Uvod
Posljednjih decenija u Zapadnoj Europi a od početka devedesetih i u Hrvatskoj s porastom zloporabe ilegalnih droga i ovisnika u ukupnoj populaciji, višestruko je porasla pojavnost trudnih žena i njihove novorođenčadi prenatalno izloženih djelovanju droga.
S obzirom na činjenicu da je to postao vrlo osjetljiv i globalni javno zdravnstveni problem, Vijeće Europe (Pompidou Group) je 1997. organiziralo poseban simpozij u kojem je taj problem analiziran. Jackson navodi da je u posljednjih 10 godina incidencija neonatalnog apstinencijskog sindroma (NAS) u Glasgowu porasla za čak deset puta te da je sve veći dio kapaciteta specijaliziranih jedinica za novorođenčad zauzet liječenjem tog poremećaja.
Za razliku od SAD gdje je znatno češća pojavnost konzumacije kokaina, što je vezano uz rizik teratogenih i drugih oštećenja, u Europi pa tako i u Hrvatskoj, sve veću pažnju medicinski i drugi stručnjaci posvećuju rizičnim trudnoćama kod opijatske ovisnosti koja prevalira. Shodno tome sve je izraženija potreba za izradom posebnog protokola za terapiju tog tipa poremećaja i u svezi s tim i NAS-a.
DALJNJA LITERATURA:
| |
Tronick EZ, Frank DA, Cabral H et al.
Late Dose-Response Effects of Prenatal Cocaine Exposure on Newborn Neurobehavioral..
saznaj više |
engleski,
PDF 315 kB |
Prema epidemiološkim podacima u Hrvatskoj do svoje punoljetnosti preko 40% tinejdžera ima barem jedno iskustvo s uzimanjem nekog od nedozvoljenih sredstava. Broj heroinskih ovisnika porastao je posljednjih 15 godina za 6 puta, u odnosu na spol jedna žena dolazi na svakih 4-5 muškaraca ovisnika. Ovisnost o opijatima se razvija u 21. godini, a prva liječenja se poduzimaju u prosjeku nakon 6,5 godina, dakle oko 27. godine života ovisnika. Preko 50% je zaraženo HCV, 25% HBV, HIV oko 0,5%. Intravenozno uzimanje heroina prisutno je kod 80%.
Opijatski ovisnici u 80% slučajeva uz heroin istovremeno ili povremeno konzumiraju barem još jednu drogu i/ili psihoaktivni lijek (BZD 60%), preko 50% ima psihijatrijski komorbiditet. Godišnje se u RH zbog opijatske ovisnosti po prvi puta liječi oko 900 slučajeva, a s obzirom da je omjer liječenih i neliječenih približno 1:1, ukupan broj svih novooboljelih u populaciji (incidencija) od 1997. na ovamo je oko 1800 godišnje, od čega oko 400 žena.
Procjenjuje se da od ukupnog broja od oko 4500 svih danas živućih žena fertilne dobi ovisnih o heroinu, godišnje rodi oko 250. Budući da je dio tih žena za vrijeme trudnoće u fazi apstinencije od opijata, broj rizičnih trudnoća toga tipa kao i novorođenčadi kojoj zbog NAS-a treba posebna skrb je nešto manji.
Trudnoća i ovisnost
Dio trudnica, zbog straha od diskriminacije i stigmatizacije, prikrivaju pred ginekologom problem svoje ovisnosti, neovisno o tome je li aktivno uzimaju heroin ili su već uključene u neki od oblika liječenja (npr. program supstitucije metadonom). To znatno otežava adekvatan terapijski pristup, osobito tijekom i neposredno nakon poroda, jer liječnici nisu sigurni o čemu se radi.
S obzirom na navedeno sve je veća potreba zdravstvenih stručnjaka (osobito ginekologa, opstetričara, neonatologa i njihovih timova) da unaprijede znanja o kompleksnosti problema ovisnosti u žena, što uključuje i poseban medicinski pristup za vrijeme trudnoće, samog poroda te tretmana djece prvih dana nakon rođenja. U ovom preglednom radu autor iznosi i svoja osobna tridesetgodišnja iskustva neposrednog terapijskog rada s ovisnicima u Centru za ovisnosti o drogama pri KB "Sestre milosrdnice" u Zagrebu, koji godišnje radi liječenja posjeti oko 1500 heroinskih ovisnika, od čega oko 400 žena. Iznosi i činjenice potvrđene sustavnim epidemiološkim praćenjem te populacije.
