Uvod
Kasna nedonoščad (engl. "late preterm") su posebna podskupina nedonoščadi definirana rođenjem u periodu koji započinje 239-im danom (34 gestacijskih tjedana), a završava 259-im danom (36 gestacijskih tjedana) računajući od prvog dana majčina zadnjeg normalnoga menstruacijskog ciklusa. Premda veličinom i porodnom težinom često sliče terminskoj novorođenčadi zbog fiziološke i metaboličke nezrelosti sklona su raznim komplikacijama.
Neposredni neonatalni problemi koji mogu pogoditi kasnu nedonoščad kreću se u rasponu od fizioloških adaptacijskih poteškoća do vitalno ugrožavajućih bolesnih stanja. Strukturna nezrelost pluća može dovesti do funkcionalnih poteškoća uslijed odgođene apsorpcije alveolarne tekućine, manjka surfaktanta i nedovoljne oksigenacije, s kliničkom slikom respiratornog distresa.
Nezrelost centralnih regulatornih mehanizama uz funkcionalne osobitosti gornjih dišnih puteva doprinosi povećanoj učestalosti apnoičnih kriza u odnosu na terminsku djecu.
Odgođeno zatvaranje arterijskog kanala i perzistentna plućna hipertenzija su u kasne nedonoščadi najčešće kardiološke komplikacije. Ujedno, strukturna i funkcionalna
nezrelost znatno smanjuje u stanjima stresa različitog uzroka kardiovaskularne rezerve.
Sklonost hipotermiji je uzrokovana povećanim gubitcima topline uslijed relativno velike tjelesne površine u odnosu na masu, smanjene količine masnog tkiva, te nezrelosti hormonskih regulatornih mehanizama nužnih za metabolizam masnog tkiva. Hormonska disregulacija, uz nezrelost metaboličkih procesa u jetri odgovorna je za povećani rizik hipoglikemije u odnosu na terminsku
djecu.
DALJNJA LITERATURA:
Žutica je uobičajena pojava, s dvostruko većom učestalošću i duljim trajanjem nego u terminske djece. Nezrelost gastrointestinalnih funkcija uz česte poteškoće hranjenja stvaraju predispoziciju za povećanu enterohepatičnu cirkulaciju, dehidraciju i hiperbilirubinemiju. Pojedina istraživanja nalaze povećani rizik rane i kasne sepse u odnosu na terminsku novorođenčad. Osim produljenog inicijalnog, poslijeporodnog boravka u bolnici, kasna nedonoščad imaju i povećani rizik ponovne hospitalizacije, najčešće uslijed poteškoća hranjenja, hiperbilirubinemije i opservacije zbog sumnje na sepsu.
O dugoročnom ishodu ove djece se nedovoljno zna. Spoznaje o dinamičnim maturacijskim promjenama središnjeg živčanog sustava u zadnjim tjednima intrauterinog razvoja upućuju na zaključak da nisu pošteđena od rizika neurološkog oštećenja. Dosadašnja, uglavnom
manja klinička izviješća sugeriraju povećani rizik za neurorazvojne poteškoće, u rasponu od cerebralne paralize do poremećaja govora, smetnji ponašanja i socijalne integracije, te nižih obrazovnih postignuća u odnosu na terminsku djecu.
Materijal i metode
Retrospektivno smo istraživali novorođenačke komplikacije te obstetričke čimbenike u kasne nedonoščadi iz jednoplodnih trudnoća, hospitaliziranih na Odjelu za pojačanu skrb novorođenčadi naše klinike tijekom dvogodišnjeg razdoblja (1. 1. 2008.–31. 12. 2009. godine). Ispitanici su prema rodnoj masi podijeljeni u dvije skupine: maleni za dob (<10. centile hipotrofični, nedostaščad) i normalni za dob (<10.–90. centila, eutrofični). Korištene su Thomsonove centilne krivulje rasta.
Dijagnostički kriteriji za novorođenačke komplikacije su bili: tranzitorna tahipneja utvrđena klinički i/ili radiološki u prvim satima života, s karakterističnim tijekom i oporavkom unutar 48 sati od početka simptoma; apnea (respiratorna pauza dulja od 20 sekundi praćena cijanozom, bljedoćom ili bradikardijom); poteškoće hranjenja s potrebom parenteralne potpore i/ili hranjenja na sondu; termoregulacijske poteškoće (potreba za boravkom u inkubatoru ili grijanom krevetiću); hipoglikemija (GUK < 1,1 mmol/L); žutica s potrebom fototerapijskog liječenja; sepsa utvrđena temeljem kliničkih simptoma, laboratorijskih nalaza i/ili pozitivnih hemokultura; ultrazvučne lezije mozga otkrivene rutinskim pregledima tijekom boravka na odjelu.
