Uvod
Povećanjem broja ultrazvučnih pregleda prvom tromjesječju trudnoće zbog probira za aneuploidije povećao se broj slučajno otkrivenih adneksalnih masa. Ukupna procjenjena incidencije adneksalnih masa u trudnoći je od 2% do10%, odnosno 1 u 25 do 1 u 8000 trudnoća. Čimbenici koji utječu na ukupnu incidenciju otkrivenih adneksalnih masa u trudnoći su upotrebljene dijagnostičke metode, kriteriji kojima se definira “masa” kao i gestacijska dob u kojoj se adneksalna masa otkriva. Svakako je i indukcija ovulacije u liječenju steriliteta doprinjela povećanju incidencije adneksalnih masa u trudnoći.
Dijagnoza
Ultrazvuk
Dijagnozu adneksalnog tumora u trudnoći postavljamo kliničkim i UZV pregledom. Prije rutinske primjene ultrazvučnih pregleda u prvom tromjesječu trudnoće, adneksalne mase postajale su kliničkii važne samo ako su bile dovoljno velike i palpabilne pri kliničkom pregledu i/ili ako su bili prisutni simptomi torzije, inkarceracije ili pritiska na okolne organe i opstrukcije napredovanja poroda. Incidencija adneksalnih masa postepeno opada s napredovanjem gestacijske dob zbog spontanog nestanka većine benignih i fizioloških adneksalnih masa, ali također i zbog smanjene mogućnosti palpacije i ultrazvučnog prikaza adneksa s napredovanjem trudnoće.
Upotrebom transvaginalnih visokofrekventnih ultrazvučnih sondi u posljednjim desetljećima došlo je do napretka u otkrivanju tumorskih tvorbi jajnika, a ponavljanim ultrazvučnim pregledima poboljšano je praćenje progresije rasta tumora kao i uočavanje promjena njihove morfologije. Incidencija jednostavnih cista promjera ≥3cm dijagnosticiranih u prvom tromjesječju pada s 5% prije 10. tjedna trudnoće na 1,5% između 12. i 14. tjedna trudnoće. Do spontanog nestanka adneksalnih masa otkrivenih u prvom tromjesječju dolazi u 72% do 96% slučajeva.
Neki autori predlažu da različite ultrazvučne karakteristike adneksalnih masa treba uzeti kao čimbenik predikcije rizika za perzistenciju masa. Nalaze da su kompleksnost, multicističnost i veličina veća od 5 cm udružene s perzistencijom, iako je i takvih tvorbi spontano regrediralo 69%.
U trudnoći samo veličina ovarijske mase ne može biti predskazatelj zloćudnosti. U jednoj case controll studiji srednja veličina benignih tumora jajnika bila je 7,6 cm a zloćudnih tumora 11,5 cm. Sve adneksalne mase manje od 6 cm bile su benigne.
DALJNJA LITERATURA:
Zanetta i suradnici su predložili sustav trijaže da se utvrdi koje adneksalne mase treba voditi ekspektativno. Kliničko vođenje bazirali su na prisutnosti ili odsutnosti ultrazvučnih morfoloških znakova koji jasno upućuju na malignost.
U svojoj prospektivnoj studiji klasificirali su adneksalne mase veće od 3 cm nađene u trudnoći na osnovu ultrazvučnih kriterija:
- Jednostavne ciste - anehogene ciste bez pregrada i vegetacija;
- Endometriozi ili žutom tijelu slične: hipoehogeni sadržaj, homogen ili trabekularan, bez papilla;
- Dermoidu-slične: kombinacija hiperehogenog i hipoehogenog sadržaja, zasjenjenja;
- Kompleksne benigne: pregrade, gust sadžaj ali bez papilla;
- Borderline-slične: glatka kapsula, prisutnost intracističnih papila, odsutnost velikih solidnih dijelova;
- Sumnjive: solidni dijelovi, nepravilna kapsula ili obrub, ascites(>100ml), iregularna vaskularizacija.
Sumnjive adneksalne mase, kao i one koje su uz morfologiju pokazivale ubrzani rast (>20%) operirane su tijekom trudnoće, dok su ostale praćene i ukoliko nisu imale akutnih simptoma operirane su nakon poroda. Način dovršenja poroda ovisio je o opstetričkoj indikaciji.
Ultrazvučni znakovi koji upućuju na tumor granične malignosti, a bez progresije rasta tumora nisu odmah indikacija za kiruško liječenje, već o tome treba raspravljati.Treba imati na umu da se bez kiruškog razrješenja i bez dugotrajnog praćenja i nadzora ne može potvrditi niti odbaciti benigna priroda adneksalnih masa.
