Uvod
Idiopatska neplodnost označava nemogućnost zanošenja nakon 12 mjeseci pokušaja i temeljne dijagnostičke obrade bez utvrđenog etiološkog čimbenika. Kao standardne dijagnostičke pretrage kojima se potvrđuju ili isključuju uzroci neplodnosti koriste se procjena ovulacije, prohodnosti maternice i jajovoda, ovarijske rezerve i spermiograma. Unatoč uvođenja suvremenih dijagnostičkih pomagala prosječna učestalost idiopatske bračne neplodnosti je oko l5%, a kreće se u rasponu od 0 do 40%, od čega je 25–30% u žena i 30–50% u muškaraca.
Unatoč provedenoj dijagnostici postavljena dijagnoza idiopatske neplodnosti je subjektivna, provizorna i podložna revizijama. To je naročito izraženo u slučajevima kvalitativno i kvantitativno nedostatne obrade, što neopravdano pridonosi češćem javljanju idiopatske neplodnosti. Među dijagnostički neprepoznatim stanjima najčešće se nalaze endometrioza, oštećenja jajovoda, prijevremeno starenje jajnika i autoimune bolesti. Stoga se predlažu daljnji napori za boljom dijagnostikom spomenutih stanja te odbacivanje termina "idiopatski" kao formalne dijagnoze neplodnosti, dok u slučajevima stvarno nepoznatog uzroka neplodnosti preporuča se oznaka "bez dijagnoze". S druge strane smatra se da oznaku idiopatske neplodnosti ipak treba zadržati iz kliničkih i praktičnih razloga, premda znanstveno promatrajući nije baš zadovoljavajuće.
Dijagnostika
Osim navedenih standardnih dijagnostičkih metoda dodatne se pretrage nisu potvrdile u poboljšanju dijagnostike i vođenja idiopatske neplodnosti. U procjeni stanja jajovoda histerosalpingografija (HSG) se najčešće koristi kao primarna i ključna dijagnostička pretraga, premda je upitna njena dijagnostička vrijednost u pogledu građe, funkcije, prohodnosti i peritubarnog dijela. Primjena laparoskopije kod urednog nalaza u inicijalnoj obradi često omogućuje utvrđivanje prethodno neprepoznatih ranih stadija endometrioze te periovarijalnih i peritubarnih priraslica. Premda se laparoskopija već dugi niz godina smatra zlatnim standardom (SZO 1986) još uvijek je otežano otkrivanje tubarne disfunkcije, spazma ili proksimalne okluzije. U procjeni funkcionalnosti jajnika vrijednosti FSH (folikukularni stimulirajući hormon) manje od 15 IU određene 3. ili 10. dana ciklusa nakon stimulacije klomifenom citratom (CC), upućuju na povoljnu ovarijsku pričuvu rezidualnih jajnih stanica.
DALJNJA LITERATURA:
| |
Guerin LR, Prins JR, Robertson SA.Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment?
saznaj više |
engleski,
PDF 561 kB |
Mogući etiološki faktori
Kako nije poznat pravi uzrok idiopatske neplodnosti, pretpostavlja se da postoji više uzročnih čimbenika. U nekim slučajevima neobjašnjene neplodnosti nalaze se manji poremećaji folikulogeneze, ovulacije (luteinizirani nerupturirani folikul, LUF), funkcije žutog tijela, morfologije oocita, spermija pri donjoj granice normale, interakcije spermij-zona pelucida, fertilizacije i diobe.
Endometrioza.
Učestalost endometrioze je prijeporna kod neplodnih žena jer se kreće od 5–10% do čak 30–50%. Čak i za iskusnog laparoskopičara problem predstavlja endometrioza u ranom stadiju kada su žarišta po prirodi mikroskopska, a vizualno se predstavljaju kao raznovrsne atipične lezije, koje je teško prepoznati, zbog čega se nepravilno pripisuju idiopatskoj neplodnosti. Kako je dobro poznato da se endometrioza nepovoljno odražava na praktično sve faze kod postupka izvantjelesne oplodnje, za pretpostaviti je da će neotkrivena blaga endometrioza slično djelovati in vivo na jajovode normalne građe i funkcije kao i ostale reprodukcijske procese.
Oštećenje jajovoda.
HSG se široko primjenjuje unatoč svojih nedostataka koji se u procjeni prohodnosti očituju s ograničenom vrijednošću, a praktično je beskorisna u određivanju tubarne funkcije koja može kod prohodnih jajovoda biti oštećena. Rutinski HSG ne omogućuje otkrivanje barem jedne anatomske ili fiziološke tubarne nepravilnosti u 84%, dok se kod povišenog intratubarnog tlaka kasnije laparoskopski nalazi endometrioza u 85% slučajeva. Stoga se kod žena u kojih su pomoću HSG utvrđeni prohodni jajovodi i proglašena idiopatska neplodnost, kasnije endoskopski dijagnosticiraju sekundarna oštećenja zbog endometrioze.
