Pažljivo učinjena obdukcija u slučaju perinatalne smrti je vrlo važna jer daje značajne podatke za obitelj, liječnike i društvenu zajednicu u cjelini. Važnost saznanja o uzrocima nepovoljnog ishoda trudnoće nije moguće dovoljno naglasiti. Svaka perinatalna smrt predstavlja osobnu, odnosno obiteljsku tragediju čije ponavljanje treba, ako je ikako moguće, izbjeći. Zbog toga bi u svakom slučaju perinatalne smrti trebalo učiniti obdukciju, a ukoliko to iz bilo kojeg razloga nije moguće, trebalo bi barem patomorfološki pregledati posteljicu, jer se ovim postupkom u velikom broju slučajeva može uočiti zbivanja koja su prethodila smrtnom ishodu ili ga čak neposredno izazvala. Standardizirani protokoli koje bi valjalo slijediti, kako bi obavljanje perinatalne obdukcije dalo što pouzdanije podatke, sadržavaju fotografiranje, rentgenske slike, kariotipizaciju (u odabranim slučajevima), makroskopsku i histološku pretragu posteljice, vanjski pregled i obdukciju fetusa (novorođenčeta) te histološku pretragu njegovih organa.
Perinatalni mortalitet i njegovi uzroci
Prema podacima iznesenim na Savjetovanjima o perinatalnom mortalitetu u Republici Hrvatskoj (pri čemu se perinatalnom smrću smatrala smrt djeteta s navršena 22 tjedna gestacije ili tjelesne težine 500 g i više, bilo da se radilo o smrti u trudnoći, tijekom poroda ili u razdoblju unutar 167 sati po porodu), tijekom posljednjih nekoliko godina, sve je manji broj djece koja nisu obducirana, što čini podatke o uzrocima smrti vjerodostojnijima. Vodeći uzrok perinatalne smrtnosti bila je i ostaje asfiksija, dok je vodeći uzrok rane neonatalne smrti već godinama povezan s plućnom patologijom, koju slijede, ovisno o pojedinoj godini, malformacije. Prema podacima iz literature, kao znak primjerenog obavljanja perinatalne obdukcijske dijagnostike, smatra se postotak obduciranih fetusa u koje zapravo uzrok smrti nije uspio biti razjašnjen, te je postavljena tek dijagnoza »fetus maceratus«.
DALJNJA LITERATURA:
Utvrđivanje vremena smrti
Ovaj se pojam, naravno, odnosi samo na fetalnu smrt, odnosno mrtvorođenost. Istraživanjima koja su procjenjivala vrijeme nastupa smrti kod mrtvorođene djece utvrđeno je da oko 30% smrtnih ishoda dolazi tijekom poroda, dok u 70% slučajeva smrt nastupa prije početka poroda.
U takvim slučajevima patologu se postavlja nekoliko pitanja:
- Kada je došlo do smrti?
- Zašto je došlo do smrti? te
- Od kakvog su značaja pronađene promjene za sljedeću trudnoću?
Što se tiče drugog pitanja, nakon učinjene obdukcije patolog najčešće može dati odgovor, dok je za odgovaranje na treće pitanje potrebna bliska suradnja s porodničarom, te ponekad citogenetičarom.
Na prvo je pitanje, međutim, teže odgovoriti. Naime, u većini pojedinačnih slučajeva nije poznato točno vrijeme kada je došlo do smrti, kao ni pod kojim okolnostima. U razdoblju između smrti fetusa in utero pa do poroda, dolazi do promjena koje nazivamo maceracijom.
Maceracija je obilježena omekšanjem i ljuštenjem epidermisa, promjenom boje i omekšanjem unutarnjih organa te nakupljanjem tekućine u tjelesnim šupljinama. Ove promjene nisu truležne prirode, već su posljedica izloženosti tijela fetusa plodovoj vodi i razgradnje tkiva procesom autolize.