Analizirana je učestalost periintraventrikularnih krvarenja (PIVK) te periventrikularne leukomalacije (PVL).
Krvarenja su klasificirana u 4 stupnja po Volpe-u, dok je za PVL korištena trostupanjska klasifikacija po Pidcock-u.
Podatci o obstetričkim čimbenicima su dobiveni iz medicinske dokumentacije majki. Analizirana je učestalost infekcija, hipertenzije, gestacijskog dijabetesa te primjene tokolitičke terapije. Također je istraživana učestalost induciranih i operativno dovršenih poroda.
U statističkoj obradi rezultata korišten je X² test.
Preventing Preterm Birth Initiative
Rezultati
Tijekom istraživanog razdoblja na Odjelu su boravila 82 kasna nedonoščeta: 30 malenih (prosječna masa 1932 g) i 52 normalna za gestacijsku dob (prosječna masa 2638 g). Niti jedno dijete nije bilo veliko za dob (>90.centile). Kasnom preterminskom porodu su u pravilu prethodila patološka stanja u trudnoći. U 26 (86,6%) trudnoća u skupini nedostaščadi i u 46 (88,4%) trudnoća u skupini normalno velikih za dob, utvrđene su komplikacije koje su zahtijevale nadzor i liječenje.
Nađena je statistički značajna razlika u opstetričkim čimbenicima između dvije skupine ispitanika (X²=34,13; df=5; P<0,001). Malena djeca su se rađala iz trudnoća opterećenih hipertenzijom, s izrazito visokim udjelom induciranih i operativno dovršenih poroda. Gestacijski dijabetes niske pojavnosti zabilježen je samo u skupini eutrofičnih za dob, u kojih je bila i nešto češća primjena tokolize u trudnoći u odnosu na skupinu malenih. Učestalost infekcija je bila podjednaka u obje skupine.
Dvije skupine su se statistički značajno razlikovale i po novorođenačkim komplikacijama (X²=32,59; df=8; P<0,001). Udio djece s problemima hranjenja i termoregulacije bio je u obje skupine visok. Dok je učestalost tranzitorne tahipneje i hiperbilirubinemije bila podjednaka, hipoglikemija i sepsa su bile značajno češće u malenih za dob. Malena djeca su duže boravila na Odjelu (pro sječno 18 dana) od normalnih (prosječno 11,8 dana).
Ultrazvučne lezije mozga su nađene u natpolovične većine malene djece (17 ispitanika ili 56,66%), s podjednakim udjelom PIVK i PVL. Među ispitanicima normalne porodne težine udio onih s ultrazvučnim promjenama je manji (22 ili 42%), a dominantna su krvarenja.
Uspoređujući među skupinama učestalost dviju vrsta ultrazvučnih lezija mozga, PIVK je podjednako zastupljena u obje skupine, a PVL je češća u malenih. U obje skupine se radilo o krvarenjim blažeg (I. i II.) stupnja, dok krvarenje III. i IV. stupnja nije nađeno ni u jednog ispitanika. Također, ni jedan ispitanik nije imao tešku PVL (III. stupnja).
Rasprava
Kasni preterminski porodi nisu rijetkost, štoviše njihova incidencija je unazad petnaestak godina u stalnom i značajnom porastu. Tako kasna nedonoščad čini u globalnim razmjerima gotovo 70% od ukupnog broja prijevremeno rođene djece. Uzroci ovom trendu nisu u potpunosti jasni. Po jednoj hipotezi, porast broja kasnih preterminskih poroda se djelomično može pripisati napretku reproduktivnih tehnologija i povećanoj incidenciji multifetalnih trudnoća.
Prema drugoj, napredak opstetričke prakse i medicinskih intervencija u trudnoći, s mogućnošću ranog prepoznavanja fetalne ugroženosti, rezultirao je češćim dovršenjem rizičnih trudnoća u kasnim preterminskim tjednima.
Napredak neonatologije na području preživljavanja nedonoščadi izrazito niske gestacijske dobi i male porodne težine potisnuo je problematiku kasne nedonoščadi u drugi plan. Ponovni interes struke za ovu djecu potaknula su novija epidemiološka istraživanja kojima je utvrđen značajno viši morbiditet, ali i mortalitet u odnosu na terminsku novorođenčad, ukazujući na javnozdravstveno značenje ove sve brojnije perinatalne populacije.
Pojedine studije nalaze i sedmerostruko veći rizik novorođenačkog morbiditeta u odnosu na terminsku djecu, naglašavajući da se svakim tjednom prijevremenog rođenja rizik udvostručuje. Unatoč tome, kasna nedonoščad se uobičajeno zbrinjava u okviru novorođenačkih odjela osnovne razine skrbi. Problemi hranjenja i termoregulacije često dovode do produžene hospitalizacije.