Prijevremeno starenje jajnika.
Proces starenja jajnika je kontinuiran, počinje od 20-og tjedna intrauterinog života, preko postpartalnog razdoblja i nadalje, a povezan je s preostalim brojem folikula. Dob od 37–38 godina života predstavlja kritičnu točku, s brojem rezidualnih folikula oko 25000. Od tada do 13,5 godina kasnije se naglo smanjuje broj folikula, kada uslijedi menopauza u 51. godini života s brojem folikula oko 1000. Kako je opaženo je da je navedeni period smanjene fertilnosti od kritične točke do menopauze u trajanju od 13,5 godina uglavnom konstantan, pretpostavlja se da će žene koje prije vremena dožive ubrzani gubitak plodnosti, ranije početi menopauzu. Stoga je u 10% žena, koje dožive menopauzu prije 45. godine i u 1% žena s menopauzom prije 40. godine, nenadano već u dobi od 31–32 godine odnosno 26–27 godina očekivati ubrzani gubitak plodnosti. Kako taj period započinje uglavnom asimptomatski, takve se bolesnice neopravdano svrstavaju u skupinu idiopatske neplodnosti, premda se ultrazvučno nalazi snižen broj antralnih folikula uz povišene vrijednosti FSH.
Autoimuna bolest.
Moguća povezanost nepravilne imunološke funkcije i neplodnosti još je uvijek prijeporna i predmet daljnjih rasprava. Kako je u liječenju potencijalnih imunoloških razloga neplodnosti izostao povoljan terapijski učinak, smatralo se da su kod supkliničkih imunoloških bolesti neka laboratorijska testiranja nepotrebna. S druge strane, utvrđena je izražena povezanost supkliničkih imunoloških nepravilnosti i neplodnih žena. Najočitiji primjer su žene s klasičnom imunološkom bolešću (reumatoidni artritis, sklerodermija), koje se još u najranijem predkliničnom stadiju odražavaju smanjenom plodnošću. Osim toga, kod žena s idiopatskom neplodnošću utvrđene su povišene vrijednosti ovarijskih protutijela i snižene vrijednosti enzima materišta (metaloproteinaze-9 i tkivnog inhibitora-1 matriksa), koje otežavaju zanošenje. Iako je nepoznat mehanizam kako autoimuna funkcija smanjuje fertilnost i premda nema uspješnog liječenja, međusobnu povezanost imunologije i neplodnosti ne treba zanemarivati.
Fertility Diet: Preventing Infertility from Ovulatory Disorders
Liječenje
Prije započinjanja liječenja idiopatske neplodnosti korisne su promjene životnih navika i ponašanja sa svrhom normalizacije tjelesne težine, učestalosti snošaja te uživanja alkoholnih pića i kave. Kod ekspektativnog vođenja bez aktivnog liječenja zanese oko 1–3% žena mjesečno, što znači da djelotvorno liječenje treba biti uspješnije. Dob bolesnice ima značajnu ulogu pri izboru ovakvog načina liječenja. Kako je pri ekspektativnom pristupu kod žena starijih od 37 godina stopa zanošenja manja od 1%, nakon te dobi preporuča se aktivnije liječenje. Nasuprot tome, kod žena mlađih od 32 godine stopa je zanošenja usporediva s uspješnošću nakon intrauterine inseminacije (IUI) uz gonadotropine, zbog čega se ekspektativno vođenje do te dobi smatra prikladnim izborom Uz tempirani snošaj, određivanjem fertilnog perioda u žena bez utvrđenog razloga neplodnosti, stopa i vrijeme zanošenja znatno su povoljniji (76%/1 mjesec) nego kod spontanog koitusa (50%/3 mjeseca).
