesti mogu se javiti i neki opći simptomi kao febrilitet te promjene na koži u smislu erythema exsudativum multiforme i erythema nodosum. Nakon 8-12 tjedana proces se smiruje, a na mjestu prethodnih fistula zaostaju čvrsti fi brozni ožiljci. Stadij kasnih komplikacija nije obvezatan, no ako se pojavi, to biva obično pet, deset pa i više godina nakon infekcije, nešto češće u žena. Posljedica je kroničnih upalnih promjena lokaliziranih na sluznicama genitala i rektuma, a karakteriziran je pojavom dugotrajnih striktura, ulceracija i fi stula. Zbog zastoja u cirkulaciji limfe može se pojaviti genitorektalna elefantijaza. Nakon dugogodišnjih promjena opisane su i maligne alteracije. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (boravak u tropima), kliničke slike, a potvrđuje dokazom klamidija u razmazu gnoja u preparatu bojenom po Giemsi, direktnom imunofl uorescencijom ili serološki na temelju rezultata reakcije vezanja komplementa (RVK). Potonja, RVK-reakcija je grupno specifična za klamidije, te kao ni intradermalni Freiev test nije specifi čna za pojedinu vrstu klamidije (njihova pozitivnost znači samo to da je osoba bila u kontaktu s nekim mikroorganizmom iz roda klamidija) i danas se rjeđe primjenjuje.
Diferencijalnodijagnostički treba pomišljati na ulcus molle, kolikvativnu tuberkulozu te aktinomikozu. U terapiji se najčešće primjenjuje doksiciklin 2 x 100 mg na dan tijekom 21 dana. Kao alternativna terapija dolazi u obzir eritromicin 4 x 500 mg na dan, 21 dan. Ognojeni buboni mogu zahtijevati aspiraciju kroz još nepromijenjenu kožu ili inciziju i drenažu da bi se spriječilo stvaranje ulceracija. Novija istraživanja potvrđuju da doksiciklin 2 x 100 mg na dan, tijekom 21 dana, ostaje terapija izbora za LGV.
Donovanosis
Najčešći sinonimi su
granuloma venereum i granuloma inguinale. Pojavljuje se uglavnom u tropskim i suptropskim krajevima, a endemski u Papuanskoj Novoj Gvineji, južnoj Indiji, Jamajci i Južnoj Africi. Prvi opis bolesti potječe od McLeoda 1882. godine. Bolest karakteriziraju niska infekcioznost, kronični tijek, dispozicija za muški spol, kao i sklonost pojavljivanju kod obojenih ljudskih rasa (misli se da su za sklonost odgovorni vrlo tanki epidermis na genitalu crnaca i velik broj apokrinih žlijezda – omjer oboljelih crnaca spram bijelaca u Americi iznosi 9:1). Od 1970. godine u Sjedinjenim Američkim Državama bilo je manje od 100 slučajeva, od toga 1989. godine 7 bolesnika, a 1999. godine 19 bolesnika.
Uzročnika je otkrio Donovan 1905. godine te je po autoru nazvan Donovania granulomatis. Radi se o gram-negativnom bacilu koji se boji po Giemsi i metilenskim plavilom, a danas se uobičajeno naziva Calymmatobacterium granulomatis.
Inkubacija je duga i iznosi 8 do 12 tjedana. Klinička slika obilježena je vrlo dugim i kroničnim tijekom. Na mjestu ulaska uzročnika pojavljuje se jedna ili više papula koje brzo gube svoj pokrov te se stvaraju granulomatozne ulceracije uzdignutih policikličkih rubova. Širenje ulceracija traje tjednima i mjesecima.
DALJNJA LITERATURA:
Najčešća je lokalizacija promjena u području genitala, a autoinokulacijom se infekcija može prenijeti na bedra, trbuh i druge predjele kože. Važno je napomenuti da limfni čvorovi nisu povećani. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike te histološkog nalaza uzročnika u ekscizatu oboljelog tkiva, obojenog metodom po Giemsi; uzročnici se opažaju intracelularno u mononuklearnim stanicama u skupinama, kao tamnoplava inkluzijska (Donovanova) tjelešca. Kultivacija uzročnika izvodi se samo u referentnim laboratorijima.