Većina masa u trudnoći su funkcionalne, benigne mase koje odražavaju fiziološke procese reprodukcije ili su rezultat visoke razine endogenih ili egzogenih hormona povezanih s trudnoćom i s nekim stanjima u trudnoći. Većinom su to ciste žutog tijela, folikularne ciste te teka-luteinske ciste koje u trudnoći nastaju zbog stimulacije teka stanica jajnika ekstremno visokim razinama korionskog gonadotropina (gestacijska trofoblastička bolest, višeplodna trudnoća). Ove su ciste obično multilokularne, tanke stijenke i tankih pregrada.
Ako nema komplikacija (torzija) nema indikacija za kirurško liječenje jer ciste poslije poroda spontano nestaju.
Luteom u trudnoći je obično veličine od par milimetara do 2-3 cm, međutim opisani su luteomi u trudnoći i do 20 cm u promjeru. Građeni su od dobro ograničenih čvorova i u 30% slučajeva su obostrani. Povišene vrijednosti testosterona mogu biti uzrok virilizacije i hirzuitizma majki u drugoj polovini trudnoće. Štoviše oko 70% ženske novorođenčadi maskuliniziranih majki pokazuje znakove virilizacije. Po porodu luteom spontano regredira.
Benigne neoplazme koje se slučajno dijagnosticiraju u trudnoći su najčešće zreli cistični teratomi, cistadenomi i endometriomi kao i fibromi, cistadenofibromi, Brenerov tumor, paratubarne ciste, hidrosalpinksi, miomi na peteljci te peritonealne ciste kao posljedica priraslica. Ovi entiteti generalno perzistiraju tijekom trudnoće bez značajnih promjena. Jedini prepoznati izuzetak je decidualizacija endometrioma koja može oponašati ultrazvučnu sliku maligne lezije. Treba misliti i na heterotopičnu trudnoću.
Tumorski biljezi
CA 125, AFP, hCG, LDH nisu od osobite pomoći u procjeni malignosti adneksalnih masa u trudnoći. Razina serumskog CA 125 može biti povišena u trudnica kao i u premenopauzalnih pacijentica s benignim tumorima adneksa. Tumorski biljezi se moraju odrediti prije svega radi potencijalnog praćenja malignog tumora jajnika, a mogu pripomoći i u procjeni vrste tumora. Važno je naglasiti, za svaku životnu dob značajan je određeni tumorski biljeg. U juvenilnoj i adolescentnoj dobi određuju se tumorski biljezi (LDH, AFP, hCG) karakteristični za tumore zametnog epitela koji su u ovoj životnoj dobi najčešći (disgerminom, nezreli teratom, koriokarcinom, tumor žumanjčane vreće).
U reprodukcijskoj dobi treba odrediti CEA, CA 19-9 i CA 125, iako su ova dva posljednja uglavnom visoko osjetljivi a nisko specifični. Ipak, vrlo visoke vrijednosti CA 125 i CA 19-9 upućuju na ozbiljnu sumnju u maligni prirodu tumora jajnika. Serumski tumor marker CA-125 u pravilu je povišen tijekom prvog tromjesečja, ali može biti koristan kasnije u procjeni ili za praćenje zloćudnih novotvorina. Postoje izvještaji o značajnom povećanje AFP u serumu u nekim trudnoćama s endodermalnim sinus tumorom ili miješanim tumorom zametnog epitela jajnika. Alfa feto protein treba određivati kada postoji sumnja na osnovu kliničkog i ultrazvučnog nalaza na tumor zametnog epitela.
Ostalo
Magnetska rezonancija (MRI) je sigurna i ultrazvuku komplementarna metoda za procjenu adneksalnih masa u trudnoći osobito kod nejasnih ultrazvučnih nalaza solidnih tumora adneksa i mioma. Daje trodimenzionalnu planarnu sliku, ocrtava ravnine tkiva,i daje karakteristike tkivnog sastava.
Color Doppler može biti samo dopunska metoda morfološkoj ultrazvučnoj procjeni adneksalnih masa u diferencijaciji benignih od malignih tvorbi.
da Vinci Robotic Ovarian Cystectomy
Komplikacije
Torzija
Procjenjuje se da će 0%-7% adneksalnih masa u trudnoći biti izloženo torziji. Iako je ukupna incidencija ove komplikacije stvarno niska, ona je najčešća indikacija za kiruršku intervenciju. Za preventivnu kiruršku intervenciju nema opravdanja. Na rizik torzije adneksa utječe veličina adneksalne mase. Značajno je veći rizik za torziju u adneksalnih masa promjera između 6 i 8 cm. Čak 60% torzija događa se između 10. i 17. tjedna trudnoće, a nakon 20. tjedna trudnoće dešava se samo 5,9% torzija.
