CDC smjernice za kongenitalnu infekciju Zika virusom

Klinički kontekst

O Zika virusu se naširoko piše u medijima i medicinskom tisku te su pacijenti i liječnici zabrinuti zbog ove prijetnje općem zdravlja. Potvrđen je slučaj zaraze Zika virusom u SAD-u. Radilo se o ženi koja je najvjerojatnije zaražena tijekom posjeta Salvadoru i nakon toga je dijagnosticiran Zika virus u Teksasu.

Karakteristični simptomi infekcije s virusom Zika uključuju groznicu, makulopapularni osip, mijalgiju i konjunktivitis, iako do 80% pacijenata zaraženih virusom Zika može ostati bez simptoma. U nedavnoj anketi kliničara objavljenoj u Medscape Medical News, više od 90% je ispravno navelo simptome zaraze Zika virusom.

Infekcija s Zika virusom se posebno odnosi na potencijalne kranijalne i moždane malformacije kod potomaka žena zaraženih virusom tijekom trudnoće. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuje da bi trudnice prvenstveno trebale izbjeći putovanje u područja aktivne infekcije te je potrebno korištenje jakih mjera kako bi se spriječio ubod komaraca kod pojedinaca koji moraju ići u ta područja. CDC također preporučuje testiranje na Zika virus kod trudnica sa simptomima i putovanjima u zemlje povezane s pojavom Zika virusa u zadnjih 2 tjedna. Više od 70% kliničara su naveli ove mjere u anketi za Medscape Medical News.

Sveukupno, 70% kliničara u anketi je čulo za slučaj Zika u Sjedinjenim Američkim Državama. Međutim, samo 6% kliničara navodi da su se osjećali "vrlo pripremljeno" za dijagnosticiranje i liječenje pacijenta sa Zika virusom. U tu svrhu CDC nudi nove preporuke za procjenu i liječenje dojenčadi sa sumnjom zaraze Zika virusom, koji su navedeni u sažetku studije.

Sažetak

CDC je izdao privremene smjernice za procjenu, testiranje i liječenje dojenčadi s mogućom kongenitalnom zarazom Zika virusom.

Razvijene u suradnji s American Academy of Pediatrics, smjernice su usmjerene na brigu o djeci s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima koji su otkriveni prenatalno ili pri porodu, kao i na dojenčad bez tih nalaza čiji se rizik temelji na majčinoj izloženosti i testiranju na zarazu Zika virusom.

Smjernice su objavljene u 26. izdanju "Morbidity and Mortality Weekly Report".

CDC savjetuje da pedijatri trebaju surađivati s opsetričarima za identifikaciju dojenčadi čije su majke bile potencijalno zaražene Zika virusom tijekom trudnoće (na temelju informacije o putovanju ili boravku u području s Zika virusom) te zajedno raditi ultrazvuke fetusa i testiranje majki na infekciju Zika virusom.

Smjernice preporučuju testiranje na Zika virus kod dojenčadi s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima koji su rođeni od žena koje su putovale ili su živjele u području s Zika virusom tijekom trudnoće i kod dojenčadi majki s pozitivnim ili neuvjerljivim rezultatima testa za zarazu Zika virusom. U tim situacijama, CDC preporučuje sljedeće:

• Serumu dojenčadi treba testirati na RNA Zika virusa, Zika virus imunoglobulin M (IgM) i neutralizirajuća antitijela te IgM denga virusa i neutralizirajuća antitijela. Početni uzorak treba biti prikupljen ili iz pupčane vrpce ili izravno od djeteta u roku od 2 dana od rođenja, ako je moguće.
• Ako se uzima cerebrospinalna tekućina za druga istraživanja, ona mora biti testirana na RNA Zika virusa, IgM Zika virusa i neutralizirajuća antitijela te IgM denga virusa i neutralizirajuća antitijela.
• Histopatološka evaluacija posteljice i pupčane vrpce sa Zika virusom imunohistokemijskim bojenjem fiksnog tkiva i Zika virus obrnuta lančana reakcija transkripcijske-polimeraze (RT-PCR) na fiksnom i smrznutom tkivu mogu također biti uzeti u obzir.
• Ako se već ne uzima za vrijeme trudnoće, majčin serum treba testirati na IgM Zika virusa i neutralizirajuća antitijela te IgM denga virusa i neutralizirajuća protutijela.