Ovisnost o opijatima i trudnoća
Premda je znanost nedvojbeno potvrdila da je ovisnost o opijatima teška, recidivirajuća i uglavnom neizlječiva bolest s visokom smrtnosti, koja se očituje poremećajem funkcije mozga, gubitkom kontrole i specifično promijenjenim ponašanjem, još uvijek znatan utjecaj na stavove zdravstvenih stručnjaka i njihov odnos prema ovisnicima ima moralistički pristup kojim se na uzimanje droga (premda se tim ponašanjem počinje u dječjoj dobi) gleda s prezirom kao na osobni problem i izbor pojedinca, koji je shodno tome izvrgnut javnoj osudi. To je glavni razlog zbog kojeg djeca "žrtve" droge (ali i njihove obitelji), da bi se zaštitili od stigmatizacije, prikrivaju svoj problem čak i pred liječnicima od kojih s pravom očekuju pomoć i razumijevanje.
U žena, znatno češće nego u muškaraca, u pozadini abuzusa droga, kao važan etiološki čimbenik razvoja ovisnosti nalazimo premorbidno psihološke probleme. U anamnezi se često nalazi podatak o događanjima i iskustvima koja su ugrožavala njihovo samopoštovanje: npr. težak poremećaj odnosa u obitelji, seksualno zlostavljanje, traumatska iskustva tijekom tinejdžerskih godina i razrješavanja adolescentne i separacijske krize. Odrastanje i strukturiranje osobnosti tih djevojaka, zbog uzimanja droga od početka adolescencije, teško je poremećeno stjecanjem nepotrebnih i štetnih iskustava i vještina snalaženja na uličnoj narkosceni, zapuštanjem obrazovanja, sukobljavanjem sa zakonom, odbacivanjem, socijalnom izolacijom i niskom razinom samopoštovanja.
Aktivnu i neliječenu ovisnost o heroinu prate brojni zdravstveni problemi, kod većine žena poremećen je menstrualni ciklus ili mjesecima uopće nemaju menstruaciju. Premda su seksualno aktivnije od ostale populacije iste dobi i sklonije promjeni partnera, zbog opće nebrige za zdravlje ili uvjerenja da ne mogu zatrudnjeti, uglavnom ne koriste kontracepciju. Nakon što započnu liječenjem (većina žena ovisnih o heroinu u Hrvatskoj koristi lako dostupan program održavanja na metadonu ili buprenorfinu), dolazi do stabilizacije psihofizičkog stanja i poajve menstruacije i tada je rizik da zatrudne najveći.
Partnerski odnosi i veze (bračne ili izvanbračne) su im nestabilne, a većina trudnoća je neplanirana. Nerijetko se događa da prođe i nekoliko mjeseci trudnoće pa da otkriju svoj graviditet. Uobičajene promjene koje prate trudnoću, ovisnice krivo interpretiraju i zbog smetnji koje osjećaju, koje mogu nalikovati na krizu, običavaju pojačano uzimati droge ili lijekove, što dodatno može štetno djelovati na fetus.
DALJNJA LITERATURA:
| |
Thompson BL, Levitt P, Stanwood GD.
Prenatal exposure to drugs: effects on brain development and implications for policy...
saznaj više |
engleski,
PDF 888 kB |
U našoj zemlji oko 80% ovisnica ipak ima održan kontakt i potporu primarne obitelji te njih oko 60% dalje živi u domaćinstvu s roditeljima, a svega 13% živi u sekundarnoj obitelji. Oko 70% partnera s kojim ostaju trudne također su ovisni o heroinu. Ovisnice mahom prvu trudnoću doživljuju s puno emocija, kao iznenadni (željeni ali neočekivani) i vrlo važan događaj koji može promijeniti tijek i dati novi smisao njihovu životu. Koliko god su u početku njihova očekivanja od buduće majčinske uloge velika, što pozitivno utječe i na njihovu motivaciju za liječenje ovisnosti, stručnjacima za liječenje jasno je, uzimajući u obzir koliko često te pacijentice žive u kaotičnom okruženju, dezorganizirane, nezrele, neodgovorne, nepredvidivog ponašanja i reagiranja, da će tijek stvari biti vrlo nesiguran.
Prognoza je bolja ukoliko pravovremeno zatraže adekvatnu stručnu pomoć. Nažalost mnoge trudnice, poučene ranijim neugodnim iskustvom, radi straha da će biti diskriminirane, nisu sigurne je li im bolje ginekologu otkriti ili ipak prikrivati svoj problem. Uz to raste im anksioznost zbog straha da nešto neće biti u redu s djetetom zbog uzimanja droga, lijekova ili virusnih infekcija (osobito HCV), da neće biti u stanju nositi se s obvezama i odgovornosti majčinstva, te da će im se oduzeti roditeljska skrb. Zato im je potrebno osigurati posebno prilagođen, destigmatizirajući pristup, medicinsku i psihološku pomoć, a ponekad i posebnu potporu, pomoć i nadzor u provođenju skrbi oko djeteta.
