S obzirom na to da je Haraldu zur Hausenu dodjelom Nobelove nagrade za medicinu i fiziologiju u listopadu 2008. godine odano najviše priznanje za višedecenijske napore u istraživanju povezanosti HPV infekcije vrata maternice i nastanka raka vrata maternice, smatram i tim povodom nužnim približiti čitateljicama i čitateljima širok spektar HPV infekcija vrata maternice i donjega genitalnog trakta s aspekta kolposkopičara.
Kolposkopski aspekt
Radi boljeg razumijevanja izgleda niza kolposkopskih abnormalnosti kao posebnosti HPV infekcije u žena, želim odmah na početku prikazati kako izgleda normalna kolposkopska slika. Vrat maternice je nakon premazivanja 3% otopinom octene kiseline jedar, višeslojno pločasti epitel gladak, ružičast, izvorno je vezan za vrat maternice i rodnicu. Nema identificiranih ostatka cilindričnog epitela koji izlučuje sluz, te tzv. žljezdanih otvora i ovula Nabothii.
Kolposkopski normalni nalazi
HPV infekcija genitalnog trakta... ne traje u spolno aktivnoj populaciji od jučer, međutim, kolposkopska terminologija tu svakodnevnu kliničku i polikliničku pojavnost intenzivnije prati od gradačke klasifikacije kada spominje acetobijeli epitel (slika 2), preko rimske (3) kada mu posvećuje širu pažnju, jer ga opisuje kao plosnat i papilaran, neoštro i oštro ograničen od okoline, dovodi ga u vezu s disrupcijom staničnog kromatina (slika 4), pa do barcelonske kad uza sve navedeno upozorava na acetobijeljenje koje sporo nastaje i brzo prestaje što je znak lezije blažeg stupnja (slika 3), te ono koje brzo nastaje i sporo se gubi (slika 5).
Uza sve navedeno moramo istaknuti da u acetobijelom polju mogu nastati i vaskularne promjene u obliku punktacija, mozaika i posebnih slika atipične vaskularizacije, što dodatno usložuje klasifikaciju lezije, ali u isto vrijeme omogućuje svrstavanje u skupinu blagih promjena (slike 6,7,8,9) i skupinu teških promjena (slika 10,11).
Pri kolposkopiji posebno je važno opisati je li skvamokolumnarna granica (SKG – granica između višeslojnopločastog i jednoslojnocilindričnog epitela) vidljiva u cijelosti ili nije, jer takav nalaz kvalificiramo kao zadovoljavajući (SKG u cijelosti vidljiva) ili nezadovoljavajući (SKG djelomično vidljiva ili se uopće ne može prikazati).
Supklasifikacijom na 3 vrste transformacijske zone temeljnu klasifikaciju definitivno zaokružujemo.
Promjene u rodnici susrećemo u žena, posebno u svodovima rodnice kao pojedinačna ili konfluirajuća acetobijela polja, u nivou ili iznad nivoa rodničkog pokrova (slika 15), rjeće u njima uočavamo vaskularne promjene. Kolposkopsi su bolje vidljive, moguća je citološka i histološka analiza i odgovarajuća terapija.
Promjene u vulvarnom predjelu susrećemo posebno na stražnjoj komisuri, zatim s unutarnje strane malih stidnih usana, na himenalnom prstenu, periuretralno i periklitoridalno. Neke od spomenutih lokalizacija prikazane su na sljedećim slikama:
S navedenih mjesta moguće je također uzeti citološki obrisak, izvršiti HPV testiranje te u indiciranim situacijama i nakon primjene lokalne anestezije uzeti uzorke tkiva za patohistološku analizu. U ginekološkoj praksi moguća je analiza kondiloma perianalne regije, a u suradnji s koloproktologom i anogenitalne regije. Navedeni spektar promjena spada u preinvazivne promjene, koje je moguće uspješno dijagnosticirati, liječiti i pratiti učinke liječenja. Ako su promjene otkrivene zaključno s CIN3 (intraepitelna neoplazija pokrova vrata maternice najvišeg stupnja), VAIN3 (intraepitelna neoplazija pokrova rodnice, najčešće svodova) i VIN3 (intraepitelna neoplazija pokrova stidnice), tada je terapija 100% uspješna, bolesnici je očuvano ginekološko i reproduktivno zdravlje i psihoseksualni integritet. Međutim, valja napomenuti da smo kao medicinari dužni bolesnicu i partnera upozoriti da samim zahvatom problem nije riješen ako njihovo buduće seksualno ponašanje ne bude usklađeno (monogamno, samoočuvajuće, primjena prezervativa u određenim fazama itd).