Zloćudnost
Zloćudni tumori jajnika rijetki su u trudnoći. Kada su prisutni, obično su u ranom stupnju i imaju povoljan ishod. S obzirom na dob pacijentica najčešće zloćudne novotvorine u trudnoći su porijekla zametnog epitela (disgerminom, embrionalni karcinom, nezreli teratom i sinus endodermalni tumor). Danas nemamo čvrstih dokaza (evidence based medicine) o štetnom ili favorizirajućem utjecaju trudnoće na promociju i širenje malignih bolesti.
Oko 10% adneksalnih masa koje perzistiraju tijekom trudnoće je maligno. Incidencija malignih tumora jajnika u trudnoći je 3,4% dok je incidencija karcinoma 2,3% Leiserowitz i suradnici su među 4 846 605 žena našli njih 9 375 s ovarijskim tumorom u trudnoći (0,19%). Od tih 9375 žena njih 87 (0,93%) je imalo karcinom jajnika, a 115 (1,2% ) tumor niskog malignog potencijala (LMP). Ukupna incidencija zloćudnih tumora jajnika u trudnoći bila je 2,1%. Stopa učestalosti karcinoma bila je 0,93% ili 0,0179 na 1000 poroda. Od nađenih 87 karcinoma trideset i četiri su bili tumori zametnog epitela; 65,5% su bili u I stupnju, 6,9% u II stupnju, 23% su imali udaljene metastaze, dok je 4,5% bilo nepoznatog stupnja. Tumori niskog malignog potencijala bili su 81,7% u I stupnju, 7,8% u II stupnju, 4,4% s udaljenim metastazama a 6,1% bilo je nepoznatog stupnja.
U trudnica s malignim tumorom jajnika češće je porod završen carskim rezom, veća je učestalost histerektomija, transfuzija i dulji je boravak u bolnici u odnosu na kontrolnu skupinu trudnica, no njihova novorođenčad nema nepovoljniji ishod. Većina malignoma ovarija dijagnosticiranih u trudnoći su epitelni tumori i bitni dio njih su tumori niskog malignog potencijala. Ovaj odnos je vezan s dobi ovih žena, što objašnjava i raspodjelu stupnjeva (većina je u prvom stupnju) i veliki postotak učestalosti tumora zametnog epitela. Stoga, većina karcinoma ovarija otkrivenih u trudnoći ima povoljnu prognozu. Treba imati na umu da je incidencija malignog tumora jajnika u žena mlađih od 40 godina iznimno niska (samo 1,1% karcinoma ovarija dijagnosticirano je u žena mlađih od 25 godina).
Povećani rizik za zloćudnost adneksalne mase vezan je uz promjer adneksalne mase kao i uz brzinu rasta tumora. Tako tumori promjera ≥10 cm pri otkrivanju kao i oni u kojih je stopa rasta ≥3.5 cm/tjedno imaju značajno veći rizik za malignost od onih manjeg promjera i sporijeg rasta.
Postupnik
Dva su najčešća pristupa u vođenju adneksalnih masa u trudnoći, ekspektativni i kirurški.
Operacija je nužna u 3 situacije:
- sumnja na zloćudnost,
- postojanje akutne komplikacije (torzija, ruptura),
- te kad je veličina tumora takva da uzrokuje poteškoće.
Primjenom manje strogih kriterija (samo ciste s papilama i solidnim dijelovima) moguće je smanjiti ispod 10% broj kirurških operacija adneksalnih masa u trudnoći.
Konzervativno se mogu pratiti jednostavne asimptomatske ciste i dermoidne ciste < 6cm. Ako perzistiraju i nakon poroda, operirati ih treba nakon babinja. U trudnoći treba operirati nakon 16. tjedna trudnoće, a izbjegavati operacije prije 7. tjedna i nakon 24. tjedna trudnoće. Laparoskopiju kao kiruršku metodu treba preferirati u odnosu na laparotomiju.
Kirurško rješavanje u prvom tromjesečju trudnoće preporučuje se ograničiti na adneksalne mase s komplikacijama (torzija ili ruptura). Također je potrebno operirati adneksalne mase koje perzistiraju nakon 18. tjedna trudnoće i imaju ultrazvučne znakove malignosti (kompleksne, s papilama, obostrane, i veće su od 5-6 cm ); jednostavne ciste promjera >10 cm ; one koje se povećavaju 30-50% te ako postoje simptomi komplikacija. Takve tvorbe treba operirati odmah bez obzira na gestacijsku dob. Laparoskopija kao kirurška metoda prihvaćena je kao najučinkovitija metoda u rješavanju benignih tumora adneksa.
Brojni prikazi slučaja potvrdili su provedivost laparoskopije tijekom trudnoće. Prednosti za trudnicu su brži oporavak, kraća hospitalizacija te smanjenje poslijeoperacijske boli i opasnosti od tromboembolije. U pacijentica s ovarijskim tumorom koji nema ultrazvučnih znakova malignosti u prvom i drugom tromjesečju laparoskopija kao kirurška metoda ima prednost.