October 15th Babyloss Awareness Day
Spomenute promjene izražavaju se makroskopski, odnosno prigodom vanjskog pregleda tijela fetusa, ali i prigodom mikroskopske pretrage uzoraka tkiva preuzetih tijekom obdukcije. Opisi promjena uočljivih vanjskim pregledom koji se mogu naći u literaturi su brojni, a neki od njih imaju i povijesno značenje. Sistematično prou¬čavanje izvana uočljivih maceracijskih promjena i njihovo povezivanje s vremenskim razdobljem proteklim od trenutka smrti poduzeli su Genest i Singer. Oni su u svom istraživanju utvrdili osobine koje su bile pouzdani, srednje pouzdani te slabo pouzdani pokazatelji vremenskog razdoblja proteklog od smrti.
U pouzdane pokazatelje vremenskog razdoblja od smrti do poroda ubrojano je ljuštenje epidermisa promjera ≥1 cm, ljuštenje epidermisa u području lica, leđa ili trbušne stijenke, ljuštenje na ≥5% površine tijela, kao i na 2 ili više od 11 područja kože tijela, nadalje smeđkasta do smeđa boja kože te bilo koji stupanj izraženosti mumifikacije. Što se tiče povezanosti utvrđenih promjena s nekim okolnostima u kojima je došlo do smrti (gestacijska dob, infekcija, stres, duljina razdoblja od poroda do obdukcije te hidrops), utvrdili su da jedino hidrops utječe na ubrzano razvijanje maceracijskih promjena.
Zaključivanje o razdoblju proteklom od trenutka smrti do poroda samo na osnovi vanjskog pregleda, kao jedinog pokazatelja, u pravilu se poduzima samo ukoliko roditelji ne dozvoljavaju izvođenje obdukcije, ili ako ne postoje uvjeti za njeno izvođenje.
Vanjskim se pregledom
- o uzroku smrti može zaključivati samo indirektno, na osnovi kliničkih podataka o bolestima majke, odnosno komplikacijama trudnoće, ili ukoliko postoje vidljive malformacije. U slučajevima kad se obdukcija može učiniti, osim što se u većini slučajeva dobivaju pouzdani podaci
- o uzroku smrti, histološke osobine tkiva omogućavaju i pouzdanije zaključivanje o trenutku njezina nastupa. Premda su postojala stajališta kako histološka pretraga tkiva mrtvorođenčadi nije nužna jer pruža vrlo malo korisnih podataka, ona su pobijena. I opet su Genest i sur. poduzeli istraživanje o pouzdanosti pokazatelja vremenskog razdoblja od smrti do poroda. Gubitak bazofilije jezgara na rezovima tkiva rutinski bojanih hemalaun-eozinom, pokazao se glavnim histološkim obilježjem povezanim s vremenskim razdobljem proteklim od smrti fetusa.
Pod pojmom gubitka bazofilije jezgara podrazumijeva se da je barem 1% svih jezgara sasvim eozinofilno (ružičasto obojano), pa sve do potpunog eozinofilnog obojenja svih jezgara određenog organa. Premda se u spomenutom istraživanju utvrdilo i druge pokazatelje, poput kariorekse jezgara u korteksu timusa, odvajanja od podležećeg tkiva epitela sluznica dišnog, probavnog ili spolnog sustava te eozinofilija matriksa hrskavice, svih deset histoloških osobina koje su se pokazale najpouzdanijima za određivanje vremenskog razdoblja proteklog od smrti fetusa obuhvaćalo je gubitak bazofilije jezgara u različitim tkivima.
DALJNJA LITERATURA:
Histološka osobina. Vrijeme od trenutka smrti do poroda.