Najčešći razlozi prijamanja na odjele intenzivne skrbi su respiratorni problemi, apnea, sepsa,
hipoglikemija i žutica s potrebom fototerapije. Pri tome se mala porodna težina za dob ističe kao čimbenik koji dodatno povećava rizik ne samo novorođenačkog morbiditeta već i mortaliteta. Naša opažanja o najčešćim novorođenačkim komplikacijama u kasne nedonoščadi podudarna su s literaturnim izvješćima. Malena djeca su se pokazala ne samo posebno rizičnom za pojavu ranih komplikacija već i osobito zahtjevnom u svekolikoj medicinskoj skrbi. U naših ispitanika nije bilo vitalno ugrožavajućih stanja, što vjerojatno dijelom ovisi o karakteristikama same populacije ispitanika, ali se dijelom može pripisati i kvalitetnoj medicinskoj praksi.
DALJNJA LITERATURA:
Majčin zdravstveni status u trudnoći od iznimne je važnosti za optimalan ishod trudnoće. Hipertenzivni poremećaji, dijabetes, infekcije, te kronične bolesti majke povećavaju rizik novorođenačkih komplikacija. Naši rezultati pokazuju da kasnim preterminskim porodima
u pravilu prethode komplikacije trudnoće. U skupini malenih za dob ističe se visoki udio induciranih i operativno dovršenih poroda.
Uobičajeno mišljenje da su kasna nedonoščad pošteđena oštećenja mozga i kao takva neurološki "nerizična" pokazalo se netočnim u svjetlu novijih neuropatoloških i neuroradioloških istraživanja. Naime, dokazano je da PVL, kao patoanatomska osnova cerebralne paralize, nije specifična samo za nedonoščad niskih gestacija već može nastati i u kasne preterminske, ali i terminske djece.
Rezultati istraživanja dugoročnog intelektualnog, kognitivnog, socioemocionalnog i bihevioralnog razvoja ove djece su oprečni. Prema nekim studijama kasna nedonoščad pokazuju znatan zaostatak u razvoju i probleme u ranoj školskoj dobi u usporedbi s terminskom djecom. Po drugima, ova djeca nemaju nikakav osobiti rizik neurorazvojnih poremećaja tijekom ranog djetinjstva.
Učestalost ultrazvučnih lezija mozga u naših ispitanika, osobito u onih male porodne težine, potvrđuje značaj rutinskog ultrazvučnog probira u novorođenačkoj dobi i potkrepljuje stav o potrebi dugoročnog neurorazvojnog praćenja kasne nedonoščadi.
Povoljan kratkoročni ishod naših ispitanika, uz izostanak vitalno ugrožavajućih komplikacija, ne umanjuje značaj medicinske skrbi o ovoj djeci. Štoviše, potreba za intenzivnim nadzorom i liječenjem te nužnost produljenog boravka u bolnici, iziskivale su dodatne materijalne
i stručne napore u cilju minimaliziranja rizika razvoja teških komplikacija.
Zaključak
Kasna nedonoščad su populacija s rizikom brojnih ranih novorođenačkih komplikacija. Osim nezrelosti na pobol utječu i specifični rizici pojedinih kategorija porodne težine, osobito u malene djece. Poznavanje opstetričke anamneze doprinosi ranom probiru onih s potrebom pojačane skrbi.
Rizik kasnijih, neurorazvojnih poteškoća, u svjetlu povećavanja populacije kasne nedonoščadi, predstavlja osobiti izazov za struku s potrebom jasne strategije u pristupu i prepoznavanju svih posebnosti i potreba ove skupine djece.
:: Mirta Starčević,dr.med.:: spec. pedijatrije :: Klinika za pedijatriju, KBC "Sestre milosrdnice", Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Engle WA. A recommendation for the definition of "late preterm" (near
term) and the birth weight gestational age classification system. Semin
Perinatol 2006;30(1):2–7.
2. Ramachandrappa A, Jain L. Health issues of the late preterm infant. Pediatr Clin North Am 2009;56(3):565–77.
3.
Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, Gregory K, Haberman S et al. Consortium
on Safe Labor. Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA
2010;304(4):419–25.
4. Engle WA, Thomashek KM, Wallman C and the
Committee on Fetus and Newborn. "Late-preterm" infants: a population at
risk. Pediatrics 2007;120:1390–401.
5. Adamkin DH. Late
preterm infants: severe hyperbilirubinaemia and postnatal glucose
homeostasis. J Perinatol 2009;29 (Suppl 2):S 12–7.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.