Prvo učinkovito liječenje spominje se 1913. godine. Radikalno odstranjenje svekolikog oboljelog tkiva koje se do tada primjenjivalo zamjenjuje se antimonovom soli vinske kiseline (tartarus emeticus stibiatus) koja se aplicirala intravenski u obliku 1%-tne vodene otopine. Poslije Drugoga svjetskog rata u terapiju se uvode antibiotici: prvo streptomicin, zatim aureomicin, eritromicin i kloramfenikol. Poslije se često terapija provodi kombiniranim sulfonamidskim preparatima, doksiciklinom te gentamicinom koji se preporučuje kod bolesnika koji nisu reagirali na dosadašnju terapiju.
Naš jedini bolesnik s donovanozom zarazio se u Indiji 1982. godine. Tridesetdvogodišnji muškarac iz okolice Zadra po zanimanju je bio pomorac. Iz anamneze se doznalo da je tijekom života bolovao od gonoreje, a imao je i pozitivne serološke reakcije na sifilis. Prilikom svog posljednjeg boravka u Indiji, nakon odnosa s domaćim djevojkama primijetio je ranicu na spolovilu. Odmah se javio liječniku te je provedena terapija tetraciklinskim antibiotikom bez učinkovitosti. Dapače, na spolovilu se opazilo širenje granulomatozne ulceracije s izrazitim rubom. Nakon što se vratio u domovinu, u Klinici za kožne i spolne bolesti Medicinskog fakulteta i Kliničkoga bolničkog centra u Zagrebu potvrđena je dijagnoza donovanoze. Liječen je uspješno injekcijama gentamicina.
Danas se u liječenju često ističu vrlo dobri terapijski učinci s azitromicinom koji se može primjenjivati u različitoj dozi. Najčešće se primjenjuje 1 g 1 x na tjedan tijekom 4 tjedna, ili 500 mg na dan tijekom 7 dana. Čak se opisuju dobri uspjesi kod početnih i ograničenih slučajeva donovanoze jednokratnom dozom azitromicina od 1 g. Od drugih lijekova spominju se dobri učinci primjenom ciprofl oksacina, trovofloksacina i tiamfenikola.
Zaključak
Tropske venerične bolesti su u prošlim stoljećima, pa i između dva svjetska rata bile velik dijagnostički i terapijski problem. Danas se u našoj zemlji, kao i u drugim europskim zemljama te u Sjevernoj Americi pojavljuju uglavnom sporadično. Potrebno ih je na vrijeme prepoznati i liječiti osobito ako su bolesnici boravili u tropima te spadaju u skupinu osoba rizičnog i promiskuitetnog ponašanja.
Zbog veće migracije stanovnika, osobito onih koji zbog svojeg zanimanja (pomorci, trgovci, turistički radnici) češće ili duže borave u tropskim krajevima, može se u tijeku sljedećih godina očekivati i porast broja oboljelih od ulcusa molle, lymphogranuloma venereum i donovanoze. Danas se sve tri bolesti uspješno liječe.
Azitromicin, ciprofloksacin i ceftriakson vrlo su učinkoviti kod ulcusa molle, azitromicin i ciprofl oksacin kod donovanoze, dok je doksiciklin ostao terapija izbora kod lymphogranuloma venereum. Iako je liječenje navedenih bolesti danas vrlo učinkovito, važno je istaknuti da je ono slabije kod bolesnika koji istodobno boluju od HIV-infekcije, a takvi su bolesnici brojni, osobito u Africi.
:: prof. dr.sc. Aleksandra Basta-Juzbašić :: Klinika za kožne i spolne bolesti KBC Zagreb::
izvorni članak
|
MEDIX
|
| |
Literatura:
1. KOGOJ F. Spolne bolesti. Zagreb: JAZU, 1966.
2. Division of STD
Prevention: Sexually transmitted disease surveillance 2000. US
Department of Health and Human Services, Public Health Service. Atlanta:
Centers for Disease Control and Prevention, 2001.
3. KASTELIC M.
Klinika i terapija ulcusa molle. U: Kansky A, Zambal Z. ur. Aktualna
problematika spolnih bolesti. Zagreb,Krka, 1980: 101-6.
4. SKERLEV
M. Gonorrhoea; ulcus molle, lymphogranuloma venereum i donovanosis. U:
Lipozenčić J i sur. Dermatovenerologija,3. izd. Zagreb, Medicinska
naklada, 2008:623-8.
5. LAUTENSCHLAGER S, EICHMANN AR. Chancroid. U:
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. ur.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6. izd. New York,
McGraw-Hill, 2003: 2193-7.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.