Hemalaun je bazična boja koja se veže na kisele bjelančevine u staničnoj jezgri. Tijekom autolize ove bjelančevine se u početku odvajaju proteinazama od nukleoproteina i zatim razgrađuju polinukleotidazama. Od okolnosti u kojima je došlo do smrti, utvrđeno je da se histološke promjene kasnije izražavaju u slučaju gestacijske dobi manje od 25 tjedana, dok se ubrzano izražavaju u okolnostima fetalnog hidropsa, gestacijske dobi dulje od 35 tjedana te duljeg vremena između poroda i obavljanja obdukcije. Premda podrobniji, rezultati tog istraživanja u osnovi se poklapaju sa starijim istraživanjima Shanklina, odnosno Babale. Valja naglasiti da se autoliza najsporije razvija u tkivu pluća (što omogućuje dijagnozu pojedinih promjena i u maceriranih fetusa) i kori mozga.
Pretraga posteljice za utvrđivanje vremena i uzroka fetalne smrti
O važnosti patomorfološke pretrage posteljice općenito, a osobito u slučajevima perinatalne smrti nije potrebno raspravljati. Ona pomaže u rasvjetljavanju utjecaja bolesti majke i poremećaja trudnoće na rast, razvoj i smrt ploda, a većina od promjena koje se makroskopski i histološki mogu utvrditi dobro je poznata, podjednako kao i njihov mogući utjecaj. Pa ipak, u novije vrijeme se prepoznalo kako neke promjene, kojima se prije nije pridavala odgovarajuća važnost, mogu imati velikog utjecaja na ishod trudnoće. To osobito vrijedi u slučajevima iznenadne intrauterine smrti blizu termina. Radi se o smrti koja je iznenadna s obzirom na nepostojanje bilo kakvih kliničkih znakova ugroženosti ili poremećaja trudnoće, a u razvijenim zemljama do nje dolazi u 3–4 slučaja na 1000 trudnoća.
Obdukcijom fetusa nalaze se znakovi asfiksije, a razdoblje proteklo od smrti do poroda može se procijeniti prema već navedenim mjerilima. Najčešći nalaz na posteljicama u ovim je slučajevima poremećaj sazrijevanja posteljičnih resica (placentarni dismaturitet, disocijacija zrenja). Posteljice su obično normalne veličine ili veće od normale, te blijede. Bljedilo tkiva uzrokovano je neodgovarajućim razvojem sinusoidalnih žila u terminalnim resicama i sinciciokapilarnih membrana.
U posteljici normalne trudnoće trajanja 35 tjedana i više, u najmanjim i najzrelijim terminalnim resicama u prosjeku se nalaze 3 sinusoidalne žilice koje su preko sinciciokapilarne membrane u bliskom dodiru s majčinom krvlju, dok u posteljici s poremećenim sazrijevanjem postoji samo jedna takva žilica po terminalnoj resici. Još nije poznato što dovodi do ovog poremećaja, no zamijećeno je kako se on može naći u oko 5% posteljica pregledanih bez ikakve indikacije. Premda u samo 2% fetusa, čija posteljica pokazuje ova svojstva, dolazi do smrtnog ishoda, rizik za njega je 70 puta veći nego kada je posteljica normalne građe. U žene, čije je dijete umrlo uslijed ovog poremećaja u usporedbi s onom čije nije, vjerojatnost pojave u sljedećoj trudnoći je deset puta veća. Trenutačno ne postoji nikakav način da se poremećena funkcija posteljice otkrije: posteljična disfunkcija očituje se tek kao terminalno zbivanje.
Kako bi se umanjila opasnost istog zbivanja u sljedećoj trudnoći, predlaže se indukcija poroda s navršenih 37 tjedana. Premda koncept poremećenog sazrijevanja posteljice kao uzroka fetalne smrti nije još široko prihvaćen, smatra se da su djeca s ovakvom posteljicom zapravo spašena činom poroda, jer je takva posteljica mogla funkcionirati samo još koji tjedan. Što se tiče procjene vremenskog razdoblja između fetalne smrti i poroda, podatke se može, osim obdukcijom dobiti i histološkom pretragom posteljice. Budući da nakon smrti fetusa prestaje fetalna cirkulacija krvi, nije iznenađujuće da je pronađeno kako s vremenom proteklim od smrti fetusa najbolje koreliraju promjene na fetalnim krvnim stanicama i žilama. To su intravaskularna karioreksa i multifokalni ili opsežni poremećaji prohodnosti krvnih žila matičnih resica te opsežna fibroza strome resica.