Otkrivanje, dijagnostika, komplikacije, posljedice
Premda je ovisnost praćena izrazitim i lako uočljivim fizičkim promjenama, promjenama ponašanja i socijalnog funkcioniranja, oko 50% slučajeva u ukupnoj populaciji uopće se ne otkriva i ne liječi, a kod onih žena koje se uključuju u program tretmana, to se događa nakon 10 godina uzimanja različitih droga, od čega heroina oko šest. Unapređenjem nacionalne politike tretmana ovisnika općenito i obraćanjem posebne pozornosti na problem u žena, liječnici opće medicine i ginekolozi bi tijekom bolje standardiziranog dijagnostičkog postupka mogli znatno unaprijediti mjere ranijeg otkrivanja konzumacije droga tijekom trudnoće.
Premda nije etički dopušteno bez suglasnosti pacijenta dokazivati prisutnost metabolita droga u tjelesnim tekućinama, većina žena bi kroz primjeren i povjerljiv razgovor (čuvanje liječničke tajne) povjerila liječniku svoj problem i dozvolila testiranje na droge, viruse hepatitisa i ostalo. Timovi koji se bave specijaliziranim liječenjem ovisnika moraju posvetiti posebnu pozoranost na specifične probleme žena i moguću trudnoću, što je važno da se zbog neprimjerenog liječenja izbjegnu neželjene posljedice.
U nekim zemljama anonimnim istraživanjem je u trudnica ustanovljena prisutnost neke od droga kod 10-15% a psihoaktivnih lijekova do 40%. Trudnice ovisne o opijatima gotovo u pravilu puše duhan, a tek nakon što saznaju da su trudne (ponekad prođe i nekoliko mjeseci), pokušavaju reducirati konzumaciju drugih sredstava i prekinuti uzimanje heroina. Ti pokušaji odvikavanja su mahom neuspješni i praćeni porastom uzimanja psihoaktivnih lijekova (BZD, ilegalno nabavljeni metadon).
Uzimanje heroina (smjese koja zna sadržavati različite štetne tvari) i drugih psihoaktivnih sredstava praćeno je rizikom prekida trudnoće, fetalnih oštećenja, malom porodnom težinom, slabijim rastom, preranim porodom, fetalnom i neonatalnom smrti, infekcijama. Apstinencijski sindrom u pokušaju odvikavanja može izazvati neželjeni prekid trudnoće, a kontinuitet uzimanja opijata dovodi do razvoja ovisnosti djeteta i nakon rođenja (NAS).
Također je češća pojava asfiksije, intrakranijalnog krvarenja, hipoglikemije, hiperbilirubinemije i septikemije te infekcije HBV, HCV, HIV-om. Kada se dogode navedene posljedice teško je ustanoviti koje sredstvo (droga, lijekovi, alkohol) i u kojoj mjeri, ili neke druge okolnosti (npr. slaba prehrana trudnice, mentalni poremećaji, intervali s apstinencijskim sindromom, predoziranja, prisustnost infekcije, slaba antenatalna skrb, socijalni problemi itd) su tome najviše pridonijeli.
Istraživanja su pokazala da pušenje duhana, koje je prisutno kod preko 70% naših ovisnica, može uzrokovati NAS i redukciju tjelesne težine djeteta za oko 250 g, a kanabisa ako se konzumira 4 i više puta tjedno, za oko 130 grama.
:: prof. dr. Slavko Sakoman :: Klinika za psihologiju, Odjel ovisnosti :: KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29 :: Zagreb ::
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1.Council of Europe, Pregnancy and drug misuse. Preceedings, Symposium
organised by Pompidou Group, Council of Europe. Pub Strasbourg, March
1977.
2. Dixon SD, Bejar R. Echoencephalographic findings in
neonates associated with maternal cocaine and metamphetamine use:
Incidence and clinical correlates. J Pediatr 1989; 115: 770-8
3.
Farkas AG, Colbert DL, Erskine KJ. Anonymous testing for drug abuse in
an antenatal population. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 563-4
4.
Sherwood RA, Keating J, Kavvadia V et al. Substance misuse in early
pregnancy and relationship to fetal outcome. Eur J Pedatr 1999; 158:
488-92
5. Lissauer T, Ghaus K, Rivers RPA. Maternal drug abuse: effects on the child. Curr Paediatr 1994; 4:235-9
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.