Sve što sam naveo spada u mjere sekundarne prevencije, dakle metode traženja – citologija i kolposkopija, i metode verifikacije – ekskohleacija cervikalnog kanala i ciljana probna ekscizija s kolposkopski suspektnih mjesta i patohistološka analiza uzoraka tkiva. Nakon takve obrade kao definitivna terapija dolazi u obzir ili dijatermijska konizacija (LETZ) ili konizacija skalpelom. Izvršenje jednog od ovih zahvata ovisi o dobi i paritetu žene. Kolposkopiji prethodi citološki pregled na temelju prihvaćene klasifikacije, a zahvate izvodimo u skladu s postojećim dijagnostičko-terapijskim postupnikom Hrvatskoga društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice Hrvatskog liječničkog zbora. Očekujemo da će biti lakše "balansirati na vagi božice Pravde" kada kolposkopiramo u skladu s našim dijagnostičko-terapijskim postupnikom za premaligne lezije vrata maternice, dakle nakon PHD male biopsije ponavljamo još jednom citološko-kolposkopsku kontrolu, jer nam je poznat i tzv. terapijski učinak male biopsije.
Primarna prevencija
U mjere primarne prevencije spada strukturirani spolno odgoj adolescentne populacije na njoj prihvatljiv način, riječima, slikom, primjerima iz prakse prilogđenom terminologijom s jedne strane te programom cijepljenja protiv HPV infekcije djevojaka i uskoro i mladića, s druge strane.
Navodimo koje su to najvažnije preporuke za prevenciju infekcije humanim papilomavirusom (HPV) primjenom četverovalentnog cjepiva protiv HPV-a tipa 6,11,16,18:
- HPV tipovi 16 i 18 odgovorni su za više od 70% slučajeva raka vrata maternice i slučajeva cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN2/3), te oko 25% sluačjeva CIN1; tipovi 6 i 11 odgovorni su za oko 90% slučajeva anogenitalnih bradavica u oba spola i 9-12% slučajeva CIN1.
- Preventivno cijepljenje protiv HPV-a četverovalentnim cjepivom tipa 6,11,16 ,18 značajno sanjuje rizik od pojave raka vrata maternice, teškij displazijskih lezija na stidnici i rodnici, teške displazije vrata maternice i anogenitalnih bradavica uzrokovanih humanim papilomavirusom (HPV), ali ne uklanja potpuno te opasnosti.
- Četverovalentno HPV cjepivo preporučeno je i onima koji su pozitivni na neki od navedenih HPV-tipova jer cjepivo dokazano štiti od preostalih tiopva (svega 0,1% žena u ispitivanju imalo je pozitivan test na sva 4 tipa).
- Četverovalentno HPV cjepivo ima isključivo preventivnu, a ne terapijsku ulogu, dakle nije namijenjeno za liječenje aktivnih bolesti uzrokovanih humanim papilomavirusom.
- Iznimno je važno da se žene i muškarci koji su već cijepljeni ne smiju prestati podvrgavati testovima probira u skladu s načelima struke.
- Najdjelotvornije mjere u sprečavanju HPV infekcija su kompetentna informiranost, jačanje uloge obitelji, provođenje spolnog odgoja u školama i poticanje na odgovorno spolno ponašanje.
:: prof dr. Goran Grubišić :: Hrvatsko društvo za kolposkopiju i patologiju vrata maternice Hrvatskog liječničkog zbora :: Zagreb ::
|
Medicus
|
| |
Literatura:
1. http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureatus/2008/
2. Stafl A. New Nomenclature for Colposcopy. Report of the Committee On Terminology. Obstet Gynecol 1976; 48:123-4
3. Stafl A, Wilbanks GD. An International Terminology of Colposcopy: Report of the Nomenclature Committee of the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 1991; 77:313-4
4. Walker P, Dexesus S, De Palo G i sur. International Terminology of Colposcopy: An Updated Report From the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003; 101 (1): 175-7
5. Grubišić G, Hodek B, Končar M i sur.Liječenje prekliničkih neoplastičkih promjena vrata maternice dijatermijskom ekscizijom (LETZ). Gynaecologia et Perinatologia 1996; 3:87-94.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu
predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu,
znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju
koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica
odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.