Za dojenčad s mogućom kongenitalnom zarazom Zika virusom, CDC preporučuje sljedeće:

• Opsežan fizički pregled, uključujući i pažljiva mjerenja okcipitofrontalnog opsega, dužinu, težinu i procjenu gestacijske dobi.
• Evaluaciju neuroloških abnormalnosti, dismorfije, splenomegalije, hepatomegalije i osipa ili drugih kožnih lezija. Treba dokumentirati fotografije cijelog tijela i bilo kakvog osipa, lezije na koži ili dismorfične osobine. Ako su nađene navedene nepravilnost, treba konzultirati odgovarajućeg stručnjaka.
• Kranijalni ultrazvuk, osim ako rezultat prenatalnog ultrazvuka u trećem tromjesečju nije pokazao abnormalnosti u mozgu.
• Procjena sluha evociranim otoakustičnim emisijskim testiranjem prije otpusta iz bolnice ili u roku od jednog mjeseca nakon rođenja. Dojenčad s nenormalnim početnim rezultatima u probiru treba uputiti audiologu.
• Oftalmološki pregled, uključujući pregled mrežnice, prije otpusta iz bolnice ili u roku od 1 mjesec nakon rođenja. Dojenčad s nenormalnim početnim rezultatima probira za vid treba uputiti dječjem oftalmologu.
• Druge procjene specifične za kliničku sliku dojenčadi.

Za dojenčad s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima CDC preporučuje sljedeće dodatne pretrage:

• Konzultacije s klinički genetičarom ili dismorfologom.
• Konzultacije s dječjim neurologom kod određivanja odgovarajućeg snimanja mozga i dodatnih procjena.
• Testiranje za druge kongenitalne infekcije kao što su sifilis, toksoplazmoza, rubela, citomegalovirus infekcije, limfocitni koriomeningitis, virusne infekcije kao i herpes simplex virus infekcije. Kliničari se trebaju savjetovati sa stručnjakom za pedijatrijske zarazne bolesti.
• Kompletna krvna slika, broj trombocita, te jetreni enzimi i testovi, uključujući alanin aminotransferazu, aspartat aminotransferazu i bilirubin.
• Razmatranje genetskih i drugih teratogenih uzroka na temelju dodatnih prirođenih anomalija koje su identificirane kroz klinički pregled i analizu slika.
• CDC također preporučuje dugoročno praćenje dojenčadi s mogućom kongenitalnom zarazom Zika virusom:
• Kliničari bi trebali provoditi dodatni probir sluha u dobi od 6 mjeseci, uz to primjereno praćenje abnormalnosti sluha otkrivene kroz probir sluha novorođenčadi.
• Kliničari trebaju pažljivo procijeniti okcipitofrontalni opseg i razvojne karakteristike te razvoj tijekom cijele prve godine života, uz primjenu odgovarajućih konzultacija s medicinskim stručnjacima (npr. pedijatrijskim neurologom, pedijatrom za razvoj i ponašanje, fizikalnim i govornim terapeutima).

CDC potiče zdravstvene davaoce usluga da prijave slučajeve moguće kongenitalne zaraze Zika virusom u svojoj državi teritorijalnim ili lokalnim zdravstvenim službama te praćenje dodatnih smjernica koje izlaze. " Zika virusna bolest se mora prijavljivati kao arboviralna bolest, " naveo je CDC.

"Nespecifično protuvirusno liječenje je dostupno za infekciju Zika virusom te ne postoji cjepivo protiv virusa Zika", navodi CDC. "Liječenje kongenitalne infekcije Zika virusom treba podržavati i treba rješavati određena medicinska i neurorazvojna pitanja za posebne potrebe dojenčeta. Istraživanja su u tijeku kako bi se bolje razumjelo koje će usluge biti najučinkovitije za tu djecu kako rastu", dodaje agencija.
Više informacija o Zika virus može se naći na CDC web stranici.