Inseminacija prepariranih i koncentriranih spermija u maternicu (IUI), uz optimalnu apstinenciju od 2–3 dana u prirodnom ciklusu, izvodi se uobičajeno predviđanjem ovulacije ultrazvučno i pomoću LH (luteinizirajući hormon) iz urina. U bolesnica s idiopatskom neplodnošću, liječenih s IUI, utvrđena stopa zanošenja bila je 5% po ciklusu, dok u kontrolnoj skupini s intracervikalnom in¬seminacijom, koja je imitirala prirodni snošaj, bila je slična rezultatima ekspektativnog vođenja (2%). Postupak IUI znatno je djelotvorniji kao liječenje u kombinaciji s lijekovima za indukciju ovulacije, što potvrđuju znakovito bolje stope zanošenja s klomifenom (9,5%) i FSH-om (9–26%). Nažalost, uz lijekove za indukciju ovulacije, naročito uz gonadotropine s ili bez inseminacije, zbog ozbiljnih popratnih komplikacija u smislu ovarijskog stimulacijskog sindroma i multiplih trudnoća preporučeno je ograničenje tih postupaka na tri pokušaja. Ukoliko i nakon toga izostane trudnoća preporuča se liječenje postupkom in vitro fertilizacije (IVF).
U bolesnica s idiopatskim sterilitetom koje su u postupku izvantjelesne oplodnje, opažene su češće morfološke nepravilnosti jajnih stanica i niže stope zanošenja (11,5 vs. 60,4%), u odnosu na skupinu žena s tubarnim faktorom (6,6 vs. 87,3%). Stopa zanošenja kod IVF postupka višestruko je viša nego kod ekspektativnog vođenja, a približno je dvostruko viša u odnosu na indukciju ovulacije s IUI, kreće se od 20–40%. Slično tome IVF postupak se prema kliničkoj stopi trudnoća smatra značajno uspješnijim u odnosu na GIFT (gamete intrafallopian transfer). U slučajevima neuspjeha nakon prvog pokušaja IVF-a, za nadalje se preporuča intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI).
Kako je 30–50% muške neplodnosti nepoznate etiologije, empirijski se koriste razni lijekovi sa svrhom poboljšanja spermiograma. Opravdanost upotrebe medikamentoznog liječenja i poboljšanja spermiograma postala je prijeporna uvođenjem i afirmacijom metoda potpomognute reprodukcijske tehnologije. Premda su rezultati brojnih istraživanja vrlo heterogeni, izgleda da gonadotropini, antiestrogeni, koenzim Q(10), karnitin i L-acetil karnitin mogu poboljšati kvalitetu spermiograma, premda njihov učinak na stopu zanošenja ostaje nejasan.
DALJNJA LITERATURA:
Zaključak
Idiopatska neplodnost postoji kao zaseban segment u neplodnim brakovima, premda njena učestalost varira ovisno o dijagnostičkim mogućnostima s vremenskom tendencijom opadanja. Standardnu dijagnostičku obradu koja uključuje procjenu ovulacije, ovarijske rezerve, prohodnosti jajovoda te spermiograma treba proširiti novim i složenijim pretragama, čime će se otkriti nepoznati uzroci neplodnosti, dok u preostalim slučajevima možemo s pravom govoriti o idiopatskom sterilitetu.
U liječenju neplodnosti nepoznata uzroka treba najprije započeti s jednostavnijim metodama koje uključuju promjene ponašanja, tempirani snošaj i ekspektativno vođenje, što se uglavnom odnosi na osobe mlađe od 32 godine. Kod izostanka uspjeha prelazi se na složenije, a ujedno novčano skuplje i uspješnije načine liječenja u koje spadaju inseminacija, indukcija ovulacije s inseminacijom te postupak izvantjelesne oplodnje. U načelu svake se metode treba pridržavati do zanošenja ili najviše tri do šest mjeseci, a kasnije se prelazi na složenije postupke. Iznimno, nakon tri neuspjela pokušaja indukcije ovulacije gonadotropinima u kombinaciji s inseminacijom treba nastaviti liječenje postupkom izvantjelesne oplodnje. U žena starijih od 37 godina, s ubrzanim padom fertilnosti, ne treba se pridržavati navedenog kronološkog slijeda, već se odmah u liječenje trebaju uključiti metode za potpomognutu oplodnju, naročito postupak izvantjelesne oplodnje.
:: Doc. dr. sc. Miro Kasum :: Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a, Petrova 13 :: 10 000 Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL 2007; 16 (4): 181-4
|
| |
Literatura:
1. Moghissi KS, Wallach E. Unexplained infertility. Fertil Steril 1983;39:5–9.
2. Smith S, Pfiefer SM, Collins J. Diagnosis and management of female infertility. JAMA 2003;290:17–20.
3.
Collins JA, Crosignani PG. Unexplained infertility: a review of
diagnosis, prognosis, treatment efficacy and management. Int J Gynecol
Obstet 1992;39:267–75.
4. Gleicher N, Barad D. Unexplained infertilitity: Does it really exist? Hum Reprod 2006;8:1951–5.
5. Siristadis C, Bhattacharya S. Unexplained infertility: does it really exist? Does it matter? Hum Reprod 2007;22:2084–7.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.