Rasprava
Svrha i cilj perinatalne obdukcije su sljedeći:
- Neovisna, objektivna procjena gestacijske dobi i razvijenosti za gestacijsku dob;
- Određivanje bolesti s obzirom na približno vrijeme nastupa i trajanja njezina utjecaja, čemu valja priključiti i procjenu vremenskog razdoblja između intrauterine smrti i poroda te razlučiti radi li se o dugotrajnoj intrauterinoj bolesti, promjeni nastaloj tijekom poroda ili postnatalno;
- Utvrđivanje poremećaja građe fetusa koji su nespojivi sa životom;
- Otkrivanje i klasifikacija razvojnih poremećaja uz utvrđivanje jesu li oni genetskog podrijetla, stečeni, kombinirani ili nepoznatog podrijetla;
- Otkrivanje ili potvrđivanje postojanja abnormalnosti posteljice ili pupkovine koji su mogli ugroziti fetus: poput amnijskih tračaka, poremećene insercije pupkovine, začepljenja ili opstrukcije žila pupkovine, opsežne infarkcije ili promjena uslijed poremećene materno-placentarne perfuzije ili degenerativnih promjena resica; Potvrđivanje postojanja infekcije kao uzročnog čimbenika prijevremenog poroda i perinatalnog mortaliteta;
- 7) Potvrđivanje intrauterinog učinka bolesti majke poput hipertenzije, dijabetesa i drugih, kao i učinka izloženosti majke lijekovima, drogama ili toksičnim tvarima;
- 8) Utvrđivanje bilo kojih abnormalnosti posteljice i fetusa, uključivši i već spomenute, a koji su mogli nepovoljno utjecati na početak poroda.
Iz ovih ciljeva proizlazi da je svaka perinatalna obdukcija nepotpuna i da ne može pružiti sve tražene podatke, ako osim obdukcije ploda nije pregledana i posteljica. Prema podacima iz strane literature, mrtvorođenost (definirana kao smrt in utero nakon 20. tjedna trudnoće) sačinjava oko 50% perinatalnih smrti. Slični podaci vrijede i za Hrvatsku u posljednjih nekoliko godina. Obdukcija mrtvorođene djece (uz pretragu posteljice) u velikom broju slučajeva otkriva uzrok smrti, no vremenu proteklom od trenutka smrti do poroda posvećuje se nedovoljna pažnja, premda se, slijedeći istraživanja o tome i njihove rezultate, i ono može prilično točno odrediti, a što može imati veliku važnost u mogućim sudskim sporovima.
:: Prof. dr. Marina Kos, Klinički zavod za patologiju "Ljudevit Jurak", Klinička bolnica "Sestre milosrdnice", Vinogradska 29, 10000 Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL 2004; 13 (Suppl 3): S30-S32
|
| |
Literatura:
1. Driscoll SG. Autopsy following stillbirth: a challenge ne¬glected. U:
Ryder OA, Byrd ML (ur.). One medicine. Berlin: Sprin¬ger Verlag,
1984:20–31.
2. Potter EL, Craig JM. Postmortem examination. U: The
pa¬thology of the fetus and the infant. 3.izd. Chicago: Year Book
Medical Publishers, 1975:84–5.
3. Kos M. Patoanatomski uzroci
perinatalne smrti u Klinici za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb.
Petogodišnje iskustvo. Gynaecol Perinatol 2002:11(suppl.2):19–27.
4. Khong TY, Mansor FAW, Staples AJ. Are perinatal autopsy rates satisfactory? Med J Austr 1995;162:469–70.
5. Wigglesworth JS. Commentaries. Quality of the perinatal autopsy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:617–23.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.