Iz smjernica:

• Dvije su skupine djece koju treba testirati na Zika virus:
• o Djeca s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima čije su majke boravile ili putovale u područje gdje je izoliran Zika virus.
• o Djeca majki s pozitivnim ili neodređenim rezultatima ispitivanja na Zika virus.
• Mikrocefalija se definira pomoću okcipitofrontalnog opsega manjeg od treće percentile, na temelju standardnih grafikona rasta. Neurološki deficiti također mogu biti razlog za testiranje na Zika virus, čak i ako je occipitofrontalni opseg malo veći.
• Bebe kod kojih se sumnja na Zika virusnu infekciju bi također trebale napraviti oftalmološki pregled u prvom mjesecu života, jer ova infekcija može uzrokovati abnormalne nalaze na očima.
• Kliničari trebaju prijaviti slučajeve pozitivnih ili suspektnih nalaza na zarazu Zika virusom državnim i lokalnim zdravstvenim službama. Djeca koja odgovaraju ovim kriterijima trebaju imati drugi formalni test sluha nakon 6 mjeseci jer je Zika virus povezan s poremećajima sluha.
• Djeca s mogućom zarazom Zika virusom bi nakon testiranja trebala ići na ultrazvučni pregled glave. Djeca s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima trebaju ići na konzultacije s genetičarom ili dismorfologom.
• Tu djeca također treba uzeti u obzir za konzultacije sa specijalistom zaraznih bolesti, a testiranje treba provoditi i za druge kongenitalne infekcije poput rubele, citomegalovirusa, sifilisa, toksoplazmoze, herpes simplex virusa i virusnog koriomeningitisa.
• Dojenčad s normalnim nalazima i čije su majke negativne na infekciju Zika virusom mogu imati samo rutinsku skrb za novorođenčad.
• Ne postoje komercijalno dostupni testovi za Zika virus. Ispitivanje se radi u CDC-u i nekim državnim javnozdravstvenim laboratorijima.
• Kada je potrebno, djeca trebaju biti testirana na Zika virus pomoću RT-PCR, kao i sa serološkim ispitivanjem za IgM Zika virus. Kliničari mogu također uzeti u obzir imunohistokemijska bojanja za identifikaciju antigena Zika virusa.
• Ispitivanje se provodi na posteljici i pupčanoj vrpci suspektnih slučajeva na Zika virus. Serum beba se također može ispitati u roku od 2 dana od rođenja. Djetetov likvor također treba biti testiran s RT-PCR na Zika virus.
• Postoji križna reaktivnost između Zika virusa i denga groznice, ali se koristi testiranje seruma IgM za razlikovanje između dviju infekcija.
• Ne postoji specifično protuvirusno liječenje infekcije sa Zika virusom. Terapija je prije svega suportivna. Žene su poticane da doje djecu u područjima zaraze Zika virusom, jer se smatra da prednosti dojenja nadmašuju mogućnost potencijalnog vertikalnog prijenosa virusa putem dojenja.

Kliničke implikacije

• Nedavno istraživanje je ustanovilo da je većina liječnika čulo za dijagnozu slučaja Zika virusa u SAD-u, ali samo 6% se smatra vrlo spremnim za dijagnosticiranje i liječenje slučaja s ovom infekcijom. Većina liječnika je moglo identificirati ključne simptomatske kriterije groznice, makulopapularnog osipa, mijalgije i konjunktivitisa povezanih s zarazom Zika virusom, kao i mjere za sprječavanje i dijagnosticiranje infekcije.
• Sadašnje preporuke CDC preporučuju testiranje na Zika virus kod novorođenčadi s mikrocefalijom ili intrakranijalnim kalcifikatima ako su njihove majke nedavno putovale u područje zaraze Zika virusom. Djecu rođene od majki s pozitivnim ili neuvjerljivim rezultatima ispitivanja na Zika virusa također treba ispitati. Testiranje dojenčadi kod kojih se sumnja da imaju infekciju Zika virusom treba uključiti RT-PCR i serološko pretraživanje.
• Implikacije za zdravstvene ekipe: Infekcije koje imaju potencijalnu razarajuću moć zahtijevaju visoku razinu budnosti od strane zdravstvenog tima. Sve trudnice trebaju biti ispitane u vezi bilo kakvog putovanja na područua s aktivnom zarazom virusom Zika te se im se treba savjetovati da izbjegavaju putovanja u ta područja.

:: Dubravka Dedeić, dr.med :: spec. ginekologije i porodništva :: Zagreb