DALJNJA LITERATURA:
Postoje mnogi prikazi slučajeva punkcija i aspiracija simptomatskih jednostavnih unilokularnih cista kako bi se izbjegao veći kirurški zahvat ili omogućilo stavljanje ciste u endoskopsku vreću. Punkciju i aspiraciju kompleksnih cista treba izbjegavati, zbog opasnosti od rasapa potencijalno malignog sadržaja, a time i smanjenja stope preživljenja. Ovarijske mase sumnjive na karcinom treba odstraniti laparotomijom intaktne s adekvatnim kirurškim stagingom.
Kirurški staging karcinoma ovarija prema FIGO (The Federation of International Gynecology and Obstetrics) uključuje:uzimanje ispirka zdjelišta za citološku pretragu, biopsiju kontralateralnog jajnika, zdjeličnu i paraaortalnu limfadenektomiju, omentektomiju, uzimanje brojnih biopsija peritoneuma, što je u trudnoći ponekad problem zbog velikog uterusa a i opasnosti od krvarenja iz mjesta biopsije. Konzervativno kirurški liječene žene s invazivnim ovarijskim karcinomom stadija I i II koji su histološki adenokarcinomi gradusa I i II imaju petogodišnju stopu preživljenja 93-100%, i petogodišnje razdoblje bez recidiva u 92-97% slučajeva.
U prvom tromjesječju trudnoće kemoterapiju kao pomoćno liječenje malignoma jajnika treba izbjegavati zbog potencijalnog teratogenog djelovanja. Postoje ograničena iskustva u primjeni kemoterapije u trudnoći. U II i III tromjesječju trudnoće primjena kemoterapije izgleda da je sigurna. Intrauterini zastoj rasta, prijevremeni porod i spontani pobačaj moguće su komplikacije primjene kemoterapije u II tromjesječju trudnoće. Neutropenija i trombocitopenija trudnice kao posljedica kemoterapije povećavaju rizik pri samom porođaju. Cisplatina ima prednost pred carboplatinom u trudnoći zbog manje incidencije trombocitopenije i manjeg transplacentalnog prijelaza.
Elektivni kirurški zahvat najbolje je izvesti u drugom tromjesečju trudnoće (18-23. tjedan trudnoće). Whitecar je našao da je ishod trudnoće znakovito bolji odnosno manje je prijevremenih poroda i fetalnih gubitaka ako se laparotomija učini prije 23. tjedna trudnoće. Laparotomija u trećem tromjesečju trudnoće povezana je s 50% rizikom prijevremenog poroda. Ako se kirurški zahvat izvodi između 24. i 34. tjedna trudnoće uputno bi bilo dati profilaktičku dozu kortikosteroida za sazrijevanje pluća ploda
Zaključak
Upotreba ultrazvuka u ranoj trudnoći dovela je do povećanja incidencije adneksalnih masa u trudnoći. Na sreću, većina adneksalnih masa u trudnoći su benigne i spontano regrediraju do16-18. tjedna trudnoće. U odsutnosti simptoma ili ultrazvučne slike koja upućuje na malignost adneksalne mase, pacijenticu treba voditi ekpektativno, pratiti nakon poroda i potom u babinju ili nakon babinja operirati.
Ako je kirurška intervencija nužna u trudnoći, laparoskopija je sigurna i izvediva a ishod za majku i plod su povoljni. Maligni tumori dijagnosticirani u trudnica su većinom karcinomi u ranom stupnju i tumori niskog malignog potencijala, tumori zametnog epitela. Laparotomija je metoda izbora za maligne tumore adneksa u trudnoći, a s obzirom na staging te su pacijentice kandidatkinje za poštednu kirurgiju i očuvanje fertilnosti. Definitivni staging i operacija slijede nakon poroda.
:: doc. dr. Željko Duić :: Klinika za ženske bolesti i porode, Klinička bolnica "Merkur" :: Ivana Zajca 19 :: Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Nick AM, Schmeler K. Adnexal Masses in pregnancy. Perinatology 2010;1:13-19
2.
Schmeler KM, Mayo-Smith WE,Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier
ME. Adnexal Masses in pregnancy: Surgery Compared with Observation.
Obstet Gynecol 2005;105:1098-1103.
3. Schwartz N, Timor-TritschIE, Wang E. Adnexal Mases in pregnancy.Clin Obstet Gynecol 2009;52(4):570-85.
4.
Zannetta G. Mariani E, Lissoni A, Ceruti P, Trio D, Strobelti N,
Mariani S. A prospective study oft he role of ultrasound in the
management of adnexal masses in pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol
2003;110:578-583.
5. Ghidini A, Vergani P. Benign Gynecologic
Condition in Pregnancy.In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ,
Moore TR(eds.). Maternal-fetal medicine principles and practice. 6th ed.
Philadelphia: Saunders, 2009:1